中医内科临床诊疗指南-痉病

中医内科临床诊疗指南——痉病范围本指南提出了痉病的诊断、辨证论治、其他治法、预防与调护的建议。本指南适用于18周岁以上人群痉病的诊断和防治。本指南适合脑病科、中医科、中医基层医师等相关科室临床医师使用。术语及定义下列术语和定义适用于本指南。痉病ConvulsiveDisease痉病是以筋脉拘急抽搐、口噤不开，甚至角弓反张为主要临床表现的病证[1]。其病因分为外感与内伤两大类[2-3]，病位在筋脉，病机要点是筋脉失养，病性有虚实两方面。虚为脏腑虚损，气血、阴阳、津液不足；实为邪气盛。常见于西医的流行性脑膜炎、乙型脑炎、破伤风、手足搐搦症、某些感染性疾病引起的脑膜刺激征及部分肌张力障碍疾病[4-14]。临床诊断3.1诊断要点3.1.1多突然起病，以项背强急、四肢抽搐，甚至角弓反张为特征。3.1.2部分危重病人可有神昏、谵语等意识障碍的表现。3.1.3发病前多有外感或内伤等病史。3.2中医证候诊断参照国家中医药管理局、中XX医药学会于2008年发布的《中医内科常见病临床诊疗指南·中医病证部分》[1]及国家中医药管理局于2012年发布的《中医病证诊断疗效标准》[15]，临床常见的证候如下：3.2.1毒壅经络证[15-17]头痛，恶寒发热，肢体酸楚沉重，舌质淡，苔白腻，脉浮紧。3.2.2阳明热盛证发热胸闷，口噤齿齘，项背强直，甚至角弓反张，手足挛急，腹胀便秘，口干咽燥，心烦急躁，甚则神昏谵语，舌质红，苔黄腻，脉弦数。3.2.3阴血亏虚证[3，19]素体阴血不足，或在失血、汗、下太过之后，项背强直，四肢抽搐，头目昏眩，自汗神疲，气短，舌淡红，苔薄少，脉弦细。3.2.4心营热盛证烦躁，甚则高热神昏，项背强急，四肢抽搐，角弓反张。3.2.5痰浊阻滞证神情呆滞，项背强急，四肢抽搐，脘闷呕恶，吐痰涎，舌苔白腻，脉滑或弦滑。3.2.6阳气虚衰证[18-19]筋脉拘挛，行动迟缓，四肢麻木，畏寒肢冷，神疲乏力，面白，气短，口淡不渴，或喜热饮，尿清便溏，或尿少浮肿，舌淡胖，脉沉迟无力。3.3鉴别诊断3.3.1中风中风病发生可有筋脉拘急的抽搐症状，但同时有口舌歪斜、半身不遂，且清醒后多有后遗症。而痉病以项背强急、四肢抽搐，甚至角弓反张为主症，清醒后一般无后遗症。3.3.2厥证以突然昏倒、不省人事、四肢厥冷为主要表现的一种病证，无项背强急、四肢抽搐。痉病以肢体强急、抽搐为主症，无四肢厥冷。3.3.3痫证昏迷时筋脉拘急，四肢抽搐，但为时较短，多吐涎沫，或发出异常叫声，苏醒后抽搐即止，一如常人。痉病发作时可有筋脉拘急、四肢抽搐，但无吐涎沫、无异常叫声。临床治疗与推荐意见4.1辨证论治临证宜详辨外感与内伤及其虚实。外感属实，内伤多虚。治疗原则：实证宜祛风、散寒、除湿、清热，虚证宜滋阴、养血、温阳，息风舒筋通络。4.1.1毒壅经络证病机：风寒湿邪侵于肌表，毒邪壅塞经络。治法：祛风散寒，和营燥湿。推荐方药：羌活胜湿汤（出自《内外伤辨惑论》）加减[15-17]。（有选择性的推荐；证据等级：V；专家共识）常用语：羌活，独活，防风，藁本，川芎，蔓荆子，甘草。加减：项背强急显著，加瓜蒌根，桂枝，生姜，白芍，甘草，大枣以祛风柔筋；湿浊明显，可加用白芥子，胆南星，海风藤，威灵仙，苍耳子以化湿降浊通络；口渴汗多明显，可加用金银花，连翘以清气分热。4.1.2阳明热盛证病机：阳明胃热，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。