三级医院评审资料大全

实用文档实用文档医院评审第五章（护理部分）相关资料准备一、确立护理管理组织体系1、建立护理管理组织体系框架2、目标管理责任制度﹡、方案及责任书3、护理管理人员配置、聘用及考核制度﹡4、护理管理人员培训计划及方案5、护理工作中、长期规划6、护理垂直管理体系工作方案7、护理人员准入制度﹡8、护理人员分层管理制度﹡及各层级人员岗位职责9、护理人员分级管理档案10、护理常规及操作规程11、护理管理会议制度﹡12、护理文件修订相关规定与程序13、护理管理制度培训计划14、护理人员管理规定二、护理人力资源管理1、护理岗位管理制度﹡2、各岗位技术能力要求、工作标准3、护理人员技术档案4、各级护理人员资质准入5、护理人员资质审核规定与程序6、聘用护理人员资质及岗位技术能力要求7、薪酬相关制度﹡及执行方案8、保障护理人员同工同酬，享有相同的福利待遇和社会保险制度﹡9、护理人员职业防护制度﹡10、医疗保健服务相关规定11、护理人力资源配置依据及原则12、紧急护理人员调配方案13、护理岗位说明书14、护理人员专业技术职称聘任的相关规定15、护理人员弹性调配制度﹡及方案16、绩效考核制度﹡及方案17、在职继续教育培训计划与考评制度﹡18、专科护理人员培训计划及方案三、临床护理管理与改进1、优质护理服务规划、目标及实施方案2、开展优质护理服务保障制度措施及考评激励机制3、整体护理工作实施方案4、危重患者护理常规、技术规范、工作流程、应急预案5、危重患者风险评估、安全护理制度﹡及防范措施6、危重患者安全护理制度7、围手术期评估制度﹡及处理流程8、护理单元药品管理制度﹡9、药品管理制度医嘱核对与处理流程观察患者用药与治疗反应制度﹡与流程12、、输血查对签名制度﹡13、输血操作规程14、输血反应处理预案、报告、处理制度﹡与流程15、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度﹡与流程16、临床输血质量管理及效果评价制度﹡与流程17、常用仪器、设备出现意外情况的处理预案及措施实用文档实用文档18、护理文书书写标准及质量考核标准19、临床路径与单病种护理质量控制制度﹡20、护理查房、病例讨论、护理会诊工作制度﹡四、护理安全管理1、护理质量与护理安全管理委员会组织框架图2、主动报告护理安全（不良事件）与隐患信息处理制度﹡3、非惩罚性护理安全（不良事件）报告制度﹡及激励措施4、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范5、护理技术操作培训计划6、重点环节应急管理制度﹡7、重点环节应急预案三级医院评审标准（技术部分（第四人民医院）三级医院评审标准与三级综合医院评审标准相同之处不动，不同内容如下：三级综合医院评审标准（第3页）二、科室设置（一）临床科室一级专业科室应设急诊科、结核内科、结核外、骨科、SARS病区、其他经呼吸道传染科、麻醉科、康复科、感染性疾病管理科、中医科（二）医技科室及其他业务科室B（消毒供应室、营养科、信息科（病案室、病案统计室、图书室）三级综合医院评审标准准（第58页）七、统计指标第七项与三级综合医院评审标准相同处不动、不同内容如下：（一）第1516条删除 （二）第10、23条分值各加2分 （三）第条改为床位使用率适用范围80—85%（四）第26条平均住院天数修改为50天、第27条病床周转次数修改为4.5次/年综合医院评审标准附件一（第62页）（一）结核内科一般科室肺结核的分型诊断与治疗（原发性肺结核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎）重症肺源性心脏病的诊治呼吸衰竭的诊治泌尿系结核的诊治肺结核的短程化疗的病例选择重点科室肺功能检查 血气分析 大咯血诊治 弥散性肺部疾病的鉴别诊断（二）肺外科一般科室胸廓成型术 结核性浓胸 肺叶切除 体表淋巴结核诊治 肺结核的鉴别诊断重点科室纤维支气管镜检查和肺活检 成人呼吸窘迫综合症诊治 胸腔积掖的鉴别诊断（三）骨科一般科室脊柱结核 关节结核重点科室胸椎结核不全瘫的病情减压术 脊柱结核病灶清除术（四）传染性非典型性肺炎病组一般项目非典的鉴别诊断 非典的诊治 非典并发症的预防重点项目重症非典的诊治 非典合并基础病的诊断 非典并发症的诊治 呼吸竭的抢救 非典重症监护三级医院评审路径编评审分检查资料被检查实地号要素值编评审分检查资料被检查实地号要素值资料名称资料内容科室71.12医院护理 1.近三年医院加强护理工作和临床护士队伍建设的院办8 1.1.1发展规划；规划，规划要有发展目标和保证措施。2.近两年医院院务会记录。要看每年研究护理工作的院务会记次数和内容；针对《护士条例》、《规划纲要》和国录质护理服务提出了哪些重要决策。1.1.2 2 质护理服务提出了哪些重要决策。1.1.2 2 工作制度；1.护理部至少要有的制度：护理部2疾病护理护理部工作制度、会议制度、医院护士上岗前教育制个科室抽常规；度、在岗护士规范化培训制度、护理质量管理制度、项制度查护理服务护理差错事故（不良事件）上报管理制度（压疮、导况。规范；管滑脱）等。科室操作规程病人入院/出院工作管理制度、探视/陪伴制度、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度、查房制度、医嘱制度、分级护理制度、查对制度、值班/交接班制度、病房管理制度、病房药品管理制度、皮肤压力伤登记报告制度、导管（包括中心静脉插管、气管插管等）滑脱登记报告制度、注射室工作制度、治疗室工作制度、换药室工作制度、患者入院/出院/转院/转科护理工作制度、特殊护理单元管理制度等。全院各科室按照所收病种制定的疾病护理常规。务规范和技术操作规程。1.1.3 2 岗位责任 1.全院实施岗位责任制的方案，方案内容包括：岗位 护理部 抽查2～制实施方案；

