创伤性膈疝的护理

创伤性膈疝的护理定义创伤性膈疝是由于外伤致膈疝破裂，腹腔脏器病入胸腔所致，是胸外科急重症，常合并胸腹腔脏器损伤或严重的呼吸循环障碍。膈疝是内疝的一种，是指腹腔时间脏器等通过膈肌异位移动到胸腔内的疾病状态。病因1.直接穿透性损伤。

(1)锐器刺伤。(2)枪弹伤。

(3)医源性膈肌损伤：多系操作不当所致。包括：①手术操作失误。②经膈肌手术，术中膈肌缝合修补不严密、线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生。③胸腔引流治疗并发膈肌损伤，如胸腔引流管过硬并直接

放置在膈肌上，长时间压迫或引流管刺激、腐蚀引起膈肌糜烂等。

(4)其他伤：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌。2.间接损伤胸部和腹部严重的闭合性损伤，可引起胸、腹腔之间的压力差瞬间剧变，致使膈肌裂伤而发生膈疝。

(1)压迫：建筑物倒塌，胸、腹部受到压迫，或其他挤压伤及爆震伤，致使胸、腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化，导致膈肌破裂。(2)减速伤：①从高处跌下；②交通事故时飞机、汽车骤然减速，胸腹受冲击、冲撞。(3)其他：瞬间用力过猛，如用力挑重担，装卸重物、过度举重等，亦可引起胸、腹腔内压力差急剧变化，导致膈肌“自发性”破裂。发病机制

正常情况下，成人仰卧位平静呼吸时，胸腔内压力呼气时为-5cmH20(-0.49kPa)，吸气时为-10cmH2O(-0.98kPa)，腹腔压力为2～10cmH2O(0.2～0.98kPa)，胸腔与腹腔间压力差波动于7～20cmH2O(0.69～1.96kPa)之间。当打喷嚏、咳嗽等使腹内压力突然升高时，声门随即发生反射性关闭，使胸腔内压力增加以对抗腹内压力，以免胸腹腔压力差急剧改变而损伤膈肌。

如在紧急状态下，剧烈的暴力突然压迫上腹和下胸部，声门未及时关闭，则导致肺脏不能充气和不能拮抗骤然增高的腹内压，进而使胸腹腔压力差急剧增加，造成膈肌紧张并破裂。因此，凡能骤然增加腹部压力的砸伤、挤伤等，可使腹腔内压力冲向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，导致中心腱部分破裂，进而使腹腔内脏器疝入胸腔。

急性膈肌破裂造成腹腔脏器病入胸腔会引起心、肺功能明显减退。因为病入胸腔内的腹腔脏器不仅会压迫患侧肺脏，影响膈肌运动，而且可以引起纵膈移位，压迫健侧肺脏，并使回心血量减少，心输出量降低，导致休克及气体交换功能下降。Notice胸部疼痛呼吸困难恶心呕吐口唇紫绀临床表现同时出现呼吸和消化系统症状是创伤性膈疝的重要指征。典型体征为患侧呼吸音减弱或消失，叩诊呈鼓音或浊音并且合并恶心、呕吐、腹痛等消化系统症状，患侧胸部闻及肠鸣音是膈疝的特有体征右侧因有较大的肝脏而使冲击，而左侧直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多发生于左侧。病例介绍患者郑某，女性，43岁，因外伤致左侧胸痛胸闷6小时余于2012-03-11入院。缘于入院前6小时余骑电动车从约10几米高山坡掉落，左侧胸部、头部受伤，当即感左侧胸痛、胸闷，深呼吸、活动时明显，伴腹痛、头痛、头晕，头部伤口流血（量不详），当时无发热、畏冷、咯血，无呼吸困难，无乏力、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸、双下肢水肿，无腹胀、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便，尿频、尿急、肉眼血尿等不适，立即就诊当地医院，胸片“左侧多发肋骨骨折”，颅脑CT平扫“蛛网膜下腔出血”，为进一步诊治，转诊我院，急诊以“左侧膈疝”收住院。

