神经病学课件：运动神经元病

运动神经元病

(MotorNeuronDisease)1著名物理学家对量子宇宙论的发展作出杰出贡献

自21岁患运动神经病，四肢瘫痪，严重残疾2一、概

述（overview）是一组病因未明，选择性侵犯运动神经元的慢性进行性变性疾病病变部位为：脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质锥体细胞和锥体束临床表现为不可逆转的进行性肌无力、肌萎缩和锥体束征,感觉和括约肌功能不受影响3神经解剖大脑中央前回锥体束上运动神经元下运动神经元

脊髓前角细胞、脑干颅神经运动核及其发出的神经纤维

4神经解剖前角（下运动神经元）侧索

（上运动神经元）脊髓横断面5上、下运动神经元瘫痪的比较

鉴别点上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪瘫痪的分布范围较广,偏瘫、单瘫和截瘫范围局限,以肌群为主

肌张力增高减低

反射腱反射亢进腱反射减弱或消失

病理反射阳性阴性

肌萎缩无,或轻度废用性萎缩显著,且早期出现

肌束颤动无可有

肌电图神经传导速度正常,无失神经电位神经传导速度异常,有失神经电位6分子遗传机制：5-10%具有遗传性20%铜/锌超氧化物歧化酶（SOD1）基因突变

免疫因素：抗神经节苷脂GM1的IgG或IgM类抗体或抗体

二、病因及发病机制

（etiologyandpathogenesis）

7中毒因素：铅、汞、硒、铝、锰↑或↓病毒感染：HIV-2（亲人T淋巴细胞病毒）或乙型肝炎兴奋性氨基酸毒性学说二、病因及发病机制

（etiologyandpathogenesis）

8受体兴奋引起Na+和Ca2+大量内流兴奋性氨基酸毒性学说血和脑脊液兴奋性氨基酸增高

谷氨酸受体的过度兴奋细胞肿胀、变性、凋亡9运动神经细胞变性、减少上运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪皮质锥体细胞脑干运动神经核脊髓前角细胞三、病

理（pathology）

10四、临床表现

(clinicalmanifestation)

进行性脊肌萎缩症（PSMA）

进行性延髓麻痹（PBP）

原发性侧索硬化（PLS）肌萎缩性侧索硬化（ALS）11

肌萎缩性侧索硬化

（amyotrophiclateralsclerosis，ALS）首次于1869年由法国神经病学家Charcot报道，

又称为Charcot病、

“渐冻人”是运动神经元病最常见的类型在世界卫生组织列出的五大绝症之中，与癌症和艾滋病齐名目前，在中国有大约6-10万ALS患者12ALS临床特点40岁以后发病，男多于女上、下运动神经元损害首发常为手指运动不灵活，渐出现手部、前臂、上臂等肌群的萎缩和肌束颤动13ALS渐冻过程症状开始期工作困难期日常生活困难期吞咽困难期呼吸困难期14ALS预后病程：一般为2~5年死亡原因

呼吸肌麻痹

其它并发症所致的呼吸衰竭15脊肌萎缩症

（spinalmuscularatrophy,SMA）仅限于脊髓前角细胞和脑干运动性神经核，颈膨大

常首先受累遗传性进行性运动神经元病，常隐，多在30岁发病，男性多仅表现近端肌无力、肌萎缩和肌束颤动等下运动神

经元受损症状累及延髓出现延髓麻痹基因检测SMN基因突变或缺失可确诊16脊肌萎缩症

（spinalmuscularatrophy,SMA）

根据发病年龄和临床表现分为四型：急性婴儿型（Ⅰ型）

出生后3-6月发病，平均生存7-9月婴儿后期型（Ⅱ型）:大于6个月少年型（Ⅲ型）：2-17岁成年型（Ⅳ型）：大于18岁17进行性延髓麻痹

（progressivebulbarpalsy,PBS）主要累及延髓和脑桥运动神经核中年后起病饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼、呼吸无力、构音障碍真性、假性球麻痹并存18原发性侧索硬化(primarylateralsclerosis,PLS)选择性损害锥体束极少见，中年或更晚起病首发症状为下肢上运动神经元瘫，渐累及双上肢皮质延髓束变性出现假性球麻痹19五、辅助检查

(auxiliaryexamination)

