变应性支气管肺曲霉病治疗诊断、鉴别诊断、疾病分期、抗真菌药物及生物制剂使用

变应性支气管肺曲霉病治疗诊断、鉴别诊断、疾病分期、抗真菌药物及生物制剂使用变应性支气管肺曲霉病是曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。诊断、鉴别诊断诊断

诊断ABPA应根据相应的临床特征、影像学表现和血清学检查结果，主要包括：哮喘或慢性咳喘病史；

(2)血清总IgE升高，通常>1000U/mL；

(3)血清曲霉sIgE升高，或皮肤试验曲霉速发反应阳性；

(4)血清曲霉sIgG升高；

(5)胸部影像学检查显示支气管扩张。其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括：咳黏液栓、外周血嗜酸性粒细胞增多、胸部影像学检查显示片状游走性阴影和(或)黏液嵌塞征、痰培养曲霉阳性等。

鉴别诊断

曲霉和其他真菌在呼吸道和肺部引起的反应，临床上可有多种表现形式，包括真菌过敏性支气管炎、气道定植、真菌致敏性重症哮喘、ABPA/ABPM、侵袭性肺真菌等。ABPA也极易误诊为其他具有相似表现的呼吸道疾病，例如过敏性肺炎(外源性变应性肺泡炎)、嗜酸性粒细胞肉芽肿性多血管炎、伴发哮喘的肺嗜酸性粒细胞浸润症等。

ABPA因其影像学表现多样，加之上肺野病变多见，常被误诊为肺结核,有时ABPA的团块状阴影(黏液栓)可被误诊为肺部肿瘤。

SAFS是因真菌致敏导致的严重哮喘，其与ABPA在临床表现和实验室检查方面多有相似之处，不易鉴别，尤其是血清型ABPA。SAFS诊断标准包括：重症哮喘；真菌致敏：真菌sIgE升高或真菌变应原皮肤试验阳性，但血清总IgE水平<1000U/mL。SAFS患者血清真菌sIgG不升高(阴性)，无肺部浸润和支气管扩张等影像学表现。

疾病分期

根据临床表现、血清学和影像学检查，ABPA的自然病程可分为I-Ⅴ期，对于评价患者个体的疾病状况和转归有帮助。

I期：新发的、活动性ABPA；

II期：临床和血清学缓解期；

III期：复发性活动性ABPA；IV期：慢性激素依赖性哮喘；V期：进行性炎症和气道扩张引起的纤维‐空洞病变，可导致进展性呼吸衰竭和死亡。

ABPA病程不一定按照上述顺序演变；在患者就诊时也难以预料其是否会进入缓解期，是否会复发，抑或持续进展。一般认为早期诊断和治疗可降低未来疾病进展的风险。ABPA治疗ABPA治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损，预防支气管肺结构出现不可逆性损害。ABPA患者应尽量避免接触曲霉等变应原，脱离过敏环境对于控制症状、减少急性发作非常重要。药物治疗在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。激素治疗。口服激素是ABPA的基础治疗，能有效抑制过度免疫反应，并减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化。大部分患者对口服激素治疗反应良好，短时间内症状缓解、肺部阴影吸收。口服激素剂量及疗程取决于临床分期。中等剂量激素与高剂量激素在治疗效果上相当，同时不良反应更少。高剂量激素并不能为患者带来进一步疗效获益，也不会延缓其进展为激素依赖性ABPA的时间。

Ⅰ期和Ⅲ期患者使用的泼尼松起始剂量推荐为0.5mg/kg，1次/d，2周；继以0.25mg/kg，1次/d，4-6周；然后酌情减量，每2周减5-10mg，可隔日给药。治疗时间依据疾病严重程度不同而有所差异，总疗程因人而异。

Ⅳ期患者可能需要长期口服小剂量激素维持治疗，合并糖尿病患者尽可能减少激素的剂量，并密切监测血糖，及时调整降糖药物。

在口服激素与伊曲康唑联用时，需注意其相互作用可能导致糖尿病控制的恶化。

激素静脉冲击疗法对于难治性、长期使用激素但病情恶化ABPA患儿有益；对于部分囊性纤维化合并ABPA的Ⅳ期患者，急性发作且对口服激素和抗真菌药物无反应时，短时间(3d)激素静脉冲击疗法可有效。单独使用吸入激素(ICS)并无临床获益。但全身激素减量至≤10mg/d（泼尼松当量)时联合使用ICS助于哮喘症状控制，并减少全身激素用量。

抗真菌药物

抗真菌药物通过减少气道真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用。抗真菌药物可以改善症状，减少口服激素的剂量，减少反复急性加重，对于具有中心性支气管扩张患者初始治疗，口服激素依赖或激素治疗后复发患者使用抗真菌药物。伊曲康唑可减轻症状，减少口服激素用量，同时降低血清总IgE水平、减少痰嗜酸性粒细胞数目。

成年患者伊曲康唑常规用量为200mg/次，口服，2次/d，疗程4-6个月；如需继续用药，可考虑减至200mg/次，1次/d，4-6个月。伊曲康唑有口服胶囊和口服液两种剂型。服用胶囊制剂需要胃酸以利吸收，可与食物或酸性饮料一起服用，应避免同时服用质子泵抑制剂和抗酸药；而口服液则需空腹时服用。由于口服伊曲康唑生物利用度的个体差异大，建议进行血药浓度监测。

伊曲康唑不良反应包括皮疹、腹泻、恶心、肝毒性等，用药期间监测肝功能。其他唑类如伏立康唑、泊沙康唑也具有同样疗效。伏立康唑单药与泼尼松单药治疗ABPA急性加重，具有相似效果。伏立康唑的用法用量为：200mg/次，口服，1次/12h(体重≥40kg)，或100mg/次，口服，1次/12h（体重<40kg）；疗程同伊曲康唑。

伏立康唑不良反应包括肝功能损害、肢端水肿、皮疹、恶心、呕吐，均比较少见；视觉异常相对多见，停药后可很快恢复。应用伊曲康唑、伏立康唑无效或无法耐受者，亦可试用泊沙康唑。

生物制剂1.奥马珠单抗：奥马珠单抗是重组人源化抗IgE单克隆抗体，通过与IgE的Cε3区域特异性结合，降低游离IgE水平，同时降低效应细胞表面IgE高亲和力受体FcεRI表达而发挥作用。不良作用主要表现为支气管痉挛、低血压、晕厥、荨麻疹、喉或舌的血管性水肿等)。

奥马珠单抗治疗ABPA可改善症状，减少口服激素剂量，减少急性加重和住院次数，并改善肺功能。安全性良好，不良作用少见。对于激素依赖性或长期激素治疗有禁忌患者可考虑使用。

奥马珠单抗治疗剂量需根据基线血清总IgE和体重，利用剂量表来确定给药剂量和给药频率(每2周或4周给药1次)，最大治疗剂量为600mg，每2周1次，治疗16周后综合评估疗效，有效者建议继续用药，疗程至少12个月。考虑到