异常心理学：第8章 进食及睡眠障碍

进食及睡眠障碍我绝对不想被视为一个贪食症患者。我想成为一个厌食者……一个献身于苦修而非沉沦于享乐的人……——MaryaHornbacher进食障碍的主要类型神经性贪食症（bulimianervosa）神经性厌食症（anorexianervosa）暴食性障碍（神经性贪食症（bulimianervosa）主要表现为不能被控制的阵发性进食，或称暴食（binges），随后就是自我催吐，过量使用泻药，或者其他“清除（purge）”食物的行为。案例菲比：表面上很完美

菲比是一个典型的美国女孩：受欢迎，有魅力，聪明而有天分。当进入到高中最后一年时，她取得了很好的成绩。菲比高中阶段一直担任班干部，是二年级的舞会公主和三年级的舞会皇后。她的男朋友是足球队队长。菲比多才多艺，有一副美妙的歌喉，芭蕾舞也跳得很好。每年圣诞节的时候，她所在的芭蕾舞社团都要表演《胡桃夹子》，作为领舞的她总会吸引众人的注意。她还参加多个学校的体育队。菲比平均成绩为A-，被认为是一名模范学生，并将进入一所第一流的大学。

但是，菲比有一个秘密：她觉得自己又胖又丑，为此万分苦恼。在她的心中，任何一点放进嘴里的东西，都使她在失去成功于魅力的路上迈进了一步。菲比从11岁就开始关注自己的体重。作为一个完美注意者，她从初中就开始限制自己的饮食，不吃早餐（尽管母亲非常反对），午餐吃一小碗盐脆饼干，晚餐只吃一半。这种行为持续到高中，菲比从限制自己进食到偶尔暴饮暴食。有时候，在暴食之后她把手指伸进喉咙，试图呕吐，甚至有一次试过用牙刷，但是这种办法没有奏效。在高中二年级的时候，菲比身高达到1.57，体重50公斤。她的体重在高中阶段一直波动于47~50公斤。在她升入高中最后一年，她队自己什么时候进食以及吃什么更加控制。她用尽每一分的意志力去限制自己进食，但有时也会失败。在高三秋季的一天中，她放学回家后独自看电视，结果吃掉了两大盒糖果。她觉得非常沮丧和后悔，感到完全绝望。于是她冲进卫生间，把手指伸进自己的喉咙，超过了以往任何一次伸进去的深度。结果她不停地呕吐，全身虚脱，不得不躺下休息了半小时，但是她感觉从暴食之后所产生的焦虑，内疚和紧张中彻底解脱出来了。她意识到自己无法控制把那些糖都吃下去的欲望，但是现在，自己的胃已经清空了，这对她的问题，是一个完美的解决方案。

菲比很快弄明白了哪些食物吃下去后容易吐出来，而且她总是喝大量的水。菲比开始更加严格地控制进食。直到放学之前，她几乎什么东西都不吃。放学后，她就开始实现从早上就向往的梦想。尽管食物的种类会有所变化，但是进食方式不变。她会在路上买一打的油炸圈饼和一盒饼干，到家后再做一份爆米花。

然后她就不停地吃油炸圈饼，饼干和爆米花。直到她的胃受不了为止。最后，她怀着反感而又放松的心情，强迫自己呕吐。吐后，她就站到秤上，确认自己没有增长任何重量，然后倒到床上睡上约半个小时。

这种情况持续了6个月，直到她高三的4月份。那个时候，菲比失去了以往的活力，学习成绩下降。她的老师注意到了这一点，并且发现她看上去气色很差。菲比总感觉很累，皮肤失去了光泽，脸特别是嘴的周围变的浮肿。她的老师和母亲都怀疑她又进食方面的问题。当她们向菲比求证的时候，她感到无比的轻松，因为她的问题终于被公开了。

为了减少菲比暴食及呕吐的机会，母亲重新安排了自己的日程表，以便下午菲比到家时她也在家里。总的来说，父母亲尽量减少菲比独处的机会，特别是在进食以后。这种办法奏效了1个月。但出于对体重增加和失去魅力的极端恐惧，菲比很快又故态复萌了。不过这一次她隐藏地很好。在6个月的时间里，菲比每周都要暴食及呕吐15次。当那年秋天菲比进入大学时，情况变的更糟。她有了一个舍友，所以更加对自己的问题保密。尽管学生健康服务机构专门为一年级的女生召开关于进食障碍的专题研讨会，但是菲比清楚，她是不会冒着增加体重的“危险”去打破自己的行为习惯的。她避开公用厕所到附近一所楼后面的无人处去呕吐。在大学的社交活动中，经常会喝啤酒和吃一些易使人长胖的食物，所以她呕吐的次数也增加了。尽管如此，菲比还是增加了4.5千克体重，达到55千克。大学新生体重增加是很普遍的现象。有一天，母亲随口评论说菲比看上去体重增加了，这种评论对菲比而言却是毁灭性的。

