急诊常见症状

（一）发热定义：发热是指机体在致热源（内生或外生）作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温升高超过正常值的0.5°C称为发热。一般而言，当腋下温度超过37C或口腔温度超过37.5C，一昼夜体温波动在1C以上可称为发热。发热的类型1•发热分度：①低热37.3〜38C②中等度热38.1〜39C③高热39.1〜41C④超高热〉41C老年人或化疗病人因机体反应性差，严重感染时可仅有低热或不发烧。发热的热型常见的有：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、回归热、波状热稽留热：体温恒定的维持在39~40C以上的高水平达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1C,常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。弛张热：体温常在39C,波动幅度大，24小时内波动范围超过2C,但都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降为正常水平，无热期可持续一天至数天；高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。波状热：体温逐渐上升达39C或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤等。回归热：体温急骤上升至39C或以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。常见于回归热、霍奇金病、周期热。不规则热:发热的体温无一定规律，常见于肺结核、风湿热、支气管炎等。应注意：应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热药等可使热型变的不典型。（二）.呼吸困难定义：呼吸困难是指患者主观感觉空气不足、呼吸费力及不适；客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸动作，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。一、呼吸困难的原因和类型呼吸困难根据原因可分为五种类型：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难、神经精神性呼吸困难1、 肺源性呼吸困难：由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。⑴吸气性呼吸困难：由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管，支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度梗阻时可出现三凹症，可伴有高调吸气样哮鸣音。常见于喉部、气管、大气管的狭窄与阻塞。⑵吸气性呼吸苦难：由于肺泡弹性减弱及小气管狭窄与痉挛，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有呼气期哮鸣音。常见于慢性支气管炎、支气管哮喘、COPD、弥慢性细支气管炎。⑶混合性呼吸困难：主要是由于肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。表现为呼气与吸气均费力，呼吸频率快，深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合症等。2、 心源性呼吸困难主要由左心或（和）右心功能不全引起，尤其左心衰竭时呼吸困难更为严重。心源性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。病人常迫采取端坐位呼吸。3、 中毒性呼吸困难酸中毒时深呼吸困难；呼吸抑制剂，吗啡、巴比妥类中毒时，抑制呼吸中枢，是呼吸浅而慢。化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于CO中毒、亚硝酸盐和苯胺类、氰化物中毒。4、 血源性呼吸困难多由于红细胞携氧能力下降，血氧含量不足而致气促，心率快，尤以活动后显剧，临床上常见重度贫血、高血红蛋白症、硫化血红蛋白症。还有大出血或休克时因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢二引起呼吸困难。5、 神经精神性与肌病性呼吸困难主要由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变慢而深，常伴有呼吸节律改变，如双吸气、呼吸遏制等。临床上常见于重症脑部疾病如脑炎、脑血管意外。脑肿瘤、脑外伤等；重症肌无力危象引起呼吸麻痹，导致严重的呼吸苦难；精神性呼吸困难其特点是呼吸显著频速、表浅，因呼吸吸性碱中毒常伴有手足搐搦症见于癔症。（三） 梗阻性呼吸困难的分级一度：患者安静时无呼吸困难现象，活动时有鼻翼扇动、心窝及锁骨上窝轻度内陷等表现。二度：患者安静及活动时均有鼻翼扇动，心窝及锁骨上窝轻度内陷等表现。三度：患者二度呼吸困难表现，并有烦躁不安。四度：具有三度呼吸困难症状，并有面色青紫，苍白或昏迷等现象。（四） 喉梗阻的急救1、 W度呼吸苦难：病情危重不允许做病因的详细检查，应立即做紧急气管切开术。病情危重者可行环甲膜穿刺或环甲膜切开术以求抢救病人与分秒之间。呼吸困难缓解后再行常规气管切开术，进一步查找原因，进行病因治疗。2、 111度呼吸苦难：病因经治疗会很快消除者，如急性喉炎经抗生素、激素等药物治疗后呼吸苦难可能很快消退或减轻为II度，逐渐好转，气管切开术就可避免。对那些病因不清或经保守治疗病因不能去除的III度呼吸困难患者（如喉肿瘤），应及时做气管切开术。对某些体弱病人甚至在二度呼吸困难时就可做气管切开术。然后再根据不同病因进行相应的治疗。3、 II和I度呼吸困难：原则上先进行全面系统检查，根据不同病因而选择相应的治疗。六、呕血和黑便定义：患者经口腔胸痛定义：胸痛是指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种。胸痛是一种症状，病因亦呈多种多样主要有胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。因痛阈的个体差异大，胸痛部位和严重程度与病变部位和病变程度不一定相平行。一、原因胸痛的原因主要为胸部疾病，常见的有：1、 胸部疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、皮下蜂窝织炎2、 心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、心肌炎、肺梗死、急性心包炎、夹层动脉瘤、肺动脉高压3、 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、血胸、肺癌4、纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气胸、纵膈肿瘤、返流性食管炎5、其他：痛风、食管炎、食管癌、肝脓肿、脾梗塞、肝癌二、胸痛的性质与程度胸痛性质与病变性质相关，胸痛程度从钝痛至剧烈、刀割样不等。纵膈肿瘤多表现为顿痛、隐痛；食道炎表现为烧灼痛心绞痛、心肌梗死表现为压榨样疼痛或窒息感、恐惧、濒死感肋间神经痛表现为针刺样痛或触电样痛干性胸膜炎 尖锐刺痛或撕裂痛夹层动脉瘤 撕裂样痛肺栓塞 剧烈刺痛、绞痛气胸 持续刺痛，进行性加重心绞痛、心梗、膈下脓肿、主动脉夹层动脉瘤放射痛三、胸痛分诊方法1、危机指征：面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命体征异常，不论其为何种病因，均属危急状态应如抢救室。2、 致命性胸痛：有血流动力学的改变，如夹层动脉瘤、主动脉夹层瘤、心梗、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、大量心包积液以上病人属1、11级病人，应入抢救室。