专科检查体温：36.4℃，脉搏：90次/分，呼吸：24次/分，血压：138/82mmHg,急性痛苦面容，GCS评分：14分，左颞顶部一约8cm伤口已缝合，未见活动性出血，无渗出，胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，左侧呼吸动度较右侧弱，双侧肋间隙正常，左侧语颤较右侧弱，未触及胸膜摩擦感。双侧肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音正常，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处，心率90次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。辅助检查1.床旁B超：急诊床旁B超因为简便易行、无创，可首先进行。2.胸部X线及CT检查：最重要的检查手段。3.螺旋cT：对膈肌损伤诊断的价值最高，敏感性达71%，特异性100%。4.胸腹部CT检查：应一次连续扫查，这样不但可以显膈肌裂伤，而且可以判断胸腹腔脏器有无移位，以明确诊断。5.手术探查：对于通过辅助检查不能确诊而又高度怀疑本病者，应尽早手术探查。胸腹伤需开胸或剖腹时，应常规检查膈肌，以免漏诊。如条件允许，采用胸腔镜或腹腔镜检查确诊率可达100%。

手术适应症

若出现心、肺压迫症状，如心慌、气短、咳嗽、胸闷、呼吸困难、甚至发绀者，不管年龄大小，都应及早手术治疗低效性呼吸形态疼痛潜在并发症清理呼吸道无效现存并发症护理诊断护理措施低效性呼吸形态：与呼吸改变,呼吸道分泌物增加影响肺通气功能有关。1、保持环境相对安静,注意通风保暖,保持患者相对安静。2、做好气管插管及呼吸机的护理，给予持续心电监测及氧气吸入5升/分。3、定时翻身、拍背及吸痰，清除呼吸道的分泌物,按医嘱每日超声雾化治疗以免呼吸道分泌物堵塞引起窒息。4、在巡视病房时,注意观察患者的神智、瞳孔、心率、呼吸、脉搏及神态变化，预防窒息的危险。一旦发生咯血,头偏向一侧,体位引流协助排痰,必要时用吸痰器吸引。[护理评价]1,病人缺氧和呼吸困难得到改善；皮肤粘膜,口唇青紫程度是否减轻或消失；鼻翼煽动及三凹征消失.2,监测动脉血气分析值；病人能保持良好的呼吸状况.护理措施呼吸机护理护理措施呼吸机检测加水线加温指示温度探头常见呼吸机报警及原因高压报警痰液阻塞气管导管压闭管道积水管道扭曲集水器故障过滤纸过时呼吸机故障湿化器过满过滤纸过时人机对抗严重阻塞气管导管压闭管道积水管道扭曲集水器故障呼吸机故障湿化器过满气道内痰痂或血块循环中断气管导管脱出连接松动或脱落呼吸高频报警有痰，呛咳气囊漏气管道积水或漏气集水器故障呼吸支持不足湿化器过满人机对抗连接口松动窒息报警患者无自主呼吸痰液阻塞管道阻塞呼吸机故障湿化器过满镇痛镇静过度护理措施清理呼吸道无效:与外伤、手术导致意识障碍、身体乏力、呼吸道分泌物增多有关。1对呼吸困难、发绀者给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。氧气湿化瓶内加入30%酒精减少分泌物，保持呼吸道通畅。2保持呼吸道通畅意识障碍病人的呕吐物、分泌物、食物残渣可造成气道堵塞，影响气体交换导致供氧不足，加重脑水肿升高颅压，并发吸人性肺炎。因此必须清除口鼻分泌物，勤翻身勤吸痰，动作轻柔，以免剧烈咳嗽导致腹内压突然升高造成膈肌修补处破裂。必要时行气管切开。3预防呼吸道及肺部感染，痰感染足常见的感染途径，吸痰应注意无菌，带无菌手套，吸痰管l根只用一次，注意呼吸道雾化吸入，每天2次，雾化后扣背咳痰或吸痰或机械排痰，拍背由下而上，由外向内，便于分泌物引流。患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出。深部痰液难以咳出可行纤维支气管镜检查，必要时做痰培养。33氧化雾化3435[护理评价]

1.评估病人的主观资料，如伤口疼痛等。2.听诊肺部的呼吸音正常，无干、湿罗音。3.评估呼吸频率、深度，无呼吸困难，深浅度改变，鼻翼扇动，口唇、甲床青紫（发绀）。4.观察记录病人咳嗽性质，能非常有效地咳出痰液，痰的性质、量、粘稠度。