肌电图（EMG）呈典型神经源性改变：

主动收缩时运动单位时限增加，可见束颤或纤颤电位，神经传导速度正常20辅助检查血清肌酶谱、CT/MRI可以轻度异常但没有特异性21六、诊

断(diagnosis)病史：中年以后隐袭起病，临床表现为肌无力、萎缩。体征：上、下运动神经元受累，无感觉障碍辅助检查：典型神经源性肌电图改变诊断需慎重，要定期随访22确诊ALS：全身4个区域（延、颈、胸、腰骶髓），3个区域有上、下运动神经元病损拟诊ALS：2个区域有上、下运动神经元病损可能ALS：1个区域有上、下运动神经元病损疑诊：2个区域有下运动神经元病损世界神经病学联盟制定诊断标准23鉴别诊断颈椎病脊髓空洞症多灶性运动神经病进行性肌营养不良良性肌束震颤24颈椎病颈椎病多为中下颈段颈椎病变（C4-C7）肌电图为局限在中下颈段的神经源性损害MRI检查可显示脊髓受压现象25颈椎间盘突出26胸锁乳突肌的神经支配为C2及C3的运动神经核ALS容易侵犯胸锁乳突肌胸锁乳突肌的肌电图在ALS的阳性率为97%，对ALS与颈椎病鉴别诊断有重要意义胸锁乳突肌肌电图

27脊髓空洞症

虽也可表现为双手肌肉萎缩，但临床进展缓慢，常合并小脑扁桃体下疝畸形。有节段性分离性痛温觉缺失。

（痛温觉缺失而深感觉存在）MRI可见脊髓空洞形成。

后索

28脊髓空洞症小脑扁桃体下疝

脊髓内见条状或串珠状异常信号29伴传导阻滞的多灶性运动神经病表现为手部小肌肉无力、萎缩、肌束颤动，可缓慢波及到前臂、上臂EMG见周围神经节段性多灶性运动神经传导阻滞，有纤颤和束颤电位50-60%抗神经节苷脂抗体滴度增高免疫球蛋白或免疫抑制剂疗效较好30进行性肌营养不良几乎均见于男性儿童，罕有女孩发病开始为走路较晚，易跌跤；上学后跑步不快，

跟不上同龄儿童。多数在4-8岁时病情加重，出

现上楼困难等症状而引起家长注意假肥大、鸭步、Gower征肌酶谱异常：CK、LDH、GOT、GPT和醛缩酶升高肌电图呈肌源性损害31一般不伴有肌无力、肌萎缩及肌电图异常多在正常人疲劳、寒冷、焦虑、剧烈运动

等情况下出现良性肌束颤动32

利鲁唑（Riluzole）FDA批准治疗的唯一用药机制是抑制中枢神经系统兴奋性氨基酸（谷氨酸）神经传导可延缓疾病进展，推迟ALS发生呼吸困难的时间，但不能使已出现的症状得到改善50mg口服2/日，应尽早使用

七、治

疗(treatment)

33一

般

治

疗

1、功能锻炼、理疗、按摩。2、避免不必要的手术。3、鼻饲，保证营养和防止吸入性肺炎。4、出现痛性痉挛时，应投用抗痉挛药物，以缓解症状。5、适当选用维生素E、复合维生素B、辅酶Q10、胞二磷胆碱等药物。34非侵入性正压呼吸机辅助呼吸（NIPPV）其作用是改善气体交换、改善临床症状、延长存活时间优点是不需要气管插管，只要一个面罩，简单、安全、易操作呼吸机辅助治疗35

干细胞移植

具有分化为神经元的潜能；

能够产生多种神经营养因子保护神经元

动物实验

临床应用及在ALS治疗中的前景干细胞移植和转基因治疗36八、病例分析

(caseanalysis)男，50岁，双上肢萎缩无力2年，双下肢无力1年半体检：神清，悬雍垂居中，咽反射消失。双手肌肉明显萎缩，双上肢近端肌力0级，远端1级，双上肢腱反射消失；双下肢近端肌力2级，远端3级，双下肢腱反射亢进，双侧Babinski征阳性。深浅感觉无异常头颅MRI正常；颈椎MRI为颈椎间盘轻度突出肌电图为神经源性损害37头颅MRI38颈椎MRI39

诊断分析定位诊断：（上、下运动神经元）

悬雍垂居中，咽反射消失--------延髓疑核

双手肌肉明显萎缩，双上肢近端肌力0级，远端1级，双上肢腱反射消失--------颈髓前角

双下肢近端肌力2级，远端3级，双下肢腱反射亢进，双侧Babinski征阳性-----胸髓锥体束40诊断分析定性诊断：

中年男性，慢性起病，进行性加重，结合辅助检查，诊断为运动神经元病（ALS）41我不是植物人，只是全身渐渐不能动了；我有话要说，只是说不出话来；我很想吃东西，但是不能吞咽；我很想抓痒，但是手不能动；我很想活动，但是脚站不起来；我头脑清楚，但只有双眼会动；请帮我尊严的活着，安宁的死去。九、感人话语台湾运动神经元病患者协会

42国际研究机构NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke(NINDS)Internet:/InternationalAllianceofALS/MNDAssociations

Internet:/AmyotrophicLateralScl