治法：泄热存津，养阴增液。推荐方药：白虎汤（出自《伤寒论》）合增液承气汤（出自《温病条辨》）加减[16，20-30]。（推荐使用；证据等级：V；专家共识）常用药：石膏先煎，知母，大黄后下，玄参，麦冬，生地黄，芒硝冲服，甘草。加减：发热明显，加用金银花、连翘以清气分热。身热净退、食欲减退、口燥咽干甚者，可用益胃汤（出自《温病条辨》）加薏苡仁、山药、谷芽、麦芽以养胃生津，健脾化湿；胸膈灼热如焚，唇焦咽燥，烦渴身热，便秘，舌红，苔黄燥者，用凉膈散（出自《太平XX和剂局方》）以清上泄下；温病邪热内传营血，热盛动风，而见壮热、神志昏迷、口噤抽搐、角弓反张、舌红绛、苔黄燥者，宜用羚角钩藤汤（出自《通俗伤寒论》）（羚羊角粉冲服，钩藤后下，菊花，桑叶，白芍，生地黄，甘草，浙贝母，竹茹，茯神）以凉肝息风，清热透窍；神昏谵语者可加服安宫牛黄丸[31-32]（出自《温病条辨》）（推荐使用；证据级别：Ⅱa；专家共识）或至宝丹（出自《太平XX和剂局方》）以清热解毒开窍；热盛时发痉，舌干少苔，脉虚数者，可用大定风珠（出自《温病条辨》）（龟甲先煎，鳖甲先煎，牡蛎先煎，白芍，阿胶烊化，生地黄，火麻仁，五味子，麦冬，炙甘草）以滋阴息风。4.1.3阴血亏虚证病机：阴血亏虚，血不养筋，筋脉失养。治法：滋阴养血，息风止痉。推荐方药：四物汤（出自《太平XX和剂局方》）合大定风珠（出自《温病条辨》）加减[3，19]。（推荐使用；证据等级：V；专家共识）常用药：白芍，当归，川芎，熟地黄，龟甲先煎，鳖甲先煎，牡蛎先煎，阿胶烊化，麻仁，五味子，麦冬。加减：纳差，加党参，茯苓，砂仁后下，升麻以补中益气；面色萎黄、心悸，加党参，鸡血藤，当归以养血通络。4.1.4心营热盛证病机：热入心营，神明受扰，灼津伤液，筋脉失养。治法：清心凉营，泄热开窍。推荐方药：清营汤（出自《温病条辨》）加减[33-39]。（推荐使用；证据等级：V；专家共识）常用药：水牛角先煎，莲子心，淡竹叶，连翘，玄参，生地黄，麦冬。加减：烦躁明显，加牡丹皮，栀子，石膏先煎，知母以清热泻火；四肢抽搐、角弓反张，加全蝎5g，蜈蚣，蝉蜕以息风止痉；神昏谵语，躁动不安，四肢抽搐，角弓反张，可选用安宫牛黄丸（出自《温病条辨》）、至宝丹（出自《太平XX和剂局方》）或紫雪丹（出自《外台秘要》）灌服以清热解毒，醒神开窍。4.1.5痰浊阻滞证病机：痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。治法：涤痰开窍，息风止痉。推荐方药：导痰汤（出自《校注妇人良方》）加减[33，35，39]。（推荐使用；证据等级：V；专家共识）常用药：法半夏，陈皮，枳实，茯苓，甘草，制天南星，生姜。加减：痰浊化热，身热烦躁，加黄芩，天竺黄，竹茹，青礞石先煎以清热涤痰；痰浊上壅，蒙蔽清窍，突然昏厥抽搐，可冲服安宫牛黄丸（出自《温病条辨》）或至宝丹（出自《太平XX和剂局方》）或紫雪丹（出自《外台秘要》）以化浊开窍，豁痰开窍。4.1.6阳气虚衰证病机：阳气虚衰，失于温煦，筋脉失养。治法：补肾助阳，温煦筋脉。推荐方药：地黄饮子（出自《宣明论方》）加减[18][40-41]。（推荐使用；证据等级：Ⅱb；专家共识）常用药：熟地黄，巴戟天，山茱萸，石斛，肉苁蓉，五味子，肉桂，茯苓，麦冬，炮附子先煎，石菖蒲，远志，生姜，大枣，薄荷。4.2其他治法4.2.1单方验方九里香叶15～30g，金银盏（全草）30～60g，狗肝菜（全草）30～60g，或大青叶30～60g。