设计，岗位职责，工作标准和考核方法，要体现才能与岗位相统一，职责与权利相统一的原则。

查看岗科室 作分工岗位职责；2.科室各岗位的工作职责和工作标准。工作标准1.1.42各级护士绩效考核1.各级护士绩效考核制度，包括考核内容，考核方法，结合护士的执业行为、技术水平、承担和完成的人事处护理部制度；考核记录工作任务、患者评价等定期进行考核，考核结果与奖惩、晋升如何结合。2.考核记录：包括考核对象，考核时间，考核内容，评优结合情况。1.22护理管理1.各级护理管理人事任命文件。人事处1.2.1组织文件；对护理管2.护理部主任、科护士长、护士长岗位职责和考核制度。要体现责任明确、责权统一，考核制度要体现护理部理人员的考核制度；考核记录考核内容，考核方法，考核结果与奖惩、任职如何结合。3.对护理管理人员的考核记录，内容包括考核时间，考核内容，考核方法，考核结果。1.2.21护理部人员名单；1.护理部人员配备至少要主任1人、副主任2-3人、干事1-2人；提供包括职务、职称、年龄、学历、工护理部科护士长、护士长人员名单作经历等内容的名单。2.等。1.2.2护理部工1.护理部近三年工作计划，计划内容包括工作内容、护理部3作计划；目标，达标时间；要求目标要明确、内容要具体。作手册情况，体现实际工作的动态变化。1.2.2履行职能近二年护理部在护理质量控制、护理教学、科研及业护理部4相关记录务培训、护理制度制订执行等职能履行情况，查阅相关记录。护士长工 2.护士长工 2.护士长手册要有年工作计划、月工作重点及落实科室编 评审 分

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被检查实地号 要素

值 资料名称

资料内容 科室7 2.19 2.1.

3 护士的管理规 1.医院对各级各类护士的管理规定，包括新护士 人事定； 录用、聘任、考核、薪酬等方面的文件。文件内1 重要岗位护士 容要符合本院实际情况和国家有关各项政策。配备标准； 2.重要岗位护士配备标准体现护士与床位比，关键技术准入 士资质、技术能力要求与岗位职责相一致。制度及实施的 3.要在留置针输液、、动脉穿刺、三腔管相关记录 用、造口护理、气管插管、除颤、输/微量注泵使用、呼吸机应用等关键技术方面要有准入制度，包括关键技术培训、考核和准入实施方法。

护理部科室2 护士分层使用 1.全院护士分层使用的实施方案要结合医院实 护理部 抽查2个2.1.实施方案； 际情况制定层次和技术标准，体现工作岗位与人 护士分2各岗位护士技 员资质、能力相适应。 施情况术能力要求、 2.科室按技术能力分层使用护士，岗位与人员资 科标准 质、能力相适应，相同岗位、水平的护士要同工同酬。2.2

4 全院护士配备 1.医院各护理单元人力配置标准或方案。要体现

2.2.

