温病学课件：第九章 暑温

1第9章暑温

21、定义：由暑热病邪引起的，以病初即见阳明气分热盛证候，传变迅速、易耗气伤津，多化火、动风、生痰之变为特征的急性外感热病，发于夏季。2、沿革：《内经》中有病暑之名：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”

叶天士明确提出了“夏暑发自阳明”及“暑必兼湿”的见解，突出了暑病的病理特点。

吴鞠通《温病条辨》首创暑温之名,认为是“暑病之偏于热者”。概述3

3、类型：

暑温兼湿

暑温兼外寒冒暑、暑秽、暑厥、暑风、

暑瘵等

暑温本病暑温兼证暑温类证4

4、与西医学病名的关系发生于夏季的流行性乙型脑炎、登革热和登革出血热、钩端螺旋体病、流行性感冒，以及热性病等。

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病因病机

一、病因发病1、病因：暑热病邪挟湿——暑湿病邪2、发病条件：天气炎热外界条件体内条件体内条件元气素虚饮食起居失常，湿邪内生天暑下逼，地湿上蒸

贪凉受冷兼受外寒6二、病机演变：暑入阳明暑伤津气津气欲脱阳气外脱暑湿困阻中焦暑湿弥漫三焦暑湿化燥暑伤肺络暑入营血暑入心营痰瘀滞络暑入血分

暑热动风暑伤心肾7诊断

一、诊断依据：

发病季节——暑季（夏至到处暑）

典型症状——初起即见阳明热盛见证

病变过程——传变快，变化多，既可化火、动风、生痰，又易产生津气外脱、闭窍、动血等危重证候。

二、鉴别诊断：

冒暑：为夏季感冒，以上焦肺卫见证为主；

暑秽：为暑秽交阻中焦脾胃之病。

湿温：参“湿温”章

其它如疟疾、疫毒痢等8

辨证论治

一、辨治要点：

（一）辨证要点1、辨病邪兼夹——辨兼表、兼湿、兼寒等邪，以判断暑温本病、暑温兼湿、暑湿兼寒等病证。2、辨邪热轻重——热势愈盛，持续越久，越易发生变证3、辨正伤程度

——有津伤、津伤气耗、肝肾真阴耗灼、心阴亏耗、津气大伤而元气欲脱等。

4、辨昏痉先兆

——应及早发现昏痉先兆症状9（二）治则治法

1、治则：清暑泄热

2、治法：叶天士引用张凤逵所说：

初用辛凉——辛寒清气、涤暑泄热

继用甘寒——甘寒清热生津益气

再用酸泄酸敛——甘酸益气敛津、

酸苦泄热

王伦：“治暑之法，清心利小便最好”