水煎服，1日1剂。用于阳明热盛者。板蓝根30g，金银花30g，石膏先煎30g，石菖蒲10g，郁金10g。水煎服，1日1剂。用于阳明热盛者。4.2.2针刺邪客经络，壅塞不通者，取穴太溪、三阴交、太冲、外关透内关、曲池、膈俞、大椎、大包、丰隆。太溪、三阴交用针用补法；余穴针用平补平泻法，持续行针5～10分钟出针。伤阴、耗津、动风者，取穴曲池、大椎、行间、少府、阳陵泉、丰隆、人中、十二井、十宣。十二井、十宣点刺放血，各2～3滴；人中刺向鼻中隔，以眼球湿润为度，留针20分钟；余穴皆用泻法，持续行针5～10分钟后出针。4.2.3中成药醒脑静注射液[42-43]:肌肉注射，一次2～4ml，一日1～2次。静脉滴注一次10～20ml，用5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500ml稀释后滴注。用于发热神昏者。（有选择性的推荐；证据级别：Ⅱb；专家共识）4.3预防与调护4.3.1可参加各种运动，如长跑，气功等，注意劳逸结合；注意环境、饮食、个人卫生。4.3.2发病季节用食醋熏蒸及艾叶、雄黄、苍术烟熏等，可内服金银花、板蓝根等清热解毒药物。4.3.3患者居室环境应保持良好的通风，温度、湿度适宜，保持安静。4.3.4注意营养供给：急性高热期以碳水化合物为主，少量蛋白质与脂肪，宜清淡饮食如绿豆汤、稀饭等。恢复期给高热量饮食，昏迷及气管切开者应给鼻饲。4.3.5对高热患者，每4小时1次体温，必要时加测，若体温突然上升或持续不退，需及时处理或物理降温，必要时可采用冬眠疗法。4.3.6注意病人生命体征，痉病发作时注意防治脑水肿。4.3.7注意调畅情志，保持乐观心情，避免忧思郁怒等不良精神刺激。4.3.8恢复期应让病人适当的运动，增加病人与病人、病人与医护人员之间的沟通交流，提高患者康复信心，使其树立战胜疾病的信心，以利于本病的治疗和康复。附录A（资料性附录）修订方法说明A1临床证据的检索策略本指南临床证据主要采用计算机和手工结合的方法进行检索。检索结果首先由文献评价小组负责排除明显不相关的文献。确定了筛选证据的标准，成立了一个文献评价小组对检索结果进行评价，并用结构性摘要表对资料进行收集。对每篇文献的评价至少由两人进行，如果意见不一，则提请指南制定小组相关部分的负责人给予帮助解决。A2证据强度和质量评价A2.1文献质量评价本指南制定小组参照Cochrane协作网偏倚风险评价标准（见附件1）、队列研究的NOS评价标准（见附件2）、病例对照研究的NOS评价标准（见附件3），对纳入的文献进行偏倚风险评价。检索结果首先由文献评价小组负责排除明显不相关的文献。确定了筛选证据的标准，成立了一个文献评价小组对检索结果进行评价，并用结构性摘要表对资料进行收集。对每篇文献的评价至少由两人进行，如果意见不一，则提请指南制定小组相关部分的负责人给予帮助解决。古代文献检索获得相关条文3382条，古代文献缺乏评价标准；现代文献检索共获得1035篇，纳入97篇，高质量13篇，低质量84篇。A2.2证据评价分级证据分级采用刘XX提出的“基于证据体的临床研究证据分级标准”，见表1。