心绞痛与急性心肌梗死胸痛的鉴别要点不稳定心绞痛心梗部位：胸骨上中段心前区，放射左肩、臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部性质：压迫、发闷或紧缩性、或有烧灼感诱因：体力劳动或情绪激动的时候发作时间：多见清晨持续时间：3-5分钟消失频率：频繁发作缓解方式：一般停止诱发症状的活动即可缓解；舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内缓解相同，但可在较低位置或上腹相似不常有相同长，数小时或-2天不频繁含服硝酸甘油不缓解AMI胸痛逼心绞痛程度更重，持续＞15min；老年人表现为无症状或不典型症状（腹痛）等要特别注意。分诊时进行病情分级，持续胸痛的病人至少属于II级，有潜在的生命危险，分诊护士应分到抢救室给予吸氧、止痛和建立静脉通道，并且迅速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶，以进一步确诊。心绞痛与心梗伴随症状鉴别表不稳定心绞痛心梗发热无常有WBC无常有心肌酶无有心电图无变化或暂时性ST-T变化有特征性和动态性变化无论是不稳定型心绞痛还是心梗，确诊后立即启用绿色通道直接做PCI或溶栓。胸痛伴随症状

胸痛伴有吞咽苦难或咽下苦难多见食管疾病，如反流性食管炎；办呼吸困难多为较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞；伴苍白、大汗、血压下降或休克多见心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉破裂、大面积肺栓塞；伴咯血多见肺癌、肺梗死。四、急腹症定义：腹痛是一种症状，是由于腹部脏器疾病、腹腔外疾病或全身性疾病引起的。腹痛的性质和程度受到病变情况和刺激程度的影响，同时也受神经和心理因素的影响。临床上将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。（二）腹痛的部位与疾病腹痛的部位与疾病部位腹内病变腹外病变右上腹肝胆疾患、肠癌、梗阻右膈胸膜炎、右肋间神经疼急性心梗、急性右心衰中上腹胃、十二指肠的各种病变急性胰腺炎、肠系膜血栓形成急性出血性坏死性肠炎缺血性结肠炎、腹主动脉瘤主动脉夹层瘤急性心梗左上腹双侧腹中腹右下腹脾破裂、脾梗阻结肠癌梗阻肾、输尿管各种病变肌肉筋膜病变等见于肠道病变急性阑尾炎急性局限性肠炎右侧嵌顿性腹股沟疝右侧卵巢、输卵管病变左膈胸膜炎、左肋间神经疼下腹急性盆腔炎、异位妊娠破裂、痛经左下腹乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝左侧卵巢、输卵管病变三）急腹症的性质与规律1.急腹痛的性质和程度：突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛、常见于胃、十二肠溃疡穿孔；中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎；阵发性绞痛相当剧烈，致使病人辗转不安常见于胆石症、泌尿系结石；阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示急性弥漫性腹膜炎；隐痛或钝痛多表现为内脏性疼痛，多为胃肠张力变化或轻度炎症引起；腹胀常见于实质性脏器包膜牵张所致。2.急腹痛的规律：一般认为饥饿痛发作呈周期性、节律性者常见于胃窦、十二指肠溃疡；餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良所致；子宫内膜异位症腹痛与月经来潮有关；卵泡破裂者腹痛发作在月经间期。急腹痛的诱发因素：胆囊炎、胆石症发作前常有进食油腻食物史；急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史；部分机械性肠梗阻多于腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。4．急腹痛与体位关系：某些体位可使腹痛加剧与减轻。胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使腹痛减轻；十二指肠壅滞症病人膝胸或俯卧位可是腹痛和呕吐症状缓解；胰体癌病人仰卧位腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显而直立位时减轻。（四）急腹痛分诊方法如果急腹痛病人出现生命体征的改变，突然发作并很快加重如：宫外孕、急性心肌梗死、消化道溃疡穿孔、急性右心衰、急性胰腺炎、中重度中毒以上病人属于I、II级病人，应入抢救室抢救与诊治。（五）知识拓展急腹痛内外科的鉴别要点急腹痛分诊鉴别原则：喜按，腹软先发热后腹痛常见于内科疾病：拒按，腹硬先腹痛后发热常见于外科疾病。内科外科妇科急性心肌梗死急性阑尾炎宫外孕急性右心衰急性胆囊炎卵巢蒂扭转急性胰腺炎急性胆管炎卵巢滤泡糖尿病酮症酸中毒消化性溃疡穿孔黄体破裂消化性溃疡急性发作肠梗阻排卵痛基底部大叶性肺炎尿路结石病毒性肝炎异物吞噬后梗阻尿毒症各种中毒肠炎2.急性腹痛伴随症状与疾病急性腹痛伴发热、寒战显示有炎症存在，常见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病；腹痛伴黄疸与肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸；腹痛伴休克无贫血者常见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；腹腔外疾病如心梗、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕；腹痛伴呕吐、反酸、腹泻，提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻；腹痛伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤；腹痛伴血尿常见于泌尿系统结石所致。五、问诊思路：呕吐腹泻的时间，与进食的关系、性质、特点，同食者群集发病史伴随症状的特点与严重程度、相关化验异常程度定义：呕吐是通过胃的强烈收缩使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。呕吐的前凑是恶心，恶心后随之呕吐。腹泻是指排便次数增多，粪便稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便3次/日以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于80%，则可认为是腹泻。腹泻可分为急性和慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。呕吐和腹泻都是保护性反射，将有害物质排出体外。（二）呕吐、腹泻的病因发病机制1．呕吐的发病机制与病因⑴反射性呕吐口咽刺激：刺激舌根部与咽部可诱发呕吐胃肠疾病：如急性中毒、急性胃肠炎、慢性胃炎、幽门梗阻、肠梗阻等，为胃粘膜受细菌性、化学性及物理性刺激或胃粘膜炎症所致的呕吐。肝、胆、胰与腹膜疾病：当腹腔内感觉神经受到刺激，特别是腹腔内脏病变侵及腹膜时，可引起反射性呕吐，如急性肝炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。其特点是有恶心先兆，呕吐后并不感觉舒适。呼吸系统疾病：百日咳、支气管扩张症及各种原因引起的支气管刺激。循环系统疾病：如心肌梗死，当剧烈疼痛时常发生恶心呕吐，可能系心肌病造的刺激引起迷走神经对胃肠的反射作用所致。休克初期、心功能不全、低血压伴昏厥也可发生恶心呕吐症状。神经系统及生殖系统疾病：如泌尿系统结石、肾绞痛、急性肾盂肾炎、盆腔炎等。其他：如青光眼、屈光不正、过敏性紫癜、急性传染病等。