菲比一直把这个秘密保持到二年级。一天晚上，在一个聚会上喝了大量啤酒后，菲比和她的朋友一起去吃肯德基。尽管由于有朋友在场，菲比并没有像以往那样大量进食，但是她还是吃了很多炸鸡，而那正是她禁食单子上最重要的一种。她的内疚感，焦虑以及紧张达到了一个新的高峰。菲比的胃抽搐而疼痛，可是当她试图去呕吐的时候，她发现呕吐反射似乎消失了，菲比一下子陷入了歇斯底里之中。她打电话给男朋友，并告诉他她要自杀。她的哭泣声引起了宿舍楼里朋友们的注意。她们试图去安抚她。菲比向她们坦白了一切。她也打电话告诉了父母。在这个时候，菲比才意识到她的生活已经失去了控制，她需要专业人员的帮助。临床描述特征性行为：进食大量的食物——典型的情况是零食远多于水果和蔬菜——超过绝大多数人在同种条件下的进食量；暴食行为无法控制；患者通过使用“清除术（purgingtechnique)”来抵消暴食行为的影响；使用利尿剂和轻泻剂。注意：较少采用过量运动（57%）亚型：清除型非清楚型（6%-8%）心理特征：尽管很成功，但还是觉得自己的魅力及自信在很大程度上由她的体重和体形所决定。医学后果唾液腺肥大损伤牙釉质扰乱体液平衡——电解质紊乱手指和手臂出现标志性的胼胝心理障碍：焦虑及其他情绪障碍抑郁或许是贪食症的一个反应药物滥用神经性厌食症（anorexianervosa）患者除了最低限度的食物外，不再进食任何东西。与神经性贪食症重要的区别，就是她们非常成功地减轻体重，以至于体重减轻到可能有生命危险的地步。案例朱丽叶：越瘦越好

朱丽叶第一次来就诊的时候只有17岁。透过她深陷的眼睛和苍白的皮肤，你可以依稀看出她曾是个很有魅力的姑娘。但是现在她看上去很憔悴，病恹恹的。18个月之前，她有些超重，身高1.55米，体重达63千克。她的母亲是一个善良但是严厉并且要求严格的人，不断地唠叨朱丽叶的外表问题。她的朋友们比较友好，但也常常谈论她的体重问题。朱丽叶从来没有过约会。她的一个朋友告诉她，其实她很可爱，只要减去一些体重，她会很容易得到约会。她真的去做了！在以往多次不成功的努力之后，这一次她下定决心一定要成功。

经过几个星期的严格饮食控制，朱丽叶发现她的体重在减轻。她感到了一种从未有过的得到控制的感觉。不久之后，她开始听到一些正面的评论，不仅仅是她的朋友们，也包括她的母亲。朱丽叶开始自我感觉良好。而她的困难在于体重减轻得太快了，她停止了测量体重。但是没有什么事情能够阻止她限制饮食的计划。当她来到我们诊所的时候，她只有34千克了。但是她认为自己的状况很好，甚至可以再减去一点重量。她的父母亲开始对她感到担心。实际上，一开始的时候她并非是因为进食障碍而来就医的。她发生了左下肢麻木及左足下垂，这是一种神经系统病变，而这种腹膜神经的麻痹一般是由营养不良引起的，所以神经科医师把她转到我们诊室。

像大多数神经性厌食症的患者一样，朱丽叶嘴上说她可能应该增加一点体重，但实际上她并非这样认为。她觉得自己的情况很好，仅仅是“失去了胃口”，但这不是真的。神经性厌食症患者对食物的欲望，至少在某些时候是很强烈的，只不过他们抑制住了这种欲望。她继续进行大部分的日常活动，并在课业及课外活动中做的很出色。她的父母亲很高兴地给她买来几乎所有能知道哦的健身运动录像带。开始时，她每天做一套，后来是两套，当父母劝她说，她的练习量已经足够，甚至可能过量的时候，朱丽叶就在无人在场的情况下锻炼。每一顿饭之后，她都要跟着录像带做操。直到她认为她已经把摄入的卡路里全部消耗掉为止。美国运动员ChristyHenrich＆她男友的照片，在被告知由于过重而无法进入美国奥运代表团，她出现了厌食症。由于进食障爱而引起的多个器官衰竭，使她在1994年去世，年仅22岁。临床描述强制性节食；神经性厌食症患者对肥胖的过度恐惧及对瘦的不懈追求。极端过度的甚至是惩罚性的运动。显著扭曲的身体形象（bodyimage）两种亚型：限制饮食型（restrictingtype）