标准或方案；

人事处11

士（包括人员结构、资质及各岗位要求等，措

登记表和各科

护理部

室花名册

需要。

力配置情2.全院护理人员登记表和各科室花名册全院临 足工作床一线护士占护士总数的比例要达到95%。2.2.2 2 全院护理人员 1.护理部紧急情况下护理人员调配的应急预案和 护理部 查看护调配应急预案 保障措施。要有日常依据护理工作临床需求对全 配记录和调配记录；院护士进行调配的记录，记录包括时间、科室、科室抽查2个科室人员调整被调人员名单和原因。和调配记录；院护士进行调配的记录，记录包括时间、科室、科室抽查2个科室人员调整被调人员名单和原因。实施弹性措施2．科室的人员调整措施。要规定在工作量增加、减员、意外情况下人员调配方法，能依据岗位职排情况。2.32业务培训计划1.各级护理人员业务培训计划、新毕业护士培训护理部查看护理2.3.1和实施记录；全院护理人员规划（，计划包括：培训内容、培训方法、培训完成时间、护理人训、继教科室和手册；科室业务学习100%。2.全院护理人员继续教育计划，全院护理人员继况；2计划及实施记录教学分手册，完成和合格率达到100%。3.科室业务学习计划和本专科的培训记录。（以上材料要上一年和本年度）务学习和培训情况3 各科护理人员 1.抽20名护士，自各临床科室抽护士8名（工 护理花名册 作2年以内5人护师6名主管护师6（其中护士长2人）进行理论闭卷考试。5名护士（1）2 护士的专业培 1.全院专业护士岗位培训的制度、计划和具体落 护理训 实情况记录。护理质量管理 （12分）

2.近三年重症监护、急诊、手术室、血液透析、器官和骨髓移植等临床重点专业护士长、护士专业进修培训记录或相关证明。

相关科室编 评审 分

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资料内容 科室8 3.1

2 医院护理 1.医院有关护理质量管理组织的文件，要 护理部

查看护理部、20 3.1.1

质量管理 确定责任人和职责，科室质控小组人员名

组织 单；

科室 职责，制度；医院护理2.各级质量管理组织的职责、制度； 全质控标准3.全院的质控标准和评价结果与奖惩的有3.1.2 4 护理部和 1.医院质量管理组织的活动记录记录内容 护理部 抽查2个科室，科室的质 要符合本组织的职责和制度的要求体现组 的护理质量检控资料织全部活动的内容。控资料织全部活动的内容。况，是否适时召2.全院每月进行护理质量检查结果的记录评会，对存在的和反馈表。问题有无整改措3.护理质量分析会议记录，包括对结果的评价，提出的整改措施，如何进行监督落实。4.质量结果讲评会记录，包括主持人，参加人和讲评的内容。5.科室每月护理质量检查结果的记录和上级部门有关质量的反馈信息和整改措施。3.22护理文件1.护理文件评价标准和护理部定期对护理护理部检查护理记录是3.2.1书写检查文件进行质量评价，记录要有发现的问题和定（依据附件1记录；整改措施。科室件书写质量评价5份出院病历2.随机抽查出院病历5份（监护室2份、普3。查）3.2.22重点护理1.重点护理环节的工作程序，如有输液和输护理部抽查2个科室，环节的工血反应、用药错误、过敏性休克、猝死、误重点护理环节的作程序和吸、坠床等处理程序。和紧急事件处理紧急事件2.紧急事件处理预案，至少应有意外伤害、实情况。处理预案批量伤员抢救、停电、火灾等处理预案。3.2.32重点部门1.重点部门依据工作制度或的工作制新生儿室、血液透析室的护理工作制度或流查2个重点部门度；程。科室情况；病房的消 2.病房消毒隔离规范，重点是护士操作手 抽查2个科室毒隔离规 消毒、出院床单位终末处理、医疗废物、传室、换药室、护范毒隔离规 消毒、出院床单位终末处理、医疗废物、传室、换药室、护范出院床单位终末隔离是否符合院感控制标准。否符合院感控制

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资料内容 科室8 4.1 2 病房管理 至少要有病房管理制度病人入院 抽查的2 抽查2个病区查看病房环1 4.1.1

