急性重症胰腺炎

急性重症胰腺炎临床路径一、急性重症胰腺炎临床路径标准住院流程（―）适用对象第一诊断为重症急性胰腺炎（符合ICD-10疾病编码：K85.X55）。（二） 诊断依据根据文献［11］《重症急性胰腺炎诊治指南》，以及《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）。临床表现剧烈腹痛。出现腹膜刺激征。早期可出现休克及器官功能障碍，如肺功能障碍、肾功能障碍及胰性脑病，APACHE口评分》8分，Ranson评分》3分。实验室检查血、尿淀粉酶明显升高，白细胞增高，血钙降低。3•影像学检查腹部B超、胰腺CT可发现胰周积液和胰腺坏死。BalthazarCT分级系统》口级。（三） 治疗方案的选择根据文献［11］《重症急性胰腺炎诊治指南》，以及《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《黄家驷外科学》（第7版，人民卫生出版社）。针对病因的治疗：（1）胆源性胰腺炎：对胆源性胰腺炎有胆道梗阻或有化脓性胆管炎者行急诊内镜治疗，引流胆道，去除导致病情迅速发展的病因；若内镜治疗失败，应转为开腹手术［12］。（2）高血脂性胰腺炎：限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。可采用小剂量低分子肝素和胰岛素；血脂吸附和血浆置换治疗。（3）酒精性胰腺炎：减少胰液、胃酸分泌；缓解0ddi括约肌痉挛，改善胰液的引流状态。（4）其他病因：对因治疗。如高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。对于病因不明者，在按病程分期选择相应治疗的同时，仔细观察有无隐匿病因出现。早期ICU治疗胰腺休息疗法，禁食水、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗；监护治疗下早期充分液体复苏、维持水电解质平衡；血液滤过治疗;阶段性营养支持治疗；预防性应用抗生素；中药治疗；对症治疗：如镇痛、降低腹内压（超声引导下腹腔穿刺置管引流）。治疗中坏死组织发生感染的治疗非手术治疗中出现明显的脓毒症或腹膜刺激征者，或CT出现气泡征，细针穿刺抽吸物细菌、真菌培养阳性，提示SAP并发腹腔感染，应予以外科干预，干预方式尽量简洁，首选微创方法。如无脏器功能恶化表现，病情相对平稳，则可继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定，尽量延迟外科干预时间，待全身炎症反应期过后实施。外科并发症的治疗（1）消化道瘘：需要根据瘘的类型采用相应的处理措施。（2）出血：判断出血来源。如为血管性出血，应以微创介入或手术干预止血。（3）胰腺假性囊肿：应根据囊肿大小、是否出现症状或继发感染与否决定引流方式。（四）标准住院日为28天。（五） 进入路径标准：（1）第一诊断必须符合SAP（ICD-10疾病编码：K85.X55）。（2）排除轻症胰腺炎。（3）排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、单纯性胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。（4）当病人同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间及术前检查项目必需的检查项目：（1）血常规及血型、尿常规、大便常规+隐血；（2）血尿淀粉酶、肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（肝炎系列、艾滋病、梅毒（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片、胰腺CT平扫及增强。根据病人病情可选择检查项目：（1）肿瘤标记物筛查；（2） 腹内压（膀胱内压）测定；（3）动态监测中心静脉压（CVP）或肺毛细血管楔压（PWCP），肺功能测定；（4）核磁共振胰胆管造影、内镜下逆行性胰胆管造影、超声内镜。（七）选择用药：（1）早期联合应用晶、胶体液，并逐步增加胶体比例进行液体复苏。（2）抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）（3） 生长抑素及其类似物。（4） 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合病人的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。（5） 营养支持药物：肠外营养及肠内营养药物。（6） 中药：大黄、芒硝等。（7） 其他：可根据疾病实际情况作相应补充。（八）外科干预的时机和指征的选择1.胆源性胰腺炎并发胆道梗阻或化脓性胆管炎者急诊内镜治疗，引流胆道，去除导致病情迅速发展的病因；若内镜失败，应转为急诊手术。2.胰腺坏死组织并发感染是否需要外科干预由临床实际情况综合决定。对已确定感染存在的病人，若全身状态尚可，病情相对平稳，应在积极的非手术治疗下将外科干预时间延迟。（九）外科干预方式：（1）开腹手术治疗：坏死组织清创引流术、网膜囊蝶形引流术、经后腰腹膜后引流以及暂时性腹腔开放技术等。（2）内镜治疗。（3）腹腔镜治疗。（4）CT或超声引导下经皮穿刺置管引流。（5）联合治疗。（十）术后治疗：（1）动态观察、调整引流管。术后每天观察引流液量、颜色、性质。（2）保持引流管通畅，行引流管冲洗。（3）防止引流管压迫腹内脏器，必要时将引流管松动或适度外提。（十一）出院标准：（1）腹痛、腹胀缓解，开始进食。（2）血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。（3）血化验及各项生化指标基本正常。（4）无发热及系统性脓毒症表现。（5）复查胰腺CT无胰腺炎、胰周积液及胰周脓肿表现。（6）胰腺假性囊肿：如囊肿长径＜6cm，无症状，可随访观察治疗。（7）引流管通畅，无不适症状者可带管出院，门诊随访观察治疗。（十二）变异及原因分析：（1） 有影响手术实施的其他病症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、费用增加。（2） 出现并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长、费用增加。（3） 病程前期全身炎症反应引发的多器官功能障碍较重，导致后期治疗难度增加，病死率提高，住院时间延长、费用增加。（4） 术后腹腔残余感染反复出现，需要多次清创，导致住院时间延长、费用增加。（5）经过系统性基础治疗，但病程早期即出现腹腔间隔室综合征或多器官功能障碍的暴发性胰腺炎，因治疗方案个体差异较大，且治疗周期较长，故进入相应个案管理模式