⑵中枢性呕吐、中枢神经系统疾病：中枢神经感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等；颅内血管疾病：高血压脑病、脑出血、脑栓塞、椎-基底动脉供血不足或脑动脉血栓形成等；颅脑损伤：如脑震荡、颅内血肿等；颅内高压症：如脑积水、脑肿瘤等。药物或化学毒物的作用：如洋地黄、各类抗菌药物、抗癌药物及砷、有机磷等。其他：妊娠、代谢障碍（如尿毒症、酮中毒、低钠血症等）、放射性损害病危象等。⑶前庭障碍性呕吐：如迷路炎、晕动病等。⑷神经官能性呕吐：胃神经官能症、癔病等。腹泻发生病因与机制：腹泻主要分为感染性腹泻和非感染性腹泻⑴感染性腹泻：细菌：大肠杆菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门菌病毒：主要为轮状病毒、肠腺病毒⑵非感染性腹泻：饮食性腹泻由于小儿肠道发育不完全、肠道内菌群不完善，酶的活性差，胃酸及消化酶分泌少，而营养需要相对地多，胃肠道负担重，当食物质与量不合适时很容易导致消化紊乱，表现为呕吐、腹泻。症状性腹泻小儿患上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等肠道外感染时，因发热及内毒素作用而使消化功能紊乱导致腹泻。过敏性腹泻主要是对牛奶中蛋白的过敏导致肠粘膜通透性改变发生腹泻，主要治疗措施是去除食物中的过敏原。㈢腹泻的临床表现轻型：食欲减退、溢奶、大便次数增多，多为稀便或带少量水分。中重型：腹泻加重，为水样，常有呕吐，严重者拒食，多有发热。脱水者皮肤弹性差，粘膜干燥，血压下降，四肢发凉，尿量减少，眼眶凹陷等。（四）呕吐腹泻的伴随症状呕吐的伴随症状（1）伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭功能疾病。（2） 伴剧烈头痛者见于颅内高压、青光眼、偏头疼等。（3） 伴腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、各种原因的食急性中毒、甲状腺危象等。⑷伴剧烈腹痛应考虑急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆石症、急性肠梗阻等。⑸伴发热、黄疸者见于急性黄疸性肝炎、急性胆道感染、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎等。⑹正在应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，呕吐可能与药物的副作用有关。腹泻的伴随症状（1）伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症、病毒性肠炎、甲状腺危象等。（2）伴里急后重者见于结肠病变为主，如急性痢疾、直肠癌等。⑶伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道急性肿瘤及吸收不良综合征；⑷伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等；⑸伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Cron病及血吸虫病性肉芽肿；⑹伴重度失水者见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；⑺伴关节痛或肿胀者见于Cron病、溃疡性结肠炎、红斑性狼疮、肠结核等；（五）呕吐、腹泻分诊的思路问诊要点：腹泻发生的时间、诱发因素、伴随症状、呕吐、腹泻物的性状特点呕吐的分诊：伴随症状首诊科室伴眼部疼痛、头痛眼科伴耳鸣、眩晕耳鼻喉科有不洁饮食，伴腹痛、腹泻消化科伴腹痛、发热、黄疸普外科呕吐物为隔夜饮食、有酸臭味普外科已婚妇女，停经1-2月，清晨较重妇产科伴高血压病史、糖尿病病史或有冠心病，心悸、胸闷心血管内科伴眼球突出、怕热、多汗、贫血、食欲不振内分泌科与精神因素有关、进食则吐神经内科腹泻的分诊：⑴感染性腹泻：便常规的WBC>15个/cmRBC>15个/cm分到肠道门诊⑵非感染性腹泻：如有生命体征的改变应分到抢救室救治；其余分到诊室诊治；（五） 腹泻粪便性质与疾病急性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，粪便量多而稀薄。如为细菌感染，则除为水样便后为粘液血便或脓血便。肠阿米巴病的粪便呈暗红色（或果酱样）。慢性腹泻：多为每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性细菌性或肠阿米巴性病，但亦可见于炎症性肠病及结肠、直肠癌。粪便中带大量粘液而无病理成分者常见于肠易激综合症。（六） 腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。（七） 腹泻，传染性疾病认知甲类传染疾病霍乱霍乱是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病。患者和带菌者是霍乱的传染源，重症患者吐泻物带菌较多，极易污染环境，是重要传染源。传播途径本病主要通过水、食物、生活密切接触和苍蝇媒介传播。临床表现轻重不一，轻者仅有轻度腹泻；重者剧烈腹泻呕吐大量米泔水样排泄物。重度脱水则出现霍乱病容，眼眶下陷，两颊深陷，口唇干燥，神智淡漠甚至不清。并引起酸碱失衡、周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。细菌性痢疾细菌性痢疾是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病。传染源包括患者和带菌者。临床起病急，畏寒、发热，多为38~39°以上，伴头疼、头昏、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，便开始呈稀泥糊状或稀水样，最多，继则呈粘液或粘液脓血便，量不多，每日排便十次至数十次不等，伴里急后重。少数患者可因呕吐严重，补液不及时脱水、酸中毒、电解质紊乱，发生继发性休克。3．空场弯曲菌肠炎是由空肠弯曲菌引起的急性肠道传染病。传染源主要是动物。临床表现初期有头疼、发热、肌肉酸痛等前驱症状，随后出现腹泻、恶心呕吐。骤起者开始发热、腹痛腹泻。部分较重者常有恶心呕吐、嗳气，食欲减退。婴儿弯曲菌肠炎多不典型，表现为：①全身症状轻，精神和外表若似无病；②多数无发热和腹痛；③仅有间断性轻度腹泻，间有便血，持续较久；④少数因腹泻而发育停滞。（八）腹泻治疗病因治疗以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方新诺明、氟哌酸（氧氟沙星）、环丙氟哌酸 菌痢、沙门菌、产毒性大肠杆菌氟秦酸 螺杆菌甲硝唑软糖不耐症、麦胶性乳糜泻高渗性腹泻分泌性腹泻胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻胆汁酸缺乏引起的脂肪泻溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫食物剔除乳糖和麦胶类成分停食或停用造成高深性腹泻的的食物或药物积极口服或静脉补充盐类和葡萄糖，纠正脱水用消胆胺吸附胆汁酸止泻用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪，前者不需经结合胆盐水解和微胶形成等过程可直接入门静脉系统被吸收2.对症治疗：⑴纠正水电解质平衡，纠正脱水，以补盐液为主。⑵止泻药常用的有活性炭、鞣酸蛋白、次碳酸铋、氢氧化铝凝胶等，3-4次每日。药效较强的复方樟脑酊和可待因，2-3次/日。因久可成瘾故只短期适用于腹泻过频的病例。复方苯乙哌啶，此药有加强中枢抑制的作用，不宜与巴比妥类、阿片类药物合用。氯苯哌酰胺的药效较复方苯乙哌啶强且持久，不含阿托品较少中枢反应。培菲康可调节肠道功能。⑶解痉止痛剂可选用阿托品、普鲁本辛、山莨菪碱、普鲁卡因等药。⑷镇静药可选用安定、利眠宁、苯巴比妥类药物。七、咯血定义：喉以下呼吸道或肺组织的出血，经口腔咯出成为咯血。咯血大多数由于呼吸系统和心血管系统疾病引起。咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关系，而与疾病严重程度不完全相关。㈠问诊思路确定是否咯血：前驱症状、咯血性状、颜色以及量、既往史2•伴随症状以及末梢循环的状态、生命体征是否稳定？化验指标SpO2、RBC、HGB异常程度。㈡分诊急救思路1•病情分诊：咯血、口周发绀、面色苍白、脉速等症状属于I级如不紧急救治危及生命，必须分到抢救室进行急救，因为无论咯血量多少均可引起窒息。因此保持呼吸道通畅、用套管针建立输液通道给予止血药为首选。2•疾病分诊：前驱症状是咳嗽咳脓痰，继之咯血，有支气管扩张史，WBC高、中性高、SpO2下降，最大可能支气管扩张引起咯血。㈢咯血常见病因与机制引起咯血的原因很多，以呼吸系统和循环系统疾病为主。1•支气管病：常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管腺瘤、支气管结石、支气管粘膜非特异性溃疡等。出血机制主要由于炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。2•肺部疾病：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、非梗塞、肺真菌病、肺吸虫、肺动静脉瘘等，肺结核为国人最常见的咯血原因。其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破溃时，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的小动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。3•循环系统疾病：较常见的有二尖瓣狭窄。小量咯血或痰中带血丝系由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致；支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血，当出现急性肺水肿时，咯浆液性粉红色泡沫样血痰；发生肺梗塞时，咯出粘稠暗红色血痰。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时，亦可发生咯血。其他：血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等），急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等），风湿病（如结节性动脉周围炎、白塞病），肺出血肾炎综合症，或气管、支气管、子宫内膜异位症等均可引起咯血。咯血的临床特点1•年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸烟病史（纸烟20支/0X2O年以上）者，要高度警惕支气管肺癌。2.咯血量：1口约为3ml;每日咯血量在100ml以内为小量；在100〜500m1/日为中等量；在500ml/日以上（或一次300〜500m1）为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血。少有大咯血。慢性支气管炎剧烈咳嗽时，可偶有血性痰。3•咯血的颜色和性状：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；砖红色胶东样血痰主要见于克雷白杆菌肺炎。二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；左心衰肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰；并发肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰。㈣大咯血的救治在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。大咯血紧急处理保证开放气道置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时可气管插管或气管切开，以及时清理呼吸道。咯血的诊疗措施⑴平卧位，头偏向一侧，嘱患者将积血尽快咯出，避免窒息。⑵配血：在适当时间应用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。⑶适当应用止咳、镇静剂：如硫酸可待因，以减少咳嗽。或用安定以减少焦虑。⑷应用静脉注射药物：COPD患者应用支气管扩张剂：如有指征应用抗生素。⑸止血药的应用：①应用垂体后叶素。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。②普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素的患者③安络血、维生素K、止血敏等药物⑹纤维支气管镜止血：上述治疗无效者可经支气管镜放置forgarty气囊导管阻塞出血部位止血；还可用Kinoshita方法，用凝血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，取得满意效果。⑺紧急外科手术：仅用于内综合治疗和有窒息危险的大咯血病人。适应症：①咯血量＞600ml/12h；②一次咯血量2200ml并于24小时内反复发生。③曾有大咯血窒息病史。⑻支气管动脉栓塞术：大咯血多来自体循环系统，即支气管动脉或其分支血管破裂出血。对不宜手术、保守治疗无效、致命性大咯血有意义。㈤咯血与伴随症状咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺梗塞、肺结核、支气管肿瘤等；咯血伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞肺结核、支气管肿瘤等；咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等；咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核并发感染、化脓性肺炎等；支气管扩张表现反复咯血而无脓痰者，称为干性支气管扩张；咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病等；咯血伴黄疸：需注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。八、眩晕实际操作㈠问诊思路发作时间、诱因、病程、意识状态、特点、既往史㈡分诊急救思路1•病情分诊：耳鸣、视物旋转伴恶心、呕吐、水平眼颤，生命体征未明显改变，属于III级：急性症状不能缓解的病人，分到耳鼻喉科诊室进行确诊。2•疾病分诊：耳鸣、旋转性眩晕伴恶心、呕吐、水平眼震，拟诊断：梅尼埃病。问题探究㈠定义：眩晕是患者感到自身或周围环境物体旋转或晃动的一种主观感觉障碍，常伴有客观的平衡障碍，一般无意识障碍。主要由迷路、前庭神经、脑干及小脑病变引起，也可由于其他系统或全身性疾病而引起。㈡眩晕的分类眩晕为常见疾病，可分为两类1•真性眩晕：为患者感到自身或周围物体旋转、摇摆、浮动感，伴有恶心、呕吐、耳鸣、平衡失调、眼颤等症状。主要病症有：美尼尔氏病、迷路炎、前庭神经炎、位置性眩晕、椎基底动脉供血不足、听神经瘤、小脑病变、第四脑室及脑干肿瘤或占位性病变等。2•假性眩晕：俗称头晕、头昏、沉闷，无旋转，常有供血不足、高、低血压、心血管病、失眠、植物神经功能紊乱、更年期综合症、颈椎病及某些真性眩晕遗留症等原因引起。㈢眩晕的发生机制眩晕的发生机制有很多因素，可因病因不同而异。1•梅尼埃病可能是由于内耳的淋巴代谢失调，淋巴分泌过多或吸收障碍，引起内耳膜迷路积水，也有人认为是变态反应，维生素B缺乏所知。迷路炎常由于中耳病变（胆脂瘤、炎性肉芽肿组织等）直接破坏迷路的骨壁引起，少数是炎症经血行或淋巴扩散所致。药物中毒性由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损所致。晕动病是由于乘坐车、船或飞机时，内耳迷路受机械性刺激，引起前庭功能紊乱所致。