医学专题-一例ANCA相关性血管

SLE或ANCA相关性血管炎

第一页，共三十页。病史(bìnɡshǐ)摘要患者，女性，39岁，工人，因“指端雷诺现象1年余，发热口干眼干1周”以“干燥综合症”入住。患者1年前开始发雷诺现象，有时略有眼干，当时因“甲状腺结节”住院手术，诊断为“干燥综合征”。患者半年来面部时发红色皮疹，有光过敏现象，到多家皮肤医院就诊，疗效不佳；患者时有脱发(tuōfà)，感活动后胸闷不适，无明显胸痛无低热盗汗，无血尿，体重无明显减轻。2月前天气转凉后再发双手雷诺现象，半双手手指关节、肩关节酸痛，1周前出现发热，体温未测，伴咳嗽咳痰，口干眼干涩，口腔发溃疡，输液治疗3天，发热退，但入院前夜再次出现发热，到市人民医院检查血常规：WBC20.3*10^9/L,N%89.9%,RBC4.32*10^12/L,HB102G/L,PLT371*10^9/L。RF(-),ASO(-)。第二页，共三十页。入院(rùyuàn)查体：PE:T37.0℃，P96次/分，R19次/分，BP118/68mmHg，神清，精神可，慢性病容，双眼睑潮红，面部满布暗红色点状丘疹(qiūzhěn)，压之退色，皮肤巩膜无黄染，扁桃体不肿大，颈软，颈静脉无怒张，HR96次/分，早搏偶及，两肺呼吸音粗，未及啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双手手指充血潮红，略肿胀，无压痛，双下肢不肿，下肢关节无明显肿大畸形，四肢肌力5级，病理反射未引出。第三页，共三十页。实验室检查(jiǎnchá)：生化：白蛋白36.3g/L,球蛋白40.3g/L,乳酸脱氢酶318.2U/L,α-羟丁酸脱氢酶248.4U/L,肌酸激酶379U/L,肌酸激酶MB型同工酶19.1U/L，肝肾功能电解质血酯正常(zhèngcháng)。肿瘤标志物正常。血常规：WBC8.6*10^9/L,NE80.5%,HB104.0g/L,PLT456*10^9/L；血沉63mm/h；C-反应蛋白(超敏)39.5mg/L。大便隐血弱阳性，尿常规正常。尿免疫球蛋白IgG10.30mg/L,尿免疫球蛋白轻链κ28.60mg/L,尿免疫球蛋白轻链λ8.79mg/L,尿β2微球蛋白0.46mg/L；HLA-B27(-)。补体C3，C4，IgA正常,IgG略高。抗核抗体谱：抗PCNA弱阳性。p-ANC(+)A-ANCA(-)第四页，共三十页。

心超示：右心偏大，室间隔偏厚，心包积液。心电图示窦性心律。胸部CT：两肺下叶间质性改变，心影增大、少量心包积液。B超示：1.肝囊肿(nángzhǒng)。2.脾大。3.胆胰双肾输尿管膀胱未见明显异常。第五页，共三十页。

第六页，共三十页。诊断(zhěnduàn)：1.ANCA相关性血管炎？2.系统性红斑狼疮(hónɡbānlánɡchuānɡ)？第七页，共三十页。SLE诊断标准

美国风湿病学会1997年推荐(tuījiàn)的系统性红斑狼疮诊断标准

1．颊部红斑扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑。2．盘状红斑片状高超(gāochāo)皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。3．光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。4．口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。5．关节炎非侵蚀性关节炎，累及2了个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液.第八页，共三十页。

6．浆膜炎胸膜炎或心包炎。7．肾脏病变尿蛋白》0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒管型或混合管型)。8．神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。9．血液学疾病溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。10．免疫学异常抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。11．抗核抗体在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体异常。该诊断标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染，肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮，同时(tóngshí)具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。

第九页，共三十页。系统性红斑狼疮患者ANCA水平检测(jiǎncè)及临床意义

马兰杜宗孝朴文花

河北联合大学学报医学版2012年06期

【摘要】：①目的探讨系统性红斑狼疮(hónɡbānlánɡchuānɡ)(SLE)患者血清中抗中性粒细胞抗体(ANCA)的阳性检出率及与病情的相关性。②方法ANCA和抗双链DNA(抗ds-DNA)均应用间接免疫荧光技术(IIF)及酶联免疫吸附法(ELISA)检测。③结果103例SLE患者中ANCA阳性40例(38.8%),皆为核周型ANCA。抗ds-DNA抗体在ANCA阳性组及ANCA阴性组两组间比较有统计学差异(P0.01);40例ANCA阳性组中,狼疮活动患者占28例(70%),63例ANCA阴性组中狼疮活动患者占17例(26.9%),两组阳性率相比,差异有显著性(P0.01)。④结论ANCA在SLE患者中有一定的阳性检出率,且与疾病的活动呈正相关。第十页，共三十页。抗增殖型细胞核抗原(kàngyuán)抗体在系统性红斑狼疮患者的临床意义

