糖尿病的周围神经病变

糖尿病的周围神经病变

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糖尿病的周围神经病变概述发病机理分类治疗2

概述糖尿病患病率WHO：1997：1.35亿我国: 1980： 0.67% 2006: 3.2% 3

概述糖尿病并发症中枢神经系统周围神经病变植物神经系统4糖尿病微血管并发症的危害糖尿病视网膜病变：工作年龄失明的最主要原因糖尿病肾病：终末期肾病的最主要原因糖尿病性心脑血管病变：使病人的心脑血管终点事件发生率高于普通人群2～4倍糖尿病神经病变：是非外伤性截肢的最主要原因，使心血管病变加重，生活质量严重下降5

概述周围神经病变初诊：20-30% 10年后：50%神经系统损害有症状者4-5%神经电生理检查和神经活检周围神经病变者47-91%6糖尿病周围神经病变的发生率糖尿病周围神经病变发生率Yearsfromdiabetesdiagnosis7糖尿病周围神经病变的发生率IDDM和NIDDM中没有显著性差异，NIDDM略高8各国糖尿病神经病患病率比较百分比9国内糖尿病神经病的患病情况首都医院（1977）首都医院（1978）Zhong(1982)糖尿病患者数1000177150糖尿病神经病（%）90周围神经病（%）21.849.185自主神经病5.438.55610

糖尿病的周围神经病变概述发病机理分类治疗11发病机理

功能检查异常氧张力测定证实——神经氧张力下降荧光素血管造影证实——神经血管受损12

发病机理50年代：血管学说70-80年代：神经代谢紊乱（多元醇旁路）90年代：多种因素共同作用13

血管学说

神经营养血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁脂肪多糖沉积 血管狭窄纤维蛋白血小板聚集滋养血管堵塞缺血缺氧营养障碍 神经变性

+ 周围神经病变 血粘度增加14

神经代谢紊乱（多元醇旁路）神经组织内山梨醇和果糖增多葡萄糖↑↓醛糖还原酶↑

山梨醇和果糖↑↓沉积周围神经组织

↓

组织细胞渗透压增高

↓

神经节段性脱髓鞘15肌醇、磷脂酰肌醇和神经肌醇脂代谢异常

代谢异常

↓

Na+-K+-ATP酶活性降低

↓

Na+、K+代谢异常

↓

阻滞神经去极化轴索变性16免疫学说免疫损害血管内皮抗交感神经节抗体淋巴细胞对中枢和周围神经抗原致敏免疫治疗有效17神经营养因子缺乏NGF和IGF减少胰岛素减少18胆碱能系传递异常高血糖抑制胆碱能系的传递高血糖抑制乙酰胆碱脂酶和胆碱乙酰转移酶19

其他血管活性物质α2过度反应自主神经病引起交感神经失神经作用内皮素：肾素-血管紧张素Ca++内流20其他高胆固醇和高脂血症等代谢紊乱，营养障碍和维生素缺乏内源性神经毒物质：二酮（diketone）周围神经对外界压迫的异常敏感性21多种因素共同作用多元醇旁路非酶糖基化血管活性物质神经营养免疫介导遗传22血糖（多元醇旁路）Polyol旁路果糖醛糖还原酶糖基化（非酶糖基化） 神经微管微丝NO自由基 基底膜蛋白低O2 微血管功能变性 NO

肌醇 假性低O2NO合成酶 山梨醇脱氢酶Na+K+-ATP酶 轴突萎缩丙酮酸－乳酸旁路山梨醇急性神经传导速度（NCV）

慢性NCV23多元醇旁路 高血糖 非酶糖基化

脂肪代谢 NO 自由基前列腺素代谢低O2Na+K+-ATP酶急性代谢性NCV

轴突萎缩、变性，慢性NCV免疫再生障碍糖尿病病程24病理周围神经变性（感觉神经元最易受累）神经纤维节段性脱髓鞘严重伴轴索变性、髓鞘再生神经束间滋养小动脉管壁增厚、透明变性、管腔狭窄糖原染色有阳性物质沉着25轴索减少26轴索减少

27轴索修复28节段性脱髓鞘(Top)

再生的薄髓鞘（lower）

髓鞘改变29洋葱球样结构

大量结缔组织围绕薄髓鞘的有髓纤维。其中可以含有多条轴索

30小血管改变小血管内皮增生管腔缩窄，管壁增厚有时还可见管腔闭塞，血栓形成

31病理植物神经系统交感神经节细胞内脏神经节32

糖尿病的周围神经病变概述发病机理分类治疗33糖尿病周围神经病变的分类对称性多发性周围神经病非对称性单或多周围神经病感觉性多发性神经病肢体或躯干的单神经病麻木型颅神经病疼痛型神经根病（？）麻木-疼痛型近端神经病感觉运动性多发性神经病植物神经病急性或亚急性运动性神经病34分类慢性进展性远端对称性多发性神经病急性轴突性多发性神经病近端肌萎缩性运动性神经病单神经，神经根病和多发性神经根病合并局部压迫性单神经病35