椎基底动脉供血不足可由动脉管腔变窄、内膜炎症、椎动脉受压或动脉舒缩功能障碍等因素所致。㈣眩晕的病因与临床表现周围性眩晕（耳性眩晕）是指内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕。⑴梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多短暂，很少超过两周，具有复发性特点。⑵前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴有恶心、呕吐，一般无耳鸣、听力减退。持续时间较长，可达六周，痊愈后很少复发。⑶晕动病：见于晕船、晕车等，常伴有恶心、呕吐，面色苍白和出冷汗等。⑷位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣、听力减退，可见于迷路和中枢病变。中枢性眩晕（脑性眩晕）指前庭神经颅内段、锁骨下动脉偷漏综合症、延髓外侧综合征、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血。如颅内血管性、占位性、感染性疾病；颅内脱髓鞘及变性疾病等。有不同程度眩晕和原发病表现。其他原因的眩晕有心血管、血液病；中毒、眼源性疾病；颈部损伤和神经症。可有不同程度眩晕，但无真正旋转感，一般不伴听力减退、眼球震颤，少有耳鸣，有原发病的表现。知识拓展㈠眩晕与脑中风脑中风（即：脑梗塞等脑血管意外），先兆表现有眩晕、头昏、头痛、记忆力减退、肢体麻木等；近期先兆表现有眩晕、头痛突然加重，突然出现原因不明跌跤或晕倒，均为中风的危象。短暂性脑却血头晕者，一般在1~5年内可能发生脑出血、脑梗塞者占46.5%；在脑血栓形成的患者中，月1/3~1/2病人曾有过短暂性脑缺血性头晕，所以说此类头晕为脑梗塞的一种危险征兆，应按应急对待，及时治疗，不应认为是一过性头晕、眼黑，而不当回事，不予重视，将是很危险的。㈡眩晕与短暂性脑缺血临床特点是脑缺血多在清醒时发生，发现局灶性神经功能障碍，包括突然失明、偏瘫、失语、语言不清、共济失调等。发作常持续几分钟至数小时，但均可在24小时内完全恢复而无后遗症。此眩晕常反复发作，一天可发作数次，甚至若干天发作一次。这都是脑梗塞的先驱症状。本病好发于男性中年，起病突然，症状和体征出现后迅速达高峰，历时短暂。临床上分为颈内动脉系统短暂性脑缺血发作和椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作。颈内动脉系统的脑缺血发作时常有额部和颞部疼痛，是由于侧支血管扩张所致。患者最常见症状是单侧面部及肢体的力量减弱或麻木感，伴失语或构音不清，可出现单眼一时性黑朦，眼底检查可发现视网膜动脉内有明显的胆固醇栓子或胆固醇纤维原血小板栓子。椎-基底动脉系统缺血发作的最常见症状为眩晕，并伴有恶心、呕吐，其次可有颈部或枕部疼痛、复视、闪烁暗点、偏盲、面部力弱或感觉异常、耳鸣、构音不清、共济失调、单侧或双侧肢体麻木无力、跌倒或短暂意识障碍等。九、晕厥㈠分诊思路确定是否晕厥：前驱症状、发作持续时间及意识状态、既往史㈡分诊急救思路病情分诊：面色苍白、心悸、晕厥摔倒等症状属于II级；有潜在性危及生命的可能，分到诊室进行确诊，如心肌梗塞应入抢救室救治。立即给与吸氧、建立静脉通道。疾病分诊：前驱症状是彤云，而后摔倒伴意识不清，晕厥愿意待查问题探究㈠定义：晕厥是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，继而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短，意识丧失时间很少超过20~30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长，但通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。㈡晕厥的原因与发生机制晕厥发生最常见的机制是大脑一时性广泛性供血不足。其主要原因包括心输出量下降或心脏停搏；突然剧烈的血压下降或脑血管普遍性暂时性闭塞。血管舒缩障碍⑴单纯性晕厥由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。⑵体位性低血压由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢（体位性）、周围血管扩张淤血或血循环反射调节障碍等因素，使回心血量减少、血压下降导致脑供血不足。⑶颈动脉窦综合征由于颈动脉窦附近病变，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足。常见诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。⑷排尿性晕厥在排尿中或排尿结束时发作，持续约1〜2min，自行苏醒、无后遗症。由于自主神经不稳定、体位骤变，排尿时屏气动作或哦通过迷走神经反射致使心输出量减少、血压下降、脑缺血。⑸咳嗽性晕厥剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致，也有人认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡作用所致。⑹疼痛性晕厥由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋，引致发生晕厥。心源性晕厥由于心脏病心输出量突然下降或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。最严重的为阿-斯综合症，主要表现是在心搏停止5-10秒出现晕厥，停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性心动过速、阵发性房颤、病窦综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病、最严重的为阿斯综合症。脑源性晕厥由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。见于动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒等脑病。血液成分异常见于血糖低影响大脑的能量供应所致；由于情绪紧张或癔症发作时，过度通气综合症导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧等引发，伴低钙时而发生手足搐搦；重症贫血时由于血氧低下而再用力时发生晕厥；高原晕厥是由于短暂缺氧所引起。血管迷走性晕厥是一种神经反射性晕厥，系由多种因素出发不同类型的神经反射，引起周围血管扩张、低血压与心动过缓所致的自限性晕厥发作。其发生机制为突然的迷走神经活性增强引起心律显著减慢、突然的交感神经活性降低或消失引起血管显著扩张。典型的晕厥发作时表现为意识丧失，面色苍白、肢体软瘫。血管迷走性晕厥发作时，可表现为血压下降和（或）缓慢型心律失常（窦性心动过缓、窦性停搏、房室阻滞、交界性异搏心律、甚至心脏停搏）。㈢晕厥的临场表现晕厥发作几乎总是直立位置，通常患者有一种难受的感觉预示即将发生昏倒。接着，头晕和地板或周围物体随着摇晃的感觉，并出现精神混乱，打呵欠，眼前暗点，视物模糊，耳鸣，伴或不伴有恶心呕吐，面色苍白，大量冷汗。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。发作期主要表现为跌倒，血压下降（收缩压一般在50〜75mmHg），心率下降，脉搏微弱，面色苍白，意识丧失，部分患者出现大小便失禁，四肢强直或阵挛性抽动。症状一般持续数秒钟到1〜2分钟，醒后可出现全身无力，头昏、口渴等，也可能继发呕吐和爆发性腹泻。