制度 /出院工作管理制度探/陪伴制 个病区

度等。 否舒适，物品配备是否满治疗需要，重要标识是否统一，有无保护患者隐私的具体措施。22每科随机查看1名护士操特殊检查 告知程序程序内容适用通俗易 个病区 作，看是否了解和执行程告知程序 懂要符合病人的需要和疾病治常规。

内容，语言是否准确。2 本科疾病 本科室的宣教制度和所收治疾病 抽查的 抽查2个病区，查看健康健康教育 的健康教育资料内容准确适用，病区 识的宣传情况（如有无宣资料 通俗易懂，有指导意义。 手册、壁画、板报、宣教备和场地。8 病区保障 病区保障基础护理落实的具体 抽内、 抽查患者5名，其中特级4.2.1基础护理4.2.1基础护理落实的具体措施措施，如人员安排达到合理，每个患者的护理级别和服务项目要公开明示，设备、物品要有保障。外、妇、儿各1个病区2级3础护理完成情况，合格率是否≥90%。（依据附件2《分级护理和基础护理评价标准》检查）4.2.23本科疾病要有本科疾病的护理常规，项目要抽内、重点看护士对患者是否做到护理常规齐全，内容要适用。外、妇、按护理常规实施护理，检查儿各1个护理记录是否与患者实际情病区况相符，是否及时准确。4.2.32住院运行抽2～4份病历,检查长期、临时医抽2查看医嘱开写是否清楚规范病历；嘱单、治疗单、口服药单/卡（包括医嘱内容和签字治疗单无配伍禁忌；检查护士执行医嘱是否准确及时，给药程序是否规范正确；液体配置环境是否安全、符合无菌原则。查看口服药物发放程序是否备有口服药单/卡、药杯、药车等。4.2.42药品的保1.药品的保管制度,包括药品储查2查看治疗室药品的存放和保管制度和 存、放置、标识，高危药品（高 区治疗 管情况。重点检查有无专有关记录; 浓度电解质肌松药细胞毒药物、室 的药厨，药物是否按用法胰岛素制剂的管理措施毒麻药 类放置；标识是否清晰、口服、注

证常用药品的有效期限。

液治疗单/

2．治疗单按用法单项分类设置

（口服、注射、静脉、外用（口服、注射、静脉、外用，填写是否正确，清楚、规范。否按照专科疾病配备齐全，保证备用数量；有无过期药物。4.2.5 2 化验的告1．化验的告知程序，内容包括检查送检查看危重患者检查是否有专知程序；查化验项目和所要求的准备内容部门和人陪送；患者外出及方法，结果传递的具体保证措内、外科患者或家属是否对护送和化检查陪送施。各1验标本、结果传递工作感到制度区方便或满意。保证措施。2 手患者术 1．手患者术前、术后访视制度， 手/麻科 查外科2个病区，看访视前术后访 包括访视时间内容人员安排和 度落实情况，查看护士如视制度专 记录。

外科 在术前患者床旁进行访视科主要疾 2．科室专科疾病术前、术后护理 填写记录，记录是否及时病术前术 常规内容包括术前准备和术后后护理常 理措施，要具体可行。规

正确。5.危重症患者护理管理 （20分编 评审 分

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资料内容 科室8 5.1 2 危重患者 1.本科危重患者护理常规及质量 重症监 检查护理常规的落实情况2 5.1.1

专科护理 标准，按照本科所收治的病人病 护病常规及质 情如机械通气多脏器功能衰竭、量标准 重症复合型创伤等制定护理常规护理措施具体可行。4 床头交接 1.本科床头交接班的制度或程 重症监 抽查2名危重患者，确定班制度或 序要有交接的时间内容和应注 护病房 理措施落实合格率是否达程序； 意的事项。 95％。记录是否及时规范护理记录 2.重症护理或抢救记录。 （依据附件3《危重患者量评价标准》检查。2 保障患者

重症监

查看2名危重患者实施情人身安全 况，如是否佩戴腕带、床住院患者身份识别和人身安全的 护病房的规定 卡填写是否齐全、是否加具体规定 儿科病档以及导管固定是否牢固，房有无警示标识等。2 重症监 查看抢救物品、药品是否护病房 据专科情况配备齐全，是急诊科 做到定点放置、标识明显有停电、停气（负压吸引）停氧等应急设备或仪器，设备是否处于备用状态，有无明确的标识。5.2 3 重点科室 1．急诊科、重症医学/监护室、质量标准 手术室血液透析室产房婴儿抽查1～2部门质量管理标与评价记 沐浴室、新生儿室等部门质量标护理部 准的执行情况和本部门的录 准。量持续改进记录和对问题的2.护理部对规定的重点科室专项和反馈并记录

