医学专题-三叉神经痛(讲)

三叉神经痛南充市中心医院神经内科刘若伟第一页，共四十四页。三叉神经痛是一种临床较常见的、最顽固的、最痛苦的疼痛性疾病有些人患病数十年不得治愈。严重影响患者的生活和劳动。患者可在内科、外科等多个科室求治。本病诊断较容易，但治疗(zhìliáo)困难，是多学科临床研究的热点疾病1.概念三叉神经痛是在面部三叉神经分布区内短暂的、反复发作的阵发性剧痛。

第二页，共四十四页。三叉神经(sānchā-shénjīng)分布区图示第三页，共四十四页。三叉神经(sānchā-shénjīng)分布说明三叉神经为混合性神经，含有躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。特殊内脏运动纤维始于三叉神经运动核，组成三叉神经运动根,经卵圆孔出颅，分布于咀嚼肌,它支配咀嚼运动，躯体感觉纤维的胞体位于三叉神经节（半月神经节）内。该节位于颞骨岩部尖端的三叉神经节压迹处，为两层硬脑膜所包裹；由假单极神经元组成，其中枢突聚集成粗大的三叉神经感觉根，由脑桥与脑桥臂交界处入脑，止于三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核；其周围突组成三叉神经三条大的分支，称为眼神经、上颌神经和下颌神经，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。三叉神经损害后可出现(chūxiàn)面部感觉和咀嚼运动的障碍。第四页，共四十四页。三叉N运动(yùndòng)核三叉N运动(yùndòng)根半月(bànyuè)N节三叉N脑桥核脊束核眼神经上颌N下颌N咀嚼肌特殊内脏运动躯体感觉三叉N三叉神经分布图第五页，共四十四页。第六页，共四十四页。第七页，共四十四页。2.分类(fēnlèi)：从病因学的角度(jiǎodù)可分为:原发性三叉神经痛症状性三叉神经痛第八页，共四十四页。3.病因(bìngyīn)原发性三叉神经痛的病因(bìngyīn)不清.几种学说：(1)血管压迫学说：(2)机械压迫学说(3)缺血学说(4)中枢病源学说(5)其他:第九页，共四十四页。▄血管压迫(yāpò)学说目前最为流行并被许多学者公认的观点。①微血管压迫神经(shénjīng)根1934年，Dandy首次提出血管压迫神经根是致痛的原因之一，但未提及减压问题。1959年，Gardner首先报道1例神经血管减压术成功。1967年，Jannetta证实了Dandy关于血管压迫是引起三叉神经痛的病因，并开创了显微血管减压术。1980年，Jannetta在411例三叉神经痛手术中发现动脉、静脉或动、静脉混合压迫三叉神经高达95%；Zorman报道125例三叉神经痛患者，术中见90例（72%）神经根部有血管压迫。见图。第十页，共四十四页。血管(xuèguǎn)三叉神经(sānchā-shénjīng)第十一页，共四十四页。②颈内动脉压迫:Kerr提出颈内动脉管的骨顶部常可缺如由筋膜组织替代，故半月(bànyuè)节腹面根及其分支与下面的颈内动脉紧密接触，颈动脉的搏动使半月(bànyuè)节及后根髓鞘崩解而引起疼痛。

第十二页，共四十四页。▄机械压迫学说硬膜鞘或岩骨嵴的压迫:三叉神经节及后根受包裹它的硬膜鞘及岩上窦的压迫或后根通过(tōngguò)硬膜孔时在高起的岩骨嵴处成角扭曲受压而致病.有人检查了130例三叉神经痛患者的两侧岩骨嵴高度，在岩骨嵴稍高的一侧发病率高3倍。

第十三页，共四十四页。▄缺血学说(xuéshuō)见于中老年人，易合并有动脉粥样硬化及脑缺血缺氧,反复发作,血循环阻断后产生的致痛物质而致三叉神经痛。第十四页，共四十四页。▄中枢(zhōngshū)病源学说

Wilson（1954）认为本病是一种位于中枢的三叉神经元阵发性发放，类似于感觉性癫痫。有人认为部位可能在三叉神经脊束核内。第十五页，共四十四页。4.病理(bìnglǐ)神经节细胞(xìbāo)消失,神经纤维脱髓鞘/髓鞘增厚,轴变细。微血管压迫第十六页，共四十四页。5.临床(línchuánɡ)特征（1）发病情况：发病率1.8‰，多发生于中老年人，70-80%病例发生于40岁以上，女性多于男性，为男性的2~3倍。大多(dàduō)为单侧，以三叉神经第2、第3支发生率最高.三叉神经痛的发作常无预兆，疼痛历时数秒至数分钟。突发突止，间歇期正常。重者发作时在床上翻滚，并有自杀念头。每次发作时间由几秒钟到几分钟不等。在夜间发作减轻或停止。一般神经系统检查无阳性体征。性质：电击样刀割样撕裂样或灼烧样剧痛。板机点：病人面、颌、舌部受机械性刺激，如说话、进食、洗脸、刷牙、剃须甚至微风拂面皆可诱发疼痛发作。（2）痛性抽搐：严重时可伴同侧面部肌肉反射性抽搐，面部潮红，眼结膜充血，流泪或流涎。（3）病程：第十七页，共四十四页。6.诊断(zhěnduàn)三叉神经痛的主要诊断要点如下：