知识拓展㈠伴随症状与疾病伴有明显的自主神经功能障碍（如面色苍白、出冷汗、恶心乏力）者，多见于血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥；伴有面色苍白、发绀、呼吸困难，见于急性左心衰；伴有心律和心率明显改变，见于心源性晕厥；伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥；伴有头痛呕吐、试听障碍者提示中枢神经系统疾病；伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病；伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于过度同期综合症、癔症。㈡晕厥的鉴别鉴别有无意识丧失昏厥：指肌肉无力伴有不能直立将要跌倒的感觉，但意识尚保留，故有时称“晕厥前状态”眩晕：主要是指自身或周围物体旋转。跌倒发作：是突然发生的下肢肌张力消失以致跌倒，能即刻起立并继续行走，多见于椎基底动脉一过性缺血。以上三种均无意识丧失，而晕厥则有短暂的意识丧失鉴别癫痫与晕厥⑴抽搐时间：癫痫患者肢体抽搐发生在意识丧失之前或同时，分强直期和阵挛期两相，抽搐持续时间长。而晕厥患者抽搐发生在意识丧失之后10分钟以上时，形式为全身痉挛，持续时间短。⑵题为情境：癫痫发作与体位改变和情境无关，不分场合和时间。而疼痛、运动、排尿、情绪刺激、特殊体味等诱发的意识丧失往往提示晕厥。⑶先兆症状：伴有出汗和恶心等症状的发作性意识丧失往往提示晕厥而非癫痫。⑷意识状态：癫痫发作后常有意识模糊状态，少则几分钟，多则几小时，部分患者发作后嗜睡或精神错乱。晕厥发作后意识恢复多较快，少有精神紊乱。十、心悸㈠分诊思路发作诱因、时间、频率、病程、既往史㈡分诊思路1•病情分诊：心慌、气短，属于W级：慢性疾病急性发作的病人，分到真是进行诊治。疾病分诊：有风湿性心脏病史，心电图：房颤，拟诊断：风湿性心脏病合并房颤问题探究㈠定义：心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心律缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心律可快，可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者也可有心悸。㈡心悸的原因心脏搏动增强心脏收缩力增强的心悸，可为生理性或病理性，生理性者见于：①健康人在剧烈活动或精神过度紧张时；②饮酒喝浓茶或咖啡后；③应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病理性者常见于⑴心室肥大：高血压性心脏病，主动脉关闭不全二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭，室间隔缺损回流增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥大，也可引起心悸。⑵其它引起心脏搏动增强的疾病：①甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快。②贫血，以急性失血时心悸最为明显。贫血时血液携氧量减少。器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，心率增快导致心悸。③发热，此时基础代谢率增高，心率增快，心排血量增加,也可引起心悸。④低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素释放增多，心率增快，也可引发心悸。心律失常心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。⑴心动过速：各种原因导致的窦性心动过速。阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。⑵心动过缓：高度房室传导阻滞（II、III度房室传导阻滞），窦性心动过缓或病态窦房结综合症，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。⑶其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有有一段间歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感。心脏神经症由于自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床表现除心悸外尚有心率加快，心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头痛、头晕、耳鸣、记忆力减退等神经功能衰弱的表现，且在焦虑，情绪激动等情况下更容易发生。B-肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发作，其表现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度S-T段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。本病进行心得安试验可鉴别，B-肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用心得安后心电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。㈢心悸发生机制心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。在心动过速时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心脏收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心律失常如过早搏动，在一个较长的代偿期之后心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。心悸出现与心律失常及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑，紧张及注意力集中时易于出现。心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如无症状的冠状动脉粥样硬化心脏病，就无心悸发生。知识拓展㈠伴随症状与疾病伴心前区疼痛见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经症等。伴发热见于急性传染病、风湿热、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎等。伴晕厥或抽搐见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合症等。伴贫血见于各种原因导致的急性失血，此时常有虚汗、脉搏微弱血压下降或休克。慢性贫血、心悸多在劳累后较明显。伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。伴消瘦及出汗见于甲状腺功能亢进。十一、水肿实际操作㈠问诊思路1．水肿出现的时间、部位顺序、全身性或局部、是否凹陷、尿量和频率、既往史等有无心、肝、肾和内分泌疾病和过敏史，以及伴随症状与药物、食物、月经及妊娠的关系问题探究㈠定义水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性和局部性。液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿，发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。㈡病因与临床特点全身性水肿⑴心源性水肿：常见于充血性心力衰竭、急性或慢性心包炎等。特点：首先出现在身体下垂部位，还有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时出现胸、腹水等。⑵肾源性水肿：常见于肾小球肾炎、肾盂肾炎及肾病综合症等。特点：疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身性（肾病综合症时为重度水肿）。