产后出血的医治和预防

产后出血的医治和预防产后出血仍然是目前产科严峻的并发症及孕产妇死亡的要紧缘故之一。成功的预防和操纵产后出血，降低其发生率是降低孕产妇死亡率的关键。产后出血的概念为胎儿娩出后2h内出血量2400ml或至胎儿娩出后24h内出血量2500ml［1］。产后出血的要紧缘故为子宫收缩乏力、软产道损伤、胎盘滞留，第二为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血机制障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引发宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘和胎膜残留、羊膜炎、催产、预兆子痫及子痫、多胎怀胎、庞大胎儿、羊水过量、吸入性麻醉及前次产后宫缩乏力史等［2］。1产后出血的机制产后出血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝固机制一起决定的。子宫收缩的动因来自于内源性催产素和前列腺素的释放，细胞内游离钙离子是肌肉兴奋-收缩耦联的活化剂，催产素能够释放和增进钙离子向肌细胞内流动，而前列腺素是钙离子载体，与钙离子形成复合体，将钙离子携带入细胞内，进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白、肌浆蛋白的结合引发子宫收缩与缩复，对宫壁上的血管起压迫止血的作用。同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折，血流阻滞，有利于血栓形成、血窦关闭。可是子宫肌纤维收缩后还会放松，因此受压迫的血管能够再度暴露开放并继续出血，因此全然的止血机制是血液凝固。怀胎期血液处于高凝状态，在内源性前列腺素作用下血小板大量聚集，聚集的血小板释放血管活性物质，增强血管收缩，同时亦增强引发粘性变形形成血栓，致使凝血因子的大量释放，进一步发生凝血反映，形成的凝血块能够有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管达到自然止血的目的。因此凡是阻碍子宫肌纤维强烈收缩，干扰肌纤维之间血管压迫闭塞和致使凝血功能障碍的因素都可引发产后出血［1］。2产后出血的医治医治原那么为针对缘故迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。胎盘因素出血的处置（1）假设胎盘已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。（2）胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。（3）胎盘植入的处置：徒手剥离胎盘时发觉胎盘与宫壁关系紧密，界限不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一路内陷，可能为胎盘植入，应当即停止剥离，考虑行子宫切除术，假设出血不多，需保留子宫者，可保守医治，目前用甲氨蝶呤医治，成效甚佳。（4）残留胎盘胎膜组织徒手掏出困难时，可用大号刮匙清除。（5）胎盘嵌顿在子宫狭小环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭小环松解后用手掏出胎盘［2］。子宫收缩乏力性出血的处置全国产后出血防治协作研究发觉第三产程的时刻对产后出血量和产后出血率有显著阻碍，当第三产程〉10min,产后出血量明显增加；第三产程〉20min产后出血量增加加倍明显。故第三产程时刻的减少，子宫收缩良好是减少因子宫收缩乏力引发的产后出血的关键［3］。增强宫缩是最迅速有效的止血方式,具体方式有：（1）按摩子宫：助产者持续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底，经按摩后子宫收缩，亦可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。按压时刻以子宫恢复正常收缩，并能维持收缩状态为止。按摩时应注意无菌操作。通常持续15min多能奏效［4］。（2）催产素：催产素能够选择性的兴奋子宫滑腻肌，既能增加子宫滑腻肌的收缩频率，又能增强其收缩力。临床上催产素的用法一样为肌注或静点10〜20u,24h内用量不超过40u。但宫体注射、宫颈注射、脐静脉注射等局部用药法成效那么更佳。宫颈注射催产素20u法，脐静脉注射催产素10u法，产后2h出血量与肌注催产素组和静脉注射催产素组不同有显著性［5］。（3）可肌内或宫体直接注射麦角新碱〜（心脏病、高血压患者慎用），麦角新碱可引发宫体肌肉及子宫下段乃至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用成效较佳［4］。前列腺素：前列腺素是一种普遍存在于人体多种组织的20碳不饱和脂肪酸，PGE2a对怀胎期子宫有兴奋作用，能增加子宫滑腻肌的节律收缩作用，最近几年来文献报导多用于产后出血的预防和医治。