改进措施。5.3

2 抢救设备 科室所用设备如监护仪呼吸机 急诊

5.3.1

和仪器的 等重要抢救设备和仪器的维护保

维护保养 养制度及操作规程，内容具体制度操作 用。规程5.3.2 2 呼吸机的 1．有呼吸机的清洗、消/灭菌管理 维护/保养制度及操作标准或规

重症监护病房急诊科

明显的标识。检查有无制度及操作标准或程。2.有专人负责对呼吸机管路进行

重症监

定期消毒/灭菌并进行消毒/灭菌

护病房

备用标识。

用标识。5.4 3 护理查房、1.护理部制定的护理查房、会诊、护理部 查看护理部和科室组织查会诊会诊疑难 疑难病例讨论制度。房、会诊、疑难病例讨论记病例讨论2.护理部和科室的查房、会诊、内、外科录，内容是否体现个案病的制度和记疑难病例讨论记录。各1个病专科护理特点。录区编 评审 分

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实地查看号 要素 值 资料名称 资料内容 科室8 6.1 2 护理差错3 事故上报管理制度

（护理不良事件记报告制度。护理差错事（护理不良事件处 查看护理部是否建有护理和记录 护理部理流程。 事件登记报告制度和处理故（护理不良事件）处理记录。2 护理风险 1．护理风险管理制度。管理 2.预防压疮导管跌倒等管理规范3.全院上一年和本年度科室上报记录。

护理部

及时评估、登记、上报。2 抽2病区

护理不良事件发生的措施。2 护理部不 护理部组织全院护理骨干对科室发 查看护理部是否及时对科护理部良事件讨 生的不良事件进行讨论分析的记 生的不良事件进行讨论分论分析论分析会 录。录是否客观真实，有无整改议记录施。6.52科室不良 科室不良事件发生情况登记本和 抽2 查看科室不良事件的讨论记事件讨论 不良事件讨论记录。个病区 重点查看原因分析是否全面记录；2.医嘱查对登记本。医嘱查对登记本登记。稿)目录第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、应急管理四、临床教学五、科研及科技成果第二章中医药文化及医院服务一、中医药文化建设二、医院服务第三章患者安全一、严格查对制度及正确执行医嘱二、执行手术安全制度和手卫生规范三、建立"危急值"报告制度及提高用药安全四、防范意外事件及报告医疗安全事件第四章人力资源管埋一、建立健全以聘用制度和岗位管埋制度为主要内容的人事管理制度二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育第五章医疗质量管理一、临床科室质量管理二、重点专科质量管理三、医技科室质量管理四、其他科室质量管理五、医疗技术管理六、医疗质量管理组织与制度第六章药事管理一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法学的建设与管理，促进安全与合理用药第七章中医护理管理与质量持续改进一、护理管理组织二、护埋人力资源管理三、临床护理质量与安全管理四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度第八章中医预防保健服务一、积极发展中医预防保健服务二、合理设置和建设中医预防保健服务平台三、规范提供中医预防保健服务第九章医院管理一、依法执业二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向三、医院信息化建设四、院务公开管理五、医院社会评价第十章日常统计学评指标一、医"院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学(ICU)质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标第一章基本要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。（三)医院科室设置、床位、24小时急诊医学影像和临床检验服务。二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 (六)根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。三、应急管理 (一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。()认真执《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知要求明确医院需要应对的主要突发事件策略提高快速反应能力建立医院应急管理的评估与持续改进机制四临床教学()教学师资设备设施符合中医药院校教育毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。()承担本科研究生临床教学和实习任务。(三承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务四开展中医药继续教育工作承担省级和国家级继续教育项目()开展基层卫生技术人员进修培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平推广中医药适宜技术五科研及科技成果()确定与中医临床密切结合的科研方向重点专学科)的研究方向稳定主要研究课题与重点病种相结合。(二)有提高中医临床疗效的研究成果有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制第二章中医药文化及医院服务一申医药文化建设()贯彻执行《关于加强申医医院中医药文化建设的指导意见》及相关文件要求。()构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院价值观念体系充分体现中医药文化。三建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化，制定体现中医医院特点的《员1、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。2、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。(二)优化门诊、住院、转诊、转科服务流程。、优化门诊布、公开出诊信息，提供3及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。4、加强出院患者健康教