慢性进展性远端对称性多发性神经病

混合性多发性感觉、自主、运动神经病混合性多发性神经病的变异型亚临床（无症状）多发性神经病36混合性多发性感觉、自主、运动神经病开始一侧性末梢性感觉障碍（感觉缺失，迟钝，疼痛，异常）逐渐上升性手套袜子样感觉障碍，胸肋部、腹部束带样感觉障碍反射消失，足肌萎缩感觉性共计失调泌汗功能障碍，严重者突然心衰37

慢性进展性远端对称性多发性神经病

混合性多发性感觉、自主、运动神经病混合性多发性神经病的变异型亚临床（无症状）多发性神经病38

混合性多发性神经病的变异型多发性自主神经病小纤维型感觉性多发性神经病(疼痛性肢端营养不良)大纤维型感觉性多发性神经病(共济失调性)脱髓鞘性多发性神经病39多发性自主神经病常为DNP的首发症状青年，糖尿病II型体位性低血压、阳萎、肠蠕动减少、尿潴留、泌汗障碍轻度感觉障碍(疼痛、过敏)除外淀粉样变性40

混合性多发性神经病的变异型多发性自主神经病小纤维型感觉性多发性神经病(疼痛性肢端营养不良)大纤维型感觉性多发性神经病(共济失调性)脱髓鞘性多发性神经病41小纤维型感觉性多发性神经病(疼痛性肢端营养不良)

烧灼样疼痛痛温觉缺失深感觉、本体觉、反射正常/轻度减退神经源性关节变形病理：神经元、再生轴突的自发性放电，及在神经元间隙之间传递42

混合性多发性神经病的变异型多发性自主神经病小纤维型感觉性多发性神经病(疼痛性肢端营养不良)大纤维型感觉性多发性神经病(共济失调性)脱髓鞘性多发性神经病43大纤维型感觉性多发性神经病(共济失调性)早期反射消失共济失调痛温觉损害轻44

混合性多发性神经病的变异型多发性自主神经病小纤维型感觉性多发性神经病(疼痛性肢端营养不良)大纤维型感觉性多发性神经病(共济失调性)脱髓鞘性多发性神经病45脱髓鞘性多发性神经病青年反射消失神经传导速度降低46

慢性进展性远端对称性多发性神经病

混合性多发性感觉、自主、运动神经病混合性多发性神经病的变异型亚临床（无症状）多发性神经病47亚临床（无症状）多发性神经病无临床症状感觉神经电生理,自主神经试验异常48分类慢性进展性远端对称性多发性神经病急性轴突性多发性神经病近端肌萎缩性运动性神经病单神经，神经根病和多发性神经根病合并局部压迫性单神经病49急性轴突性多发性神经病急性进展性神经性疼痛、感觉过敏,踝反射消失、肌力正常50急性轴突性多发性神经病亚型：急性疼痛性DNP：糖尿病控制不好，伴体重减轻胰岛素性神经炎：胰岛素降糖药控制血糖，伴体重减轻机理：长期高血糖后正常化后，无糖酵解功能降低51分类慢性进展性远端对称性多发性神经病急性轴突性多发性神经病近端肌萎缩性运动性神经病单神经，神经根病和多发性神经根病合并局部压迫性单神经病52近端肌萎缩性运动性神经病又名股神经病，糖尿病性肌萎缩,糖尿病性腰丛病等老年，II型糖尿病，血糖控制差者亚急性起病近端多于远端，严重股、腰疼痛数月内从轻到中度髋股肌无力，继之肌萎缩53分类慢性进展性远端对称性多发性神经病急性轴突性多发性神经病近端肌萎缩性运动性神经病单神经，神经根病和多发性神经根病合并局部压迫性单神经病54单神经，神经根病和多发性神经根病颅神经病躯体多节段性神经根病单肢体神经病55

颅神经病动眼神经多见突然发生(数小时、数天）一侧性眼痛头痛眼睑下垂、眼外肌麻痹，但瞳孔正常3-6月后仍不愈者，须除外其他病因56单神经，神经根病和多发性神经根病颅神经病躯体多节段性神经根病单肢体神经病57躯体多节段性神经根病少见常在糖尿病病情变化时发生，在数周内进展胸、腹部斑片状感觉过敏、缺失除外带状疱疹、肿瘤等病因58单神经，神经根病和多发性神经根病颅神经病躯体多节段性神经根病单肢体神经病59单肢体神经病少见颈腰骶神经根病60分类慢性进展性远端对称性多发性神经病急性轴突性多发性神经病近端肌萎缩性运动性神经病单神经，神经根病和多发性神经根病合并局部压迫性单神经病