3、治疗禁忌：

1、用下法应慎；

2、多夹湿，慎用滋腻。10二、常见证型诊治（一）气分证治

1、暑温本病

（1）暑入阳明

症状：壮热，汗多，头痛且晕，面赤气粗，口渴，齿燥，或背微恶寒，苔黄燥，脉洪数或洪大而芤。

辨证要点：“四大”证。

治法：清暑泄热，如津气受伤兼益气生津

方药：白虎汤、白虎加人参汤

11（2）暑伤津气

症状：身热息高，心烦溺黄，口渴自汗，肢倦神疲，脉虚无力。

辨证要点：暑热较盛而津气损伤较甚，见身热、汗多、体倦少气、脉虚无力

治法：清热涤暑，益气生津

方药：王氏清暑益气汤12（3）津气欲脱

症状：身热已退，汗出不止，喘喝欲脱，脉散大。

辨证要点：身热骤退，大汗，脉散大

治法：益气敛津，生脉固脱

方药：生脉散

本方用于暑热之邪已退者，徐灵胎：“不可徇俗而视为治暑之剂”。13（4）热结肠腑

症状：身灼热，日晡为甚，腹胀满硬痛，谵语狂乱，大便秘结或热结旁流，循衣摸床，舌卷囊缩，舌红，苔黄燥，脉沉数。

辨证要点：身热、腹满硬痛、便秘、苔黄燥起刺。

本证除具有痞、满、燥、实、坚外，尚有上、中、下三焦火毒之证，病情较为深重。

治法：通腑泄热，热毒盛者伍以清热解毒。

方药：调胃承气汤，解毒承气汤。

142、暑温夹湿

（1）暑湿在卫症状：身热，微恶风寒，头痛胀重，身重肢节痠楚，无汗或微汗，脘痞，口不渴，舌尖红，苔白腻或微黄腻，脉浮滑数或濡数。

辨证要点：发热恶寒、汗出不畅、头身困重、胸闷脘痞为主症。

治法：透邪达表，涤暑化湿。

方药：卫分宣湿饮、新加香薷饮。

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（2）暑湿困阻中焦

症状：壮热烦渴，汗多溺短，脘痞身重，脉洪大。

辨证要点：见于病之初，“四大”症，同时兼见脘痞身重

治法：清热化湿

方药：苍术白虎汤加减（湿甚可加藿香、佩兰、滑石、大豆卷、通草等）16

（3）暑湿弥漫三焦

症状：身壮热，面赤，耳聋眩晕，咳痰带血，不甚渴饮，胸闷脘痞，恶心呕吐，小便短赤，大便溏臭或下利稀水，舌红赤苔黄滑，脉滑数。

辨证要点：见上中下三焦症状。

治法：清热利湿、宣通三焦。

方药：三石汤：滑、膏、寒水石、杏、茹、银、金汁、通草

杏仁——宣开上焦肺气，

石膏、竹茹——清泄中焦邪热，

滑石、寒水石、通草——清利下焦湿热

银花、金汁——涤暑解毒

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（二）营血分证治1、暑入心营

症状：灼热，烦躁，夜寐不安，时有谵语，神昏，谵语妄言，或昏愦不语，舌红绛，脉细数。或突然昏倒，不知人事，身热肢厥，气粗，舌绛，脉数。（暑厥）

辨证要点：营分证＋热闭心包

治法：清营泄热，清心开窍

方药：清营汤、安宫牛黄丸等；

182、气营两燔

症状：壮热，头痛如劈，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语、神昏，或有斑疹隐隐，舌绛，苔黄燥，脉弦数或洪大有力。

辨证要点：以壮热、烦渴、苔黄燥为气分热炽之象，躁扰昏谵、舌绛是热在营分之征，二者同时并见为本证辨证要点。治法：清气凉营，解毒救阴。

方药：玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方（见春温章）193、暑热动风（暑风、暑痫）

症状：灼热，四肢抽搐，甚或角弓反张，牙关紧闭，神迷不清，或喉有痰壅，脉弦数。

辨证要点：发生于高热之后，身灼热、四肢抽搐为主症，如抽搐持续则预后不良，或易留下后遗证。

治法：清泄暑热，息风定痉。

方药：羚角钩藤汤本证的治疗应注意祛除引起动风的原因204、暑入血分

症状：灼热躁扰，斑疹密布，色紫黑，神昏谵语，吐血、衄血、便血，或四肢抽搐，角弓反张，喉中痰声漉漉，舌绛苔焦。辨证要点：多从气营分证发展而来，主症为“动血”：斑疹、出血及舌绛。治法：凉血解毒，窍闭者则清心开窍。方药：神犀丹合安宫牛黄丸