表1基于证据体的临床研究证据分级标准分级设计类型或判别标准Ia由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这4种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致Ib具有足够把握度的单个随机对照试验Ⅱa半随机对照试验或队列研究Ⅱb病例对照研究IIIa历史性对照的病例系列IIIb自身前后对照的病例系列IV长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法V未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法对于质量较低的证据及缺乏高级别的循证医学证据时，通过专家问卷、专家讨论会等达成专家共识，形成推荐意见，并标明来源于“专家共识”，同时详细记录其产生过程并保存。A3推荐等级对所收集的文献及制作的Meta分析采用针对传统医学的证据分级标准（表2）的证据分级划分标准对证据进行评估和分级。在严格评价证据，产生证据级别基础上，提出推荐意见，根据推荐意见所支持证据的质量，对推荐意见给出相应的推荐强度；有充分证据时，证据可直接转化为推荐意见，没有证据或证据很弱时，则须经过反复讨论，根据专家共识法达成的共识提出推荐意见。本指南制定小组对证据进行检验并讨论其与临床问题的符合程度，通过一系列的会议，采用专家共识法，达到指南制定小组组内的协调一致，合成证据，产生推荐意见并起草推荐意见。表2针对传统医学的证据分级标准Ⅰa：来自于至少1篇RCT到系列病例的各种证据表明一直的效应Ⅰb：队列研究（有对照的前瞻性研究）Ⅱb：病例对照研究Ⅲa：自身前后对照的病例系列Ⅳ：病例报告和史料记载，使用时间超过30年Ⅴ：专家观点，临床经验A.4评议和咨询过程指南征求意见稿形成，依据均为已找到充分的现代文献或古籍证据。制订了专家调查问卷，征求专家意见。部分现代文献证据，按照证据评价标准，其质量低下；古籍证据，提示其临床有效，但缺乏公认的评价标准。基于以上两种情况，进入专家共识。经专家论证会论证形成征求意见稿，项目工作组通过向同行专家征求意见，形成评价稿，再开展了指南方法学质量评价和临床一致性评价，根据专家们提出的修改意见认真研讨，采纳，进一步修改完善形成了指南草案。AGREE评测结果：包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE对本指南进行评价。4位专家对指南总体评价平均分为6.5分，并愿意推荐使用该指南。参考文献[1]中XX医药学会.ZYYXH/T4～49-2008，中医内科常见病诊疗指南中医病证部分[S].XX:中国中医药出版社，2008：135-137.[2] 李庆杭.《内经》“诸痉项强，皆属于湿”临床辨析[J].中医研究，2002，15（01）:10-11.（证据级别：Ⅴ）[3] 王玉贤.基于文献的痉病、疫痉学术源流探讨和证素分布、用药规律研究[D].中国中医科学院，2015.（证据级别：IV）[4] 周仲瑛，江华鸣.扭转痉挛案[J].XX中医杂志，1983，52（02）:52.（证据级别：Ⅴ）[5] 郑成瑶，韩虎，尚雪梅，等.韩景献教授运动针法治疗扭转痉挛验案1则[J].XX中医药大学学报，2012，28（02）:241-242.（证据级别：Ⅴ）[6]王玉琳，孙忠人.孙申田教授治疗肌张力障碍验案三则[J].中医药信息，2013，30（1）:48-50.（证据级别：Ⅴ）[7]陈颖，周莉.中西医结合治疗痉挛性斜颈1例[J].XX中医药大学学报（中医临床版），2013，20（03）:59-60.