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。⑶肝源性水肿：常见于病毒性肝炎、肝硬变等。特点：主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而偷、面部及上肢常无水肿。肝硬化的临床征象主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。⑷营养不良性水肿：常见于低蛋白血症、维生素B1缺乏症等。特点：水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织疏松，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始蔓延全身。⑸其他原因：①肾性水肿时产生非压陷性水肿：颜面及下肢较明显。②经前期紧张综合症：特点为月经前7~14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房轻度胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；③药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等治疗过程中，可能与水钠潴留有关;④特发性水肿：几乎只发生在女性，主要表现在身体下垂部分，原因未明，一般认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，立位水试验有助于诊断。⑥其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑综合征、血管神经性水肿及老年性水肿等。局限性水肿常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。其特点为局部首先出现炎症、血栓形成、创伤或过敏等，然后出现水肿。⑴静脉梗阻性水肿：常见于血栓性静脉炎、下肢静脉曲张等。⑵淋巴梗阻性水肿：常见于丝虫病的橡皮腿、流行性腮腺炎所致胸前水肿等。⑶炎症性水肿：常见于丹毒、疖肿、蜂窝组织炎所致的水肿。⑷变态反应性水肿：常见于血管性水肿、接触性皮炎等。知识拓展㈠少尿与水肿尿量与疾病正常人在一般情况下每昼夜（24h）尿量为1500〜2000m1,超过2000ml为多尿，除见于大量饮水外或服用利尿药物及食物等情况外，可见于慢性肾炎、急性肾衰多尿期、间质—小管病变、糖尿病、尿崩症和精神性多尿。每昼夜尿量超过4000ml称为尿崩，根据病因可分为肾性尿崩（血浆抗利尿激素分泌正常、肾小管和集合管对该激素反应或反应低下所致）、垂体性尿崩症（垂体后叶分泌分泌抗利尿激素减少）和精神性尿崩三种。2．少尿与肾功能每昼夜尿量少于400ml（或每小时少于17ml）称为少尿，除肾前性因素（如脱水、休克、心衰）外还见于急性肾炎、急进性肾炎和严重脱水、高热、休克及各种原因造成的急性肾小管坏死。每昼夜尿量少于100ml称为无尿，见于急性肾功能衰竭（包括肾移植手术后肾功能衰竭）或完全肾后梗阻。正常饮食情况下，如夜尿量超过750ml甚至超过昼尿量称为夜尿增多，往往是早期肾脏浓缩功能减退的表现。水肿临床表现常出现于眼睑、踝部、后背（久卧时）。严重时可伴有胸水及腹水，水肿发生时均伴有尿少及体重增加，所以要判断自己有无水肿可以每日晨起排空尿、便后，空腹测体重观察逐日的变化。高血压肾脏病病人就医时应注意检查血压，血压升高常是病情加重的表现。另一方面，高血压病人应注意检查尿，注意是否因肾脏病引起的高血压。多尿每昼夜尿量超过2500ml称多尿。如无肾外因素如摄水过多、利尿消肿、糖尿病垂体性尿崩症等，多尿则是肾小管不能充分浓缩尿液的表现。同时应注意夜尿（入睡至晨起的尿量）与昼尿的比例，正常为1：2或1：3.㈡水肿分类及常见疾病（如何挂号就诊）水肿的病因很多，如何挂号的确是一个难题。但是如能按照病史、水肿特征及伴随症状进行仔细分诊，则不难区分科别挂号。心脏内科有心脏病史的水肿病人，伴心慌、气短，不能平卧等症状，应挂心内科。肾内科开始于眼睑及颜面部位的全身性水肿，以清晨起床时明显，伴尿频、少尿或有腰酸、皮肤苍白及血压增高等症状，应挂肾内科。消化内科先有腹水，后有下肢水肿，伴有面色灰暗、血管痔等表现，且有肝病史的病人，应道消化内科就诊。血液科轻度水肿，有贫血病容，伴头晕、心慌者，应挂血液科。内分泌科有产后大出血及无乳病史、乏力、畏寒及全身成凹陷性水肿的病人，应挂内分泌科。神经内科有下肢或单侧肢体水肿的病人，伴皮肤潮红，少汗或多汗，应到神经内科就诊。内科（普通内科）各系统疾病以外不明原因的水肿和疑有营养不良史的单纯水肿病人，可挂内科。普通外科局限性水肿伴皮肤潮红及压痛，或伴局部皮肤溃疡的病人，应挂普通外科。皮肤科局限性水肿伴皮肤瘙痒及有过敏史的病人，应挂皮肤科。10产科妊娠期的水肿病人，应挂产科。意识障碍㈠问诊思路意识障碍起病时间、发病前后情况、诱因、病程、既往史有无或伴随症状的严重程度、相关化验异常程度3．有无服毒或毒物接触史㈡分诊思路病情分诊思路：病人剧烈头痛、呕吐、血压高210/110mmHg继之昏迷，病情属II级即有潜在性危及生命的可能，应入抢救室救治。疾病分诊思路：以往高血压史此次激动后起病，病情急骤，大小便失禁、昏迷伴血压增高、Babinski征阳性，拟诊：脑血管意外，可能脑出血。急诊护理处理：到抢救室给予吸氧、建立静脉通道、快速甘露醇降颅压后照CT以进一步确诊。问题探究㈠定义意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和活动）受损引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。㈡意识障碍的原因意识障碍的原因多种多样，可归纳为颅内和颅外（感染与非感染）两大类，弥漫性和局限性两个类型，并有急性和慢性之分。1•颅内感染性疾病①脑膜脑炎：病毒性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎；②脑炎：流行性乙型脑炎、病毒性脑炎。颅内非感染性疾病：①脑血管疾病：脑出血、脑缺血、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、高血压脑病；②脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿④癫痫等。颅外感染性疾病：各类炎症、中毒性痢疾、败血症、伤寒、斑疹伤寒、羌虫病等。颅外非感染性疾病：①内分泌代谢性疾病：甲状腺危象、低血糖昏迷、高深昏迷、尿毒症、肝性脑病、妊娠中毒症、电解质紊乱。②外源性中毒：各类农药、药物中毒、一氧化碳中毒、酒精、吗啡中毒③物理性损害：溺水、触电、中暑。㈢意识障碍的临床表现谵妄：兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。嗜睡：最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，处在持续睡眠状态但可被唤醒，并能正确回答问题和作出反应，当刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。常见于高热期、药物中毒、肝性脑病等。昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激下可被唤醒，但又很快再入睡。醒时答话含糊或答非所问。昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为两个阶段：⑴浅昏迷：随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应，如压迫眼眶刺激眼眶的神经等，病人尚有痛苦表情和骚动。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。⑵深昏迷：意识完全丧失，无自主运动，全身肌肉松弛，对各种刺激完全无反应，一切反应消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。