①米索前列醇是前列腺素E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。服药后2min内即可在血循环中检出，10min内血浆水平达顶峰，半衰期为。给药方式：在胎儿娩出后当即给予米索前列醇600ug口服［6〜8］。此法与给催产素20u肌注法相较，其第三产程出血量、产后2h总出血量及第三产程的时刻不同均无显著性。故第三产程初期口服米索前列醇能够用于预防子宫收缩乏力引发的产后出血。利用方便并可常温保留是其要紧优势。②卡前列甲酯栓系我国20世纪80年代初研制合成的前列腺素F2a(PGE2a)衍生物，即15-甲基PGF2a甲酯，其对子宫滑腻肌有很强的收缩作用。最近几年来临床上经阴道或直肠给药用于预防产后出血，其成效更被充分确信。有文献报导:于第二产程末胎头娩出前将卡前列甲酯栓1mg舌下含服［9,10］，使其自然溶解与胎儿娩出后静脉注射催产素20mg法比较，发觉其具有比催产素更强的子宫收缩作用，仅用1mg就能够使第三产程缩短，产后2h出血量减少，产后出血率减低，而且不阻碍新生儿苏醒。（5）垂体后叶素：垂体后叶素可使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋滑腻肌并使其收缩的作用。有文献报导：对刮宫术中胎盘剥离面顽固出血病例将垂体后叶素12u加入生理盐水18〜19ml,配成20ml溶液，在出血部位黏膜下多点注射，每点1ml,出血一样专门快停止，如再有出血可继续注射至出血停止。用此方式10min之内出血停止未发觉副作用。因此建议在其他药物医治不能操纵出血时能够应用垂体后叶素黏膜下注射［11］。产后出血的预防方式亦可用于产后出血的医治。能够几种方式同时利用，以增强成效。若是用按摩子宫、药物医治仍不能奏效那么采取以下方法：（1）填塞宫腔：其方式为经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，用另一只手或持卵圆钳将2cm宽的纱布条送入宫腔内，纱布条必需自宫底开始由内而外填塞，应塞紧。宫腔填塞纱布条后应紧密观看生命体征及宫底高度和大小，警戒因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。24h后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。在缺乏输血和手术条件时，此方式不失为良好应急方法。有文献报导：宫腔水囊压迫止血法成效亦佳［12］。方式为自制水囊：采纳乳胶手套一只，用丝线结扎5个手指，反转后放置16号橡胶导尿管1根，丝线结扎手套口以不漏水为宜，并取一缝制好的无菌纱垫(厚4层，大小为18cmX18cm),将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定，纱布垫包裹手套外部不阻碍手套膨胀为准，便于接触宫壁并能增加水囊韧性。将制成的水囊送入宫腔底部，视子宫大小注入无菌生理盐水150~200ml,将导尿管尾端折叠，丝线结扎,并包一纱布塞在阴道内。假设宫腔过大，可同时放置2个水囊压迫止血。此方式简便易行，止血成效好，所用材料随时可取。有文献报导：用纱布条填塞宫腔的方式有时忽略双侧宫角留有间隙，可发生隐匿性出血，而且填塞过紧阻碍宫体自身节律性收缩。而水囊有可塑性，压迫面积普遍，可不能造成死腔积血，更可不能阻碍宫体自身收缩，此方式宫腔压迫时刻12h比较适中。两种方式均应注意应用抗生素预防感染。结扎盆腔血管止血：用以上方式不能止血时应及时进行结扎血管以止血。要紧用于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致的严峻产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。可采纳：①结扎子宫动脉上行支：消毒后用两把长鼠齿钳钳夹宫颈前后唇，轻轻向下牵引，在宫颈阴道部双侧上端用2号肠线缝扎双侧壁，深切组织约，如无效应迅速开腹，结扎子宫动脉上行支，即在宫颈内口平面距宫颈侧壁1cm处，触之无输尿管始进针，缝扎宫颈侧壁，进入宫颈组织约1cm，双侧一样处置，假设见到子宫收缩那么有效。结扎髂内动脉：经上述处置无效，可分离出髂内动脉起始点，以7号丝线结扎。结扎后一样可见子宫收缩良好。此法可保留子宫，在剖宫产时易于实行。目前有报导髂内动脉注射肾上腺素、血管加压素或栓塞盆腔血管止血的报导。（3）髂内动脉栓塞术［4］：最近几年髂内动脉栓塞术医治难以操纵的产后出血受到重视。该法经股动脉穿刺，将介入导管直接导入髂内动脉或子宫动脉，有选择性地栓塞子宫的供血动脉。选用中效可溶解的物质作栓塞剂，经常使用明胶海绵颗粒，在栓塞后2〜3周可被吸收，血管复通。假设患者处于休克状态应先踊跃抗休克，待一样情形改善后才行栓塞术，且应行双侧髂内动脉栓塞以确保疗效。