5.病人的意识状态。6.监测动脉血气分析值。护理措施疼痛：头痛、胸痛及手术切口疼痛与外伤及手术切口有关1.解除疼痛刺激源胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，清醒后取半卧位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压力，有利于膈肌伤口的愈合。应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。2、术后持续胃减压，防止腹胀压迫膈肌。3.药物止痛药物遵医嘱给予麻醉性止痛药如芬太尼、杜冷丁等3.心理护理（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施。（2）通过听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。4.中医疗法治疗头痛通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。

疼痛评估38疼痛评估39疼痛评估40疼痛评估41现存并发症：肠梗阻

（1）治疗原发病和伴随病，促进肠蠕动；（2）可进食后增加膳食纤维摄取及饮水量，避免进食易导致胀气的食物，养成良好的排便习惯；（3）针对病理生理选用药物治疗；（4）调整心理状态，鼓励及早进行床上及床边活动，有助于建立正常排便反射；（5）中医药（大承气汤）治疗；（6）定时给予肛门排气，避免长时间插入肛门排气管导致肛门括约肌松弛。[护理评价]患者养成良好的饮食习惯，可闻及正常肠鸣音，肠蠕动未见明显异常，建立正常的排便反射，肠梗阻导致的便秘及腹胀情况改善。潜在并发症：有心力衰竭、体液不足、肺部感染、压疮的危险遵医嘱给予解痉化痰平喘等药物治疗，肠蠕动恢复前，静脉输液，适量补钾。肛门排气后拔除胃减压管，进不胀气流质。控制输液速度，预防肺水肿和心衰。监测生命体征及吸氧，定时观察神志瞳孔，准确记录胸腔引流液及尿量，必要时测量CVP，如有呼吸急促,烦躁不安,注意有心衰,做好各种抢救物品的准备,以便及时救治。常规应用抗生素，预防感染。及时清理呼吸道分泌物，必要时吸痰，吸痰时注意无菌操作，动作轻柔敏捷，吸痰的盐水标志明确，气管内及口鼻腔盐水分别注明，防止交叉感染，吸痰前后给予高流量吸氧，。测定中心静脉压的意义CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心、舒张血管高正常容量血管收缩，pvr高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液试验定时翻身、叩背，鼓励咳嗽、咳痰，遵医嘱给予雾化吸入，使用机械辅助排痰；气管插管处于麻醉镇静状态时使用气垫床、翻身垫、手脚圈等保护皮肤，骨隆突或破损处皮肤贴水胶体，皮肤破损且渗液较多时使用渗液吸收贴。之后逐步过渡到适当进行床上及床边活动。[护理评价]患者适当进行床上活动，皮肤无压疮；呼吸功能良好，配合有效地咳嗽、咳痰及呼吸训练；无上述并发症。管道的护理气管插管胃管胸腔闭式引流管尿管气管插管护理491、气管插定管的固定

质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。502、保持气管导管通畅及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的½，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。513、保持气道内湿润

吸氧浓度不可过大，一般以1—2升/分为宜，吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次2—5ml，24h不超过250ml。52

4、随时了解气管导管的位置

病人回ICU后，可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。535、气囊松紧适宜，每4h放气5—10分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。54护理措施胃管的护理：妥善固定胃管，预防鼻部压疮，保持引流通畅。注意观察胃液的颜色、性质和量，并准确记录。每日用生理盐水冲洗胃管2-3次/日。胃肠减压期间禁食禁饮，做好口腔护理。护理措施胸腔引流管的护理：

1.保持胸腔闭式引流管的通畅

每1～2小时挤压引流管一次，挤压时应自切口近侧向远侧挤压，以利于引流及时排出，避免血块堵塞。妥善固定引流管，防止扭曲、脱落和漏气发生。

2.注意引流液的质和量的变化

正常的引流液颜色应由深到浅，引流量应逐渐减少。若引流量为鲜红色，连续观察4小时，每小时出血>200ml，经止血药物治疗无效者，应考虑为活动性出血，必须及时采取其他止血措施。

3.引流瓶的管理和记量

引流瓶内引流液应每日记录，瓶子量过多时应随时更换。更换引流液整个操作过程应严格无菌，防止逆行感染，引流量明显减少且胸腔无感染的