61合并局部压迫性单神经病腕部正中神经，肘部尺神经，膝关节腓神经62临床表现对称性多发性神经病一般特征发病年龄平均58.7岁女性多见多见于四肢远端，尤其足下肢，从下肢远端向上发展63临床表现(1)感觉性多发性神经病小纤维受累为主主观感觉异常——麻木、蚁走感感觉减退——对称性末梢型分布疼痛——烧灼痛、闪电样痛，约10%伴发64临床表现大纤维受累为主深感觉障碍振动觉减退（2/3患者）位置觉减退对称性腱反射改变踝反射消失（多见）膝反射消失或减退（1/2-1/4患者）上肢腱反射减弱或消失（少见）65临床表现(2)感觉运动性多发性神经病感觉障碍同前运动障碍四肢远端为主的肌力减退肌肉萎缩(3)急性或亚急性运动型多发性神经病四肢远端尤其下肢肌无力和肌萎缩可伴感觉性多发性神经病66临床表现(4)近端运动性神经病（糖尿病性肌萎缩或不对称运动神经病）特点：多见于中老年，Ⅱ型DM急性或亚急性起病对称或非对称性下肢肌无力和肌萎缩，上肢近端肌萎缩少见少数CSF蛋白增高，肌电图示失神经支配，股神经传导速度延缓67临床表现2．局灶神经病（单神经病和多数单神经病）特点：起病较急疼痛肌力减退感觉障碍68临床表现（1）肢体或躯干神经病下肢—坐骨神经、股神经为主，其次腓神经上肢—臂丛神经、正中神经为主，其次尺神经躯干—冈上神经、胸长神经、闭孔神经等69临床表现（2）颅神经病多见于老年人约占0.4-19.7%(平均为5%）发病急骤单侧动眼神经多见，眼内外肌麻痹分离其次外展、面、三叉、舌咽、迷走、副神经少数为双侧或多发颅神经或多次复发70临床表现（3）植物神经约占85%以上瞳孔对光反应减慢变弱泪腺分泌异常心血管功能障碍：四肢发冷—血管痉挛，直立性低血压、晕厥—广泛的血管张力不全71临床表现胃肠道功能紊乱：轻度吞咽困难腹胀、慢性腹泻，夜间腹泻顽固性便秘泌尿生殖系紊乱：性功能减退—阳痿或月经异常排尿障碍—无张力型膀胱汗液分泌障碍关节病：肿胀72糖尿病自主神经病变

阳痿、体位性低血压、泌汗异常、腹泻、胃瘫、尿潴留；心脏自主神经病变时，死亡率极高；

73糖尿病自主神经病变阳痿体位性低血压泌汗异常腹泻胃瘫尿潴留心脏自主神经病变死亡率高74临床症状汗液有味呼吸困难直立性低血压胃肠道麻痹糖尿病性腹泻神经性膀胱勃起不能神经性水肿Charcot关节炎亚临床异常瞳孔反射异常食道功能紊乱心血管反射异常对低血糖的反应性调节反射减退外周血流增加糖尿病神经病变75实验室检查CSF：细胞数正常糖增高蛋白增高57-66%患者>50mg%，多数<100mg%，偶尔>400mg%球蛋白增高山梨醇增高，肌醇降低76实验室检查EMG：常早期发生变化，远端多为神经原性改变，近端多为混合性改变(神经源性+肌源性）神经传导速度降低，对早期诊断有价值77诊断高血糖、糖尿病诊断四肢尤其下肢的对称性感觉障碍、肌无力和肌萎缩振动觉减退：第1趾音叉振动觉低于正常（8度分度音叉觉低于5.5）双踝反射消失腓总神经感觉传导速度低于正常值51.32m/s78鉴别诊断其他原因所致的多发性神经炎急性感染性脱髓鞘性神经病（AIDP或GBS）颅内动脉瘤或肿瘤运动神经元病特发性面神经炎79鉴别诊断

鉴别诊断时应考虑以下内容：功能受累情况病变解剖分布伴随症状实验室检查应除外以下原因所致神经病：免疫性周围神经病营养性周围神经病遗传性周围神经病中毒性周围神经病癌性周围神经病等80

糖尿病的周围神经病变概述发病机理分类治疗81治疗糖尿病治疗，控制血糖醛糖还原酶抑制剂（依帕司他商品名：唐林）维生素B12(甲钴胺)肌醇神经节苷酯扩血管药r－亚麻酸，神经生长因子疼痛对症治疗82糖尿病治疗控制血糖83醛糖还原酶抑制剂(aldosereduclase,AR）多元醇旁路中的关键限速酶有效改善机体多元醇代谢通路异常,神经传导速度加快降