1．发痛部位为三叉神经或其某分支的分布区。

2．多为突然发作的阵发性剧痛，不发作时绝大部分患者完全不痛，仅极少数患者仍有轻度疼痛。

3．大多数患者有“扳机点”，即触发点，刺激这些点可引起疼痛发作，但发作刚过去，再刺激“扳机点”则不引起发作。

4．95%以上的三叉神经痛患者为一侧性。

5．疼痛发作时不合并有恶心、呕吐。

6．对此病一般镇痛药物(yàowù)完全无效，

7．病程冗长

第十八页，共四十四页。7.鉴别(jiànbié)诊断牙痛舌咽神经痛颞颌关节病非典型性面痛鼻窦炎MS,延髓空洞(kōngdòng)症,原发性/转移性颅底肿瘤.蝶腭神经痛第十九页，共四十四页。▄牙痛:属继发性三叉神经痛，临床常可遇到将本病误诊为牙痛，几次拔牙总不能止痛。细心查看牙有无病变(bìngbiàn)；牙痛的阵发性不太明显；牙痛无“扳机点”；牙痛的发作与食物冷热关系很大。第二十页，共四十四页。▄舌咽神经痛:舌咽神经为混合性神经,含：①特殊内脏运动纤维，起于疑核，支配茎突咽肌；②副交感纤维，在耳神经节交换神经元后分布于腮腺，司腺体分泌；③一般内脏感觉纤维的胞体位于颈静脉孔处的下神经节，中枢突终于脑干孤束核，周围突分布于舌后1/3的味蕾；④特殊内脏感觉纤维的胞体也位于下神经节，中枢突终于孤束核，周围突分布于咽、舌后1/3、咽鼓管、鼓室等处的粘膜以及(yǐjí)颈动脉窦和颈动脉小球；⑤躯体感觉纤维，胞体位于上神经节内，分布于耳后皮肤。

第二十一页，共四十四页。疼痛亦为阵发性，大多在吞咽时发作。痛从扁桃体区及舌根起，向外耳道放射，亦可向耳前、耳后、耳廓或本侧半个面部放射。发作时患者多用手压迫下额角下方。在舌根背面外侧及扁桃体处有“扳机点”，颈外皮肤无“扳机点”。吞咽、说话及转头、大笑均可引起发作，更怕吞咽酸、苦食品。易伴发心动(xīndònɡ)过缓或眩晕。患者多为35～65岁的人。此病颇为少见，发病率大约为三叉神经痛的1%。用1%的卡因液涂布咽后壁或扁桃体区的“扳机点”可停止发作。此外，三叉神经痛，痛在舌尖及舌缘，亦可资鉴别。

第二十二页，共四十四页。▄副鼻窦炎或肿瘤

上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应特别注意：鼻腔检查，两侧是否一样通畅，细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显(míngxiǎn)，此点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透光检查；X线检查可帮助明确诊断第二十三页，共四十四页。▄蝶腭神经痛:1.一侧下面部疼痛，位于鼻部，眼及上颌部，可扩散至同侧眼眶，耳及乳突；2.

发作前无诱因，突然发作，持续时间长；3.发作期间常伴鼻塞(bísāi)，流涕，流泪等副交感症状，4.诊断性治疗：以1%可卡因涂布患侧中鼻甲后部粘膜疼痛减轻是诊断的重要依据。第二十四页，共四十四页。三叉神经支炎:属继发性三叉神经痛，此病多发生于眶上神经，为持续性剧痛，发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹(见图)。少数患者可发生角膜炎与溃疡。病原(bìngyuán)是一种病毒。此病有自限性，大多在1～3周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液，皆有效。第二十五页，共四十四页。非典型性面部神经痛:

多见于青年人，疼痛不限于三叉神经范围，可延及耳后、头顶、枕颈甚至肩部等，疼痛为持续性，可达数小时，比三叉神经典型的疼痛要隐钝，无“扳机(bānjī)点”。可为双侧性疼痛，夜间较重。