王静胡朝军李唏张蜀澜李丽君董晓娟李永哲.《中华临床免疫和变态反应杂志》2011.3.192-196抗PCNA抗体是临床少见的自身抗体,主要(zhǔyào)见于SLE患者,但并不是SLE的特异性抗体,还可出现在其他自身免疫性疾病（AID）及非AID患者中。当其荧光滴度较高或与其他特异性抗体组合出现时,临床应警惕有明确或处在进展中的SLE;在其他AID及非AID患者中抗PCNA抗体往往单独出现,并且荧光滴度较低。第十一页，共三十页。系统性血管炎命名(mìngmíng)分类（ChapelHill，1994）大血管(xuèguǎn)巨细胞（颞）动脉炎Takayasu动脉炎中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki病小血管韦格纳肉芽肿病（Wegener’sgranulomatosis,WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-192第十二页，共三十页。图1原发性系统性血管炎的分类注释(zhùshì):ANCA2抗中性粒细胞胞质抗体;MCLN:综合征-黏膜皮肤淋巴结综合征第十三页，共三十页。第十四页，共三十页。PolyarteritisNodosa(PAN)40-60岁,男性略多.累及中等血管也可以累及小血管.体重减轻,皮肤损害(紫癜,青斑或网青斑,溃疡,结节),多发性单神经炎,腹痛,睾丸(ɡāowán)痛,高血压,关节痛/肌痛HBV感染肾损害MRA:动脉瘤和血管狭窄预后:5年存活率:13%(未治疗),40%(治疗后)第十五页，共三十页。药物(yàowù)ANCA相关性血管炎细菌(xìjūn)感染病毒感染硅气候(qìhòu)第十六页，共三十页。ANCA的定义(dìngyì)和靶抗原C-ANCAP-ANCA间接免疫荧光法(IIF)中性粒细胞呈胞质弥漫性分布的均匀的颗粒样染色，称之为胞质型ANCA（C-ANCA）中性粒细胞呈环绕细胞核周围的胞质亮染，，称之为核周型ANCA（P-ANCA）靶抗原抗原特异性酶联免疫吸附法(ELISA)蛋白酶3protinase3，PR3髓过氧化物酶myeloperoxidase，MPO第十七页，共三十页。PolyarteritisNodosa(PAN)第十八页，共三十页。1990年美国PAN及MPA诊断(zhěnduàn)标准体重下降(xiàjiàng)≥4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）第十九页，共三十页。MicroscopicPolyangitis(MPA)50岁发病,男性略占优势累及小动脉,小静脉和毛细血管.特征性表现为皮肤(pífū)-肺-肾综合征(最常见的皮疹为可触及的紫癜)ANCA阳性率为80%;其中60%为p-ANCA,40%为c-ANCA.第二十页，共三十页。Wegener’sGranulomatosis30s-40s为高峰年龄(niánlíng),任何年龄(niánlíng)都可.上呼吸道肉芽肿(鼻窦炎,耳炎,鼻衄),下呼吸道症状(咯血),可累及眼,鼻和其他器官34%患者可出现中枢和外周神经病变肾损害(肾小球肾炎),急性肾衰单纯激素治疗不能阻止病情进展,75%的患者对CTX有效.第二十一页，共三十页。美国1990年WG分类诊断(zhěnduàn)标准鼻/口腔炎，口腔溃疡，脓性/血性鼻分泌物胸片示结节，固定性浸润或空洞尿沉渣示镜下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活检见动脉壁，动脉周围，或血管外部位有肉芽肿性炎症

有2项阳性(yángxìng)，即可诊断为WG第二十二页，共三十页。Wegener’sGranulomatosis第二十三页，共三十页。变应性肉芽肿性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性(suānxìnɡ)粒细胞增高＞10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断第二十四页，共三十页。Churg-StraussSyndrome过敏性肉芽肿性血管炎.中年发病,平均年龄44岁.哮喘,嗜酸性粒细胞增多(>10%),神经病变(手套和袜套样,单/多发).肺(哮喘,咯血,浸润).血管炎通常(tōngcháng)发生在哮喘的头3年.60%-70%的患者p-ANCA阳性.第二十五页，共三十页。Churg-StraussSyndrome第二十六页，共三十页。丙硫氧嘧啶（PTU）诱发(yòufā)ANCA及小血管炎甲亢不合并ANCAPTU而不是MMI诱发ANCA41％～64％服用PTU患者可出现血清ANCA，但仅少量(shǎoliàng)患者出现血管炎症状。甲巯咪唑治疗仅0％～3.4％出现ANCA。第二十七页，共三十页。PTU引起ANCA相关(xiāngguān)小血管炎的诊断要点从以下(yǐxià)几个方面考虑:有服用PTU的病史,停药后临床症状缓解,抗体滴度下降;有全身性表现:发热、乏力、体重下降;多脏器受累:肾、肺、关节、肌肉、皮肤、血液;组织活检:肾有肾小球毛细血管炎和肾小球毛细血管襻节段性纤维素样坏死,肺有肺泡毛细血管炎,皮肤有白细胞碎裂性血管炎,毛细血管破坏出现皮疹;可以发生多克隆自身免疫反应,产生识别多种靶抗原的ANCA,也可同时产生ANA。第二十