温病学课件：第十二章 伏暑

第11章伏暑概述

1、定义

伏暑是由暑热或暑湿病邪引起的发于秋冬季节的一种急性热病，发病具有暑邪致病的特点，起病急骤、病情较重、病势缠绵难解，初起即有气分或营分里热见证。

二、沿革1、有关伏暑的论述最早见于《内经》，有暑邪伏而为病的记载，如《素问·生气通天论》说：“夏伤于暑，秋必痎疟”，2、《和剂局方》一书中首载“伏暑”之名：“丈夫妇人伏暑发热作渴，呕吐恶心，黄连一味为丸”。3、最早将伏暑定为病名的，是明代方广的《丹溪心法附余》。4、李梴《医学入门》对伏暑邪伏部位、病机和临床表现进行了论述，并提出了伏暑作为疾病的名称。

5、吴鞠通《温病条辨》说：“长夏受暑，过夏而发者，名曰伏暑”，并对伏暑证治进行了系统论述。3、与西医学病名的关系1.流行性出血热

2.钩端螺旋体病3.散发性脑炎

4.重症流感等

病因病机

一、病因发病（一）病因暑邪（暑热病邪及其夹湿的暑湿病邪）伏于体内（二）发病条件

诱发因素：秋冬时令之邪

体内因素：正气亏虚主要是气虚如邪气较微，而正气亦虚，邪微不足以致害，正虚不足以抗邪外出，邪气即伏藏于内，随着时日的迁延，病邪不断耗伤正气，正邪双方逐渐发生变化，甚至失去平衡，至秋冬复感时令之邪触动而发病。

病理演变示意图

发于气分（卫气同病）内外传达邪在少阳暑热（湿）病邪发病营气（内伏）分分邪结肠腑秋冬时令之气诱发发于营分（卫营同病）

热在心营，下移小肠

热闭心包，血络瘀滞

深入血分二、病机演变特点：1.发病急、病情重、病势緾绵。2.初起发于气分者多暑湿性质显著，病势较轻；发于营分者暑热性质较突出，病势较重。3.不论发于气分或发于营分，均由当令时邪引动而发，故两种类型初起均兼有卫表见证。4.发于气分者表证解除后，气分暑湿之邪每多郁阻少阳，如患者内有积滞，常致湿热与积滞胶结于胃肠，如暑湿转入中焦脾胃，则表现为湿热交混或热重湿轻之证，暑湿化燥化火可入营动血。5.发于营分者表证解除后，可发展为血分证、气营（血两燔证，并可出现痰热瘀闭心包、热盛动风、斑疹外发等。诊断一、诊断依据

1、发病季节：深秋或冬季2、典型的临床表现：病势深重，初起即见里热证。暑湿发于气分者，起病即见高热、心烦、口渴、脘痞苔腻等；发于营分者，起病即见高热、心烦、舌绛少苔，或斑疹隐隐。两种类型均兼有恶寒等卫表证。

二、鉴别诊断

1、秋燥、风温：秋燥、风温与伏暑都可发生于秋季，但秋燥和风温的早期均有明显的肺卫表证，病变重心在肺卫,而无里热证候；伏暑发病即见明显的里热证，表现为卫气同病证或卫营同病证。

2、暑温兼湿：季节不同。

3、湿温：湿温初起以湿郁卫气分为特征，无显著里热见症，病变过程以脾胃为中心。伏暑初起虽有表证，但有明显的暑湿内蕴气分，或暑热内舍营分的里热证。

4、疟疾：寒热定时，寒、热、汗层次分明，与伏暑不同。辨证论治

一、辨治要点（一）辨证要点1、辨明伏邪的性质2、辨清伏邪的发病部位3、识病机之传变——气分之邪传营入血、湿邪之化燥、闭窍、形成热瘀、脏气大伤等。4、辨别诱发外邪的性质（二）治则治法

疏表清里发于气分－清气解表发于营分－清营解表小便不利热盛阴伤——清热养阴心营小肠同病——清心凉营、清泻小肠热瘀内阻——凉血化瘀、泄浊解毒小便过多——益肾缩尿正气外脱——益气养阴或回阳固脱常见证型诊治