银、翘、紫草、蓝根、芩、地、玄——凉血解毒

天花粉（生地、玄参）——养阴生津

豆豉（紫草、生地）——凉血透斑

石菖蒲——化痰开窍215、暑伤肺络（暑瘵）

症状：灼热烦渴，头目不清，咳嗽气粗，骤然咯血、衄血，舌红苔黄，脉细数。

辨证要点：发生于壮热之后，来势急，出血量可多可少，但如见面苍、唇紫们烦躁不安，应引起高度重视。

治法：凉血安络，清暑保肺。方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤

如有阳气外脱之象，应及时用补气固脱法。

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（三）后期证治

1、暑伤心肾

症状：心热烦躁，消渴不已，麻痹，舌红，苔薄黄或薄黑而干，脉细数。

辨证要点：发生于后期，属肾水不济心火。

治法：清心火，滋肾水

方药：连梅汤：连、乌梅、麦、地、胶

黄连——苦寒清心火

乌梅——配合黄连酸苦泄热

配合生地、麦冬酸甘化阴

生地、麦冬、阿胶——甘寒养阴23

2、暑湿伤气

症状：身热自汗，心烦口渴，胸闷气短，四肢困倦，神疲乏力，小便短赤，大便溏薄，舌苔腻，脉大无力或濡滑带数。

辨证要点：以四肢困倦、脉虚、胸腹满闷、苔腻为主症。

治法：清暑化湿，培元和中。

方药：东垣清暑益气汤24

3、余邪未净

（1）暑湿未净，蒙扰清阳

症状：低热未除，头目不清，昏眩微胀，口渴不甚，舌淡红，苔薄腻。

辨证要点：低热、口渴不甚、头微胀、苔薄腻、脉濡。治法：清化暑湿余邪。

方药：清络饮

鲜荷叶边、鲜银花、西瓜翠衣、丝瓜皮、鲜竹叶心、鲜扁豆花

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（2）暑热未净，痰瘀滞络

症状：或有低热，心悸烦躁，手足颤动，神情呆纯，默默不语，甚或痴呆，失语，或手足拘挛，强直，或抽搐、瘫痪。

辨证要点：见于后期，易发生于神昏、痉厥持续较久者。低热、肢颤、拘挛、失语、失明、耳聋、神志呆滞或痴呆等治法：清解余邪，化痰祛瘀方药：三甲散加减。

地鳖虫、炒鳖甲、炮山甲、僵蚕——通络化痰

柴胡——配合鳖甲入阴以透邪

桃仁——活血破瘀26附：一、冒暑

——暑月感冒

27（一）暑湿内蕴，寒邪束表

症状：发热恶寒，头痛无汗，身形拘急，脘痞心烦，舌苔薄腻。

辨证要点：表寒证＋暑湿内蕴

（发热恶寒、无汗、胸闷脘痞、舌苔薄腻）治法：疏表散寒，涤暑化湿

方药：新加香薷饮

香薷——辛温散寒，祛暑化湿

厚朴——燥湿和中，理气开痞

银花、连翘——清热涤暑

扁豆花——清暑散邪（吴鞠通：“夏月所生之物多能解暑，惟扁豆花为最。”）28

2、暑热挟湿，犯于肺卫

症状：头晕，寒热汗出，咳嗽，苔薄腻。

辨证要点：以肺气失宣（头晕、寒热汗出、咳嗽、苔薄微腻）为主要特点，病位在肺卫。治法：涤暑清热，化湿宣肺。

方药：雷氏清凉涤暑法29

二、暑秽

症状：突然头痛胀，胸脘痞闷，烦躁呕恶，肤热有汗，甚则神昏耳聋。

病机：暑湿秽浊交阻，气机困遏，蒙蔽清窍

辨证要点：突然发生头痛胀、胸闷、烦躁呕恶

治法：芳香辟秽，化湿涤浊

方药：藿香正气散30病案举例

万××，男，12岁，学生。于1973年8月22日就诊。急诊号：1537。

病史：据患者家属介绍，患儿发热二天，微恶寒，发热，头痛，饮食减少，呕吐一次，为胃内容物。家长自取“感冒药”服，未能取效，热势反剧，逐渐出现昏睡，神志不清，并发生抽搐，急送医院。

症状：患者呈昏迷状态，时有抽搐，口噤，项强直，面色不华，呼吸急促，苔黄腻，舌红绛，脉细弦数。

检查：体温40.3℃，脉搏118/分，白细胞计数：总