暴食-清除型（binge-eating-purgingtype)医学后果月经停止皮肤干燥、头发和指甲脆而易碎，对寒冷敏感，不能忍受低温绒毛心血管疾病电解质紊乱和心肾疾病心理障碍：焦虑和其他情绪障碍；强迫性障碍暴食性障碍（BED）有暴食行为，但是没有相应的代偿性行为。发病率和易感人群女性（90%-95%）发病年龄（16~19岁）进食障碍的病因社会因素Fallon&Rozin（1985）------男女大学生对体形的认知；Poper（2000）-------男性对自己身体意向认知；Greenberg&LaPorte（1996）——男性对女性的期望节食与暴食的关系研究Patton,Johnson-Sabine,Wood,Mann&Wakeling(1990)——节食的女孩一年后的进食障碍发病率是那些不节食女孩的8倍。Stice,Cameron,killen,Hayward&Taylor(1999)——减轻体重的努力往往会导致体重的增加。Urbszat,Herman&Polivy(2002)——限制饮食的人及持续的试图限制进食的人才比其他人吃的多。限制饮食Keys及其合作者经典的半饥饿状态研究——更加关注食物以及进食。职业影响——舞蹈，模特。家庭因素的影响典型的厌食症患者家庭特点是：成功、进取心强、关注外表和尽力保持和谐。忽视负面感受，并倾向于将自己的问题归罪于他人，生物学因素进食障碍有一定的家族性，可能有遗传因素（Strober，2002）心理因素进食障碍的年轻女性：都是自控感减弱，并对自己的能力以及天分缺乏信心更多的完美主义态度有进食障碍的女性把自己看做是骗子，从而导致高的社会焦虑体型扭曲的观念整合模型进食障碍的治疗药物治疗没有发现有药物对神经性厌食症有明显的疗效。盐酸氟西汀（Prozac）三环类抗抑郁药心理治疗神经性贪食症——认知行为疗法最有效暴食性障碍——认知行为疗法，自助；神经性厌食症——恢复体重，认知改变进食性障碍的预防肥胖症发病率不断上升肥胖症中的进食障碍形式暴食夜间进食综合征：在完全清醒的情况下进食。注意：夜食症患者在没有苏醒的情况下将冰箱里的食物一扫而光，甚至有可能进食生食和危险食品。病因Henderson&Brownell（2004）认为：与现代化的蔓延显著相关。遗传、生理及个性因素冲动控制、对进食的态度、动机以及对进食后果的反应。治疗睡眠障碍睡眠失调（dyssomnias）难以获得充分睡眠，试图睡觉时入睡困难，对睡眠质量不满睡眠异常（paramonia）睡眠过程中的异常行为或生理事件单纯性失眠晚上人们出现入睡困难（睡眠初始困难），频繁或过早睡醒且无法继续入睡（睡眠保持困难），睡眠时间合理而第二天仍感到休息不够（非恢复性睡眠）临床描述单纯性（primary）表示失眠问题与其他生理或精神病理问题无关发病率1/3的人报告说自己有睡眠问题(NationalSleepfoundation,2002)35%的中老年人在白天感到过度困倦。女性报告失眠的数量是男性的两倍。儿童的失眠率大约在25%~40%(Anders,2001)文化因素有关病因延迟的体温节率（M.Morris,Lack,&Dawson,1990)光线的改变、噪音或者温度睡眠呼吸暂停或周期性四肢动作障碍。心理压力习得问题（儿童入睡时的家长陪伴）整合模型案例案例Sonja躺在床上思考学校的事情Sonja是一名23岁的法律专业学生，具有睡眠问题史。她描述说自己从未真正睡好觉，入睡困难且经常在一大早醒来。过去几年中她每周都使用几次夜间应用的感冒药物以帮助她入睡。不幸的是，自从去年开始了在法学院的学习，她的睡眠问题进一步恶化。她躺在床上思考学校的事情，直到清晨才能入睡，通常每晚只能睡3~4个小时。她早晨起床时非常困难，且经常在清早的课上迟到。Sonja的睡眠问题及其对她在校学习的影响，令她感到越来越严重的抑郁。此外，最近她报告说自己发生严重的焦虑并使其在半夜惊醒。所有这些问题都导致她和家庭及朋友越发疏远，而他们最终说服她去寻求治疗。单纯性嗜睡嗜睡（hypersomnia）：指睡眠过多。诊断标准：过度犯困，还包括个人对这一问题的主观看法。患嗜睡的人整晚睡的都很好且醒来时精力充沛，但仍然抱怨白天的过度疲乏。案例案例Ann：在公共场合睡着Ann是一名大学生，她到我的办公室来讨论她在我课上的进展。我们讨论了一些她在上次考试中的错题，当她快要离开时，Ann说她从不在我的课上睡觉。这听起来像一句恭维话，但我还是用感谢作为对她的回应。“不！”她说，“你不明白，我基本上在所有的课上都会睡着，但在你的课上不会。”我还是没有完全立即她要说的话，并开玩笑说她应该更小心地选择教授。Ann笑道：“可能是这样，但我也有睡眠过多的问题。”当我们更加认真的谈起这个问题时，Ann告诉我她从十几岁起就有睡眠过多问题。每当环境比较单调或乏味，或者自己不能活动时，Ann就会睡着。这种情况可能在一天内发生多次，并取决于她做的事情。近来，除非课程非常有趣或生动，上大课成了一个问题。看电视或长时间开车也成问题。Ann说自己父亲也有同样的问题。她父亲最近被诊断为突发性睡眠症（narcolepsy），并在诊所接受治疗。她