（一）初发证治

1、卫气同病临床表现头痛，周身酸痛，恶寒发热，无汗或少汗，心烦口渴，小便短赤，脘痞，苔腻，脉濡数。辨证要点发热恶寒、头痛、心烦口渴、脘痞、苔腻病机气分暑湿而外有表邪治法解表透邪，清暑化湿。方药银翘散加杏仁、滑石、苡仁、通草黄连香薷饮：香薷、扁豆、厚朴、黄连2、卫营同病临床表现发热微恶寒，头痛，少汗，口干不渴，心烦，舌赤少苔，脉浮细而数。辨证要点发热、恶寒、心烦、口干、舌绛少苔病机营分暑热而外兼表邪治法辛凉透表，清营泄热。方药银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬（二）邪在气分1、暑湿郁阻少阳临床表现寒热似疟，口渴心烦，脘痞，身热午后较重，入暮尤剧，天明得汗诸证稍减，但胸腹灼热不除，苔黄白而腻，脉弦数。辨证要点寒热似疟、胸腹灼热、苔腻病机暑湿郁阻少阳气分，暑重湿轻。治法清泄少阳，分消湿热。方药

蒿芩清胆汤：蒿、芩、竹茹、夏、枳、陈、赤苓、碧玉散2、暑湿夹滞，阻结肠道临床表现胸腹灼热，呕恶，便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉濡数。辨证要点身热、胸腹灼热、便溏不爽、色黄如酱、苔黄垢腻病机暑湿与积滞互结阻于肠道治法导滞通下，清热化湿。方药枳实导滞汤：枳实、生大黄、楂、槟、朴、连、曲、翘、紫草、木通、草3、热炽阴伤

临床表现高热不退，灼热无汗，口渴饮冷，心烦躁扰，小便短少不利，舌红苔黄燥苍老，脉细数。辨证要点高热、口渴无汗、小便短少不利。病机阳明邪热鸱张无制，化火灼伤阴津。治法清热泄火，甘苦化阴。方药

冬地三黄汤：麦、连、苇根、元参、柏、银花露、地、芩、草（三）热在营血1、热在心营，下移小肠临床表现发热日轻夜重，心烦不寐，口干，渴不欲饮，小便短赤热痛，舌红绛，脉数。辨证要点身热夜甚、心烦不寐、小便短赤热痛、舌绛病机心营邪热下移小肠，小肠热结。治法清心凉营，清泻火腑。方药

导赤清心汤：鲜地、朱茯、木通、麦冬、丹皮、益元散、淡竹叶、莲心、灯芯、童便

2、热闭心包，血络瘀滞临床表现身热夜甚，神昏谵语，漱水不欲咽，舌绛无苔，望之若干，扪之尚润，或紫晦而润。辨证要点身热夜甚，神昏谵语，皮肤、粘膜有出血斑，舌深绛。病机热蒸血络，瘀热内闭。治法凉血化瘀，开窍通络。方药

犀地清络饮：犀角汁、丹皮、翘、竹沥、鲜地、赤芍、桃仁、姜汁（四）热瘀气脱

临床表现身热面赤，皮肤、粘膜斑疹透发，心烦躁扰，四肢厥冷，汗出不止，舌色暗绛，脉虚数。辨证要点以皮肤、粘膜斑疹透发，四肢厥冷，汗出，舌暗绛，脉虚数为主症。病机暑邪内郁血分，热瘀互结，气阴两脱。治法急宜凉血化瘀，益气养阴固脱。方药

犀角地黄汤合生脉散加味。犀角地黄汤（见春温章）生脉散（见风温章）（五）肾气亏损，固摄失职临床表现小便频数量多，甚至遗尿，口渴引饮，腰痠肢软，头晕耳鸣，舌淡，脉沉弱。辨证要点以小便量过多，口渴，舌淡为主症。病机邪热已退而肾气大伤，肾不固摄，膀胱失约。治法温阳化气，益肾缩尿。方药

右归丸合缩泉丸加减。

病案讨论

鄂××，女，19岁，1976年10月23日住院。住院病历号：14359

病史：患者7天前曾有微畏寒发热，疲乏无力。3天前因劳累觉口干苦，遂饮冷水，当晚即有寒战高热，体温39.6℃。转来本院以高热待查收入住院治疗。住院一周，曾用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转请中医治疗。

症状：初起寒热，舌苔白腻，脉弦数，继则寒战高热汗出，形如疟状。目前但热不寒，口干唇燥，面赤，口苦粘腻，胸腹扪之灼手，大便日行一次，粘滞不爽，溲黄而热，脉象滑数有力，舌苔根部黄腻，舌质红绛。

检查：体温呈弛张型，在39～40.0℃，脉搏95/分，白细胞计数及分类正常。肥达氏反应(+)，肝功能：谷丙转氨酶165～28