第二十六页，共四十四页。继发性三叉神经痛

为器质性病变压迫或累及三叉神经而致三叉神经痛,有明确原因。主要(zhǔyào)有以下病因：

（1）脑桥小脑三角肿瘤为继发性病因中最多见的，常见的有胆脂瘤、听神经瘤、脑膜瘤等。

（2）动脉瘤、动静脉畸形。

（3）三叉神经肿瘤如三叉神经鞘瘤、半月节脑膜瘤等。

（4）蛛网膜炎所致黏连、增厚。

（5）颅骨畸形、肿瘤、纤维结构不良。

（6）鼻咽癌颅内转移。

（7）多发性硬化1%患者可发生三叉神经痛，由尸检发现多发性硬化患者在三叉神经根进入脑桥处有硬化斑块。第二十七页，共四十四页。▄半月神经节附近的肿瘤:半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见，如：听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，不像三叉神经痛那样剧痛发作。另外，还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状(zhèngzhuàng)，如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助诊断。

第二十八页，共四十四页。听神经瘤第二十九页，共四十四页。三叉神经(sānchā-shénjīng)瘤第三十页，共四十四页。▄鼻咽癌第三十一页，共四十四页。8.治疗(zhìliáo)病因治疗：继发性三叉神经痛症状治疗：药物治疗神经阻滞（药物无效(wúxiào)，而不宜手术）射频治疗手术治疗第三十二页，共四十四页。

药物治疗

因三叉神经痛类似于癫痫样电发放，故临床上用抗癫痫药物来治疗三叉神经痛.常用的药物为卡马西平及苯妥因钠.

①.卡马西平:开始每次100mg，tid可逐渐加量至每次200mg。一般每日600mg可止痛或疼痛明显减轻。如效果不佳可逐渐增至最大剂量400mg，每日2～4次，疼痛消失1～2周左右可逐渐减量、停药。主要不良反应为服药(fúyào)期间出现头痛、头晕、发困等，偶有过敏疹者。较严重的有复视，骨髓抑制，肝肾损害，血尿素氮偏高，抑郁症等。发生此类严重反应者极少，且为时甚短，往往和剂量有关，一旦停药便可恢复。在用药期间应检查血象（包括血小板和网织细胞）及肝、肾功能。

第三十三页，共四十四页。②.苯妥因钠

一般(yībān)每次100mg，3次/d，如效果不好可增量至每次200mg。不良反应为头晕、走路不稳、困乏，年轻者久服可致牙龈增生。一般(yībān)疼痛消失一周后逐渐减量至停用。复发时再用仍有效，无效者改用卡马西平治疗。

第三十四页，共四十四页。③.氯苯氨丁酸抑制单突触和多突触兴奋传递(chuándì),降低兴奋性，抑制神经细胞冲动的发放.5mgtid..常用量:30~40mg/d.不良反应:头晕,噁心,嗜睡.第三十五页，共四十四页。神经(shénjīng)阻滞当药物治疗无效或有不良反应时，而疼痛严重者可行神经阻滞疗法。最常用的注射药物为无水酒精/甘油。三叉神经半月节或周围支，因感觉神经受破坏而止痛。疗效可持续数月至数年，但易复发。

第三十六页，共四十四页。射频治疗

1932年Kirschner半月神经节电凝法，但其破坏程度不易控制，可产生角膜溃疡、咀嚼肌麻痹、眼球运动神经损伤、蛛网膜下腔出血、颞叶内血肿、颈内动脉损伤等严重合并症，甚至致昏迷、死亡。1974年，Sweet及Wepsic改用射频加热凝固的方法成功，被推广.方法:CT导向,射频电极针插入,通电加热60～75℃1min破坏优传导痛觉的无髓鞘纤维(xiānwéi)Aδ及C纤维,保留传导触觉耐受更高的温度的,较粗的Aα、Aβ有髓鞘纤维。疗效90%.适合于保守治疗失败者，特别是老年人或手术治疗后的复发者。复发率一般为21%～28%.并发症:面部感觉障碍，角膜反射消失或减弱并发角膜炎，咀嚼肌减弱，眼肌麻痹，带状疱疹等。第三十七页，共四十四页。手术(shǒushù)治疗

一般保守治疗无效的严重患者，只要全身情况允许均可考虑手术治疗，将疼痛支的周围神经切断仅能保持数月疗效，因为周围神经的再生力强，神经切断数月后又可再生而疼痛复发。手术时将其远侧断端用血管钳夹住，扯出一段神经，即所谓神经撕脱术，可以延长疗效，但一般也不超过2年。目前临床上主要把神经撕脱术用于三叉神经第Ⅰ支的眶上神经，可避免影响角膜反射(fǎnshè)之虞。近年来治疗三叉神经痛的主要手术方法为乙状窦后进路三叉神经后根血管减压术及三叉神经感觉根部分的断切术。一次