⑶也可用Glasgow评分标准来判断昏迷的程度。特殊类型意识障碍⑴去大脑皮质状态：是大脑皮层受到严重的广泛损害，功能丧失，而皮层下及脑干功能仍然保持存在的一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷、”“醒状昏迷”之称。⑵无动性缄默症㈣伴随症状与疾病发热：先发热后有意识障碍，常见于感染性疾病如病毒性脑膜炎，大叶性肺炎等；先意识障碍后有发热常见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。2．头痛、恶心、呕吐等：常见于脑出血、脑血栓形成等血压改变：血压增高常见于高血压脑病、脑出血等；血压降低多见于各种原因引起的休克。瞳孔缩小：见于有机磷中毒及苯巴比妥类药物中毒等。脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。㈤鉴别诊断闭锁综合症：保留意识或完全清醒，能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意愿，但不能张口、不能言语、眼球不能向两侧转动。见于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束和延髓束受损所致。疑诊昏迷患者时，可让患者“睁开你的眼睛”“向上看”“向下看”做出鉴别。木僵状态：见于精神分裂症，无意识障碍，但病人整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界无刺激反应，有时称为睁眼昏迷。植物神经功能紊乱突出，如多汗、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。晕厥：短暂意识丧失，为大脑一过性供血不足所致。知识拓展㈠脑血管疾病与意识障碍脑血管疾病是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍，脑卒中是急性脑循环障碍迅速到只局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。脑血管疾病分类方法⑴依据神经功能缺损持续时间，不足24小时者称为短暂性脑缺血发作（TIA）,超过24h者称为脑卒中⑵依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中。⑶依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中；前者又称为脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑血管疾病发生机制和临床表现⑴缺血性脑血管疾病主要由于脑血管急性血流障碍所致的突发性局灶性脑功能障碍。（短暂性脑缺血发作和脑卒中）；动脉粥样硬化是本病的基本病因，导致动脉粥样硬化脑梗死。脑血栓形成多见于老年人，常在安静时或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等，多在发病后10余小时或1~2日达高峰，病人意识清楚或有轻度意识障碍。脑栓塞以青壮年多见，多在活动中急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达高峰，多表现完全性卒中，意识清楚或有轻度意识障碍；大动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅压增高，甚至脑疝和昏迷。⑵出血性脑血管病主要由于高血压形成微动脉瘤破裂、淀粉样血管病、动静脉畸形、脑肿瘤。①高血压性脑出血主要由于高血压措施深部支动脉壁结构变化，微动脉瘤破裂所致。常发生于50~70岁，男性多见，冬春季易发。通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，50%的病人出现剧烈头痛，呕吐、出血后血压急剧升高，常在数分钟至数小时达高峰，重症者迅速转入意识模糊或昏迷。②蛛网膜下腔出血，血液自血管直接破裂如蛛网膜下腔或脑实质内血中间接破入（经脑室系统流入）蛛网膜下腔。由于栗粒样动脉瘤破裂多发生在40~60岁，其经典表现是突发异常剧烈全头痛，新发生的头痛最有意义；动静脉畸形男性多于女性2倍，常在10~40岁发病，头痛常不严重。十三、急性传染病的筛查与分诊实践操作㈠实践过程:分诊筛查思路f启用传染病应急预案f转运传染病院㈡分诊筛查思路：1•症状和体征：高热不退伴剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性胸前有散在出血点，病情III级即急性症状不能缓解的病人，应分到诊室。流行病学史：此病人于冬季发病，民工居住条件差，自然通风差。3•实验室检查：WBC16X109/L、胸片阴性排除非典型性肺炎。如脑脊液检查压力高、外观浑浊、白细胞数增加；蛋白质增高；糖、氯化物降低，培养找到格兰阴性双球菌可确诊。㈢启用传染病应急预案1．逐级上报，直至市疾病控制中心隔离室防护措施⑴隔离室应洁净、宽敞、明亮、通风，必要时负压通风。有条件安装空气净化器。⑵过氧乙酸或双氧水喷洒2次/日；桌椅、床、柜、地面均用含氯消毒液擦拭。病人防护措施⑴按传染途径采取相应隔离措施。⑵病人危重需救治，病情稳定后转入传染病院。⑶病人的血液、分泌物、排泄物消毒后倾倒。医护人员职业防护措施⑴接触者需第一时间服用磺胺嘧啶，预防感染。⑵管理者必须缩小接触范围，安排人力资源。⑶诊治护理人员必须穿隔离衣、戴防护口罩、手套进行诊疗护理操作。⑷病人的各类标本按传染病标本处理方法处理后再分到各化验室检验。⑸由CDC统一指挥转运传染病病人到指定医院。终末消毒⑴转出病人的隔离室用2%过氧乙酸10ml/m3喷洒后密闭2h,再通风。⑵床单位、桌椅柜、地面含氯消毒液擦拭。⑶传染尸体用含氯消毒液擦拭，用消毒棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道后，用裹尸单送入太平间，如为一类传染病应直接送火葬场焚烧。问题探究㈠热型与传染病热型即不同类型的体温曲线。与传染病有一定的关系1•稽留热：常见于SARS、斑疹伤寒、伤寒高热期。弛张热：常见于重症结核、伤寒缓解期，传染病菌血症期、流脑。间歇热：常见于疟疾等。波状热：常见于布氏杆菌病等。回归热：常见于回归热等。不规则热：常见于结核病等。㈡季节与传染病1•冬春季一流脑、流感、SARS、麻疹、猩红热、水痘、风疹、流行性腮腺炎2.夏秋季—伤寒、乙脑、菌痢、食物中毒、甲肝、疟疾、急性出血性眼结膜炎、脊髓灰质炎㈢传染病的检疫知识传染病隔离检疫伤寒14天25天流脑至正常体温7天流感至症状消失4天水痘至皮疹干燥结痂21天痢疾7天5天脊髓灰质炎40天35天流行性腮腺炎隔离至消肿21天风疹至疹出后5天不检疫百日咳至发病后40天21天猩红热至治疗后7天12天乙型脑炎至体温正常传染性肝炎40天42天麻疹至疹出后5天、合并肺炎后10天14~21天㈣皮疹与传染病皮疹为传染病的特征之一。不同传染病有不同的疹形，包括斑疹、丘疹、斑丘疹、红斑疹、玫瑰疹、瘀点、疱疹、脓疱疹、荨麻疹等。皮疹出现的日期、部位、出疹顺序、皮疹的数目等，各种传染病不完全相同。⑴麻疹出疹期：一般于发热第四、五天开始有皮疹出现。最先见于发际、耳后，继之面颈部也有，再向躯干及四肢扩展，最后达足心。皮疹初为淡红色斑丘疹，压之褪色，直径约2-5mm，大小不等，开始散在皮疹多，融合者少，逐渐互相融合呈不规则的片，颜色也越来越深。此期体温可高达40°C以上，持续数日，全身中毒症状更重，精神萎靡，终日昏睡，不思饮食，颜面浮肿，干咳声嘶，有时可于肺部听到少量散在的大水疱音。⑵流行性脑脊髓膜炎70%的病人皮肤粘膜有瘀点（或瘀斑），见于全身皮肤及粘膜，大小约1-2mm至1cm。病情严重者的瘀点、瘀斑可迅速扩大，其中央因血栓形成而发生皮肤大片坏死。约10%的病人唇周等处可见单纯疱疹，多发生于病后两日左右。少数病人有脾肿大。多数病人于1-2日内发展为脑膜炎。⑶猩红热起病后2天内出现皮疹。皮疹先见于耳后、颈部、颌下、上胸，很快蔓延至腹部及四肢，严重的手掌及足底亦可累及，往往于12-24h内皮疹由上而下遍及全身。皮疹特点