（4）子宫切除：结扎血管、填塞宫腔、髂内动脉栓塞术无效的难以操纵并危及产妇生命的产后出血，在踊跃输血补充血容量同时实施子宫次全切除术，假设归并中央性或部份性前置胎盘应实施子宫全切术。不可优柔寡断而失去抢救机会。软产道裂伤出血的处置及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。（1）宫颈裂伤：疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，用两把卵圆钳并排钳夹宫颈前唇并向阴道口方向牵拉，顺时针方向慢慢移动卵圆钳，直视下观看宫颈情形，假设裂伤浅且无明显出血，可不予缝归并非作宫颈裂伤诊断，假设裂伤深且出血多需用肠线或化学合成可吸收缝线缝合。缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端处止，以减少往后发生宫颈口狭小的可能性。假设裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。（2）阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，幸免遗留死腔，更要幸免缝线穿过直肠，缝合要达到组织对合好及止血的成效。（3）会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及黏膜基层，最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤。凝血功能障碍出血的处置如患者所患的全身出血性疾病为怀胎禁忌证，在怀胎初期，应在内科医师协助下，及早行人工流产术终止怀胎。于怀胎中、晚期发觉者，应踊跃医治，争取去除病因，尽可能减少产后出血的发生。对临盆期已有出血的产妇除踊跃止血外，还应注意对病因医治，如血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成份输血等，如发生弥漫性血管内凝血应尽力抢救。产后出血的预后产后出血是产科临床的要紧问题之一，占孕产妇死亡缘故的首位。严峻产后出血致使失血性休克是引发死亡的要紧缘故，归并产褥感染的发病率大大增加。还可能归并输血引发的肾功能衰竭、肝炎、AIDS、后遗垂体前叶功能消退（Sheehan's综合征）。最近几年来还有关于产后出血产妇发生丘脑功能低下和糖尿病的报导。故踊跃预防产后出血有着重要意义。产后出血预防做好产后出血的预防工作，能够大大降低其发病率。预防工作应贯穿在以下各个环节：（1）做好孕前及孕期的保健工作，孕初期开始产前检查监护，不宜怀胎者及时在早孕时终止怀胎。（2）对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处置的预备工作，这种产妇包括：①多孕、多产及曾有多次宫腔手术者；②高龄初产妇或低龄妊妇；③有子宫肌瘤剔除史；④生殖器发育不全或畸形；⑤妊高征；⑥归并糖尿病、血液病等；⑦宫缩乏力产程延长；⑧行胎头吸引、产钳等助产手术助产，专门是并用宫缩剂更需注意；⑨死胎等。（3）第一产程紧密观看产妇情形，注意水分及营养的补充，幸免产妇过度疲劳，必要时可酌情肌注度冷丁，使产妇有休息机遇。（4）重视第二产程处置，指导产妇适时及正确利用腹压。对有可能发生产后出血者，应安排有较高业务水平的医师在场守候。有指征者适时适度做会阴侧切或会阴正中切开。接产技术操作要标准，正确引导胎头、胎肩及胎头顺利娩出。对已有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，即肌注催产素10u，并继以静脉滴注催产素，以增强子宫收缩，减少出血。（5）正确处置第三产程，准确搜集并测量产后出血量。待胎盘自然剥离征象显现后，轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮忙胎盘、胎膜完整排出，并认真检查胎盘、胎膜是不是完整。检查软产道有无撕裂或血肿。检查子宫收缩情形，按摩子宫以增进子宫收缩。（6）胎盘娩出后，产妇应继续留在产房观看2h,因产后出血约80%发生在产后2h内，故应重点监护，紧密观看一样情形、生命指征、阴道流血和宫缩情形。但也不能轻忽12h以后的出血情形，应向产妇交代注意事项，医护人员按期巡视，发觉问题及早处置。（7）失血较多尚未有休克征象者，应及早补充血容量，其成效远较发生休克后再补一样血量为宜。（8）初期哺乳可刺激子宫收缩，减少阴道流血量。参考文献】1苏应宽，江森.临床产科学.天津：天津科学技术出版社，1994556.2黄洁敏，骆一凡.产后出血的医治.中华妇产科杂志，2000，356）：378.3凌荣达，顾美礼.头位难产.重庆：重庆出版社，1997，1324乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004，227.林志彬.医用药理学基础.北京：世界图书出版公司，1994243-245.张启兰.米索前列醇对产后出血的阻碍.有效妇产科杂志2000，16（2）：111.吴氢凯.米