治疗。二、急性重症胰腺炎临床路径表单患者姓名： 性别：—年龄：—门诊号： 住院号： 住院日期：—年—月—日 出院日期：—年—月—日标准住院日28天时间住院第1天住院第2-7天住院第8-14天主要诊疗工作□询问病史和体格检查□完成病历书写□观察病人腹部症状和体征□明确重症急性胰腺炎的诊断□与其他急腹症鉴别□完善常规检查□确诊后早期进入ICU病房治疗APACHEII评分Ranson评分□上级医师查房□多学科会诊（ICU、普通外科、消化内科、影像科等），明确下步诊疗计划□观察病人腹部症状和体征□完成多学科会诊记录APACHEI评分Ranson评分□注意病人肠道功能恢复情况□上级医师查房及诊疗评估□观察病人腹部症状和体征、体温变化□完成查房记录□注意病人肠道功能恢复情况APACHEI评分Ranson评分□评估可否返回普通外科病房治疗重点医嘱长期医嘱：ICU护理常规一级护理□禁食水，胃肠减压□生命体征监测□记录24h液体出入量□液体复苏治疗□抑酸治疗□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂□中药腹部外敷、胃管注入、灌肠治疗□疼痛控制□预防性应用抗生素□器官功能保护：如出现全身炎症反应和多器官功能障碍表现给予持续性血液滤过治疗，如出现呼吸功能障碍表现给予呼吸机治疗临时医嘱：□血、尿、大便常规+隐血、血型□肝肾功能、甘油三酯、电解质、长期医嘱：ICU护理常规一级护理□禁食水，胃肠减压□生命体征监测□记录24h液体出入量□液体复苏治疗□肠外营养联合肠内营养（待肠功能恢复后，尽早开始）□抑酸治疗□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂□中药腹部外敷、鼻饲、灌肠治疗□疼痛控制□预防性应用抗生素□预防呼吸、泌尿系并发症，预防褥疮□器官功能保护：如出现全身炎性反应和多器官功能障碍表现给予持续性血液滤过治疗，如出现呼吸功能障碍表现给予ICU/普通外科护理常规□一级护理□禁食水，胃肠减压□生命体征监测□记录24h液体出入量□肠外营养联合肠内营养或单独应用肠内营养□抑酸治疗□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂□预防性应用抗生素□预防呼吸、泌尿系并发症，预防褥疮□器官功能保护临时医嘱：□根据病情变化及检查异常结果复查□复查CT若提示胰周积液，或可疑感染存在，则彳丁超声引导下穿刺置管引流术。如出现系统性脓毒症表现，难以控制，则行感染性

血糖、血尿淀粉酶、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（肝炎系列、艾滋病、梅毒等）□心电图、腹部超声、胸腹部X片、胰腺CT平扫及增强□可选择检查：肿瘤标记物筛查、动态监测CVP肺功能测定、MRCP、ERCP、EUS□及时解除重症急性胰腺炎的各种诱发因素，如胆道梗阻等或PWCP、呼吸机治疗临时医嘱：□根据病情复查：血常规、BUN、Cr、血钙、血气分析、血淀粉酶□复查腹部彩超、胰腺CT,如腹腔或腹膜后积液较多，行超声引导下穿刺置管引流术坏死组织清创引流术，术后留置引流，灌洗；否则延迟手术时间主要护理工作□协助病人及家属办理入院手续□进行入院宣教和健康宣教（疾病相关知识）□静脉抽血□基本生活和心理护理□记录24小时液体出入量及排便次数□静脉抽血□基本生活和心理护理□记录24小时液体出入量及排便次数静脉抽血病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名备注：SAP临床路径表单适用对象为第一诊断为重症急性胰腺炎（符合ICD-10疾病编码：K85.X55）。

时间住院第15-21天住院第22-27天住院第28天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房及诊疗评估□观察病人腹部症状和体征□完成查房记录□注意病人肠道功能恢复情况□注意病人体温及血常规变化□上级医师查房及诊疗评估□观察病人腹部症状和体征□完成查房记录□注意病人肠道功能恢复情况□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌情给予清流食□注意病人体温、血常规及生化指标情况□观察病人腹部症状和体征，注意病人肠道功能恢复情况□上级医师查房及诊疗评估，确定病人可以出院□对病人进行坚持治疗和预防复发的宣教□观察进食后病人病情的变化□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写□通知出院□向病人及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间□如病人不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：□普通外科护理常规□一级护理□禁食水，胃肠减压□肠内营养或补充部分肠外营养□抑酸治疗□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂□若无系统性感染表现，则停用抗生素，□预防呼吸、泌尿系并发症，预防褥疮□腹腔引流管护理临时医嘱：长期医嘱：□普通外科护理常规□二级护理□流质饮食或半流质饮食□肠内营养□抑酸治疗□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂□预防呼吸、泌尿系并发症，预防褥疮□引流管护理：观察引流液量、颜色、性状；冲洗引流管，保持通畅临时医嘱：□根据病情变化及检查异常结出院医嘱：□出院带药（根据具体情况）□门诊随诊□1个月后复查腹部超声、胰腺CT、血常规、生化全项及血、尿淀粉酶

□根据病情变化及检查异常结果复查□置管引流后，复查CT提示胰周积液或感染区变小；感染中毒症状缓解则继续引流。如系统性脓毒症状加重，则行感染性坏死组织清创引流术，术后留置引流，灌洗；否则延迟手术时间果复查□置管引流后，复查CT提示胰周积液或感染区变小，感染中毒症状缓解则继续引流。如引流管不通畅，可更换引流；对于无法通过