（证据级别：Ⅴ）[8] 苗晓雪，赵建国.Meige综合征的中西医临床分析研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（03）:355-357.（证据级别：Ⅴ）[9] 郑昌岳，王志福.从中医角度辨析Meige综合征[J].现代中西医结合杂志，2011，20（28）:3581-3582.（证据级别：Ⅴ）[10] 杨文明，赵广峰，董婷，等.治疗肝豆状核变性中医药研究进展[J].中国实验方剂学杂志，2008，14（02）:71-73.（证据级别：Ⅴ）[11] 谌宁生.肝豆状核变性的中医药治疗[J].XX中医药，1997，28（03）:22-23.（证据级别：Ⅴ）[12] 白清林，马云枝.古代中医对帕金森病的认识[J].XX中医药大学学报（中医临床版），2008，15（01）:34-35.（证据级别：Ⅴ）[13] 刘方.周文泉治疗帕金森病经验[J].世界中医药，2011，6（02）:116-117.（证据级别：Ⅴ）[14] 施孝文.施XX治疗震颤麻痹经验[J].中医杂志，2003，44（07）:502.（证据级别：Ⅴ）[15] 国家中医药管理局.ZY/T001.1-941，中医病证诊断疗效标准[S].XX:中国医药科技出版社，2012.[16] 姚荷生，姚梅龄，伍炳彩.《伤寒论》证候分类纲目——太阳变证（续六）[J].XX中医药，2010，44（11）:5-8.（证据级别：Ⅴ）[17] 黄金，黄人鹤，狄菊萍.葛根汤临床应用浅识[J].XX中医药，2014，79（19）:71.（证据级别：Ⅴ）[18]周仲瑛主编.中医内科学[M].XX:中国中医药出版社，2008:451.[19] 国家技术监督局.GB/T16751.1-1997，中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·疾病部分[S].XX:中国标准出版社，1997.[20] 王恒照.《金匮要略》痉证研讨[J].XX中医杂志，1991，05（03）:1-4.（证据级别：IV）[21]田晶程.痉证刍言[J].XX中医，1986，01:60-61.（证据级别：Ⅴ）[22]陈宝苍.类伤寒的文献研究[D].XX中医药大学，2006.（证据级别：Ⅴ）[23] 张竹虚.病机十九条痉因质疑[J].中医函授通讯，1995，05（44）:42.（证据级别：Ⅴ）[24] 钱坤，刘梅.《金匮要略》痉病治疗思想的临床应用浅识[J].中国中医急症，2015，24（09）:1684-1685.（证据级别：Ⅴ）[25] 李成卫.基于“治未病”理论的《金匮要略》痉病诊治思维步骤分析[J].XX中医杂志，2014，41（10）:2083-2086.（证据级别：Ⅴ）[26] 何若苹，徐光星.痉病方证与临床——《金匮要略》方证与临床系列之一[J].XX中医杂志，2009，44（01）:1-3.（证据级别：IV）[27] 何任.《金匮要略》浅释（三）[J].XX中医学院学报，1978，03:53-58.（证据级别：Ⅴ）[28] 刘献琳.第三讲痉湿暍病脉证第二[J].XX中医杂志，1985，03:51-53.（证据级别：Ⅴ）[29] 李聪甫.金匮明理论（连载）[J].XX中医杂志，1986，05:7-9+6.（证据级别：Ⅴ）[30] 徐光星.《金匮》方证与肿瘤临床[J].XX中医药大学学报，2012，36（04）:361-364.（证据级别：Ⅴ）[31] 喻平丽.安宫牛黄丸联合治疗小儿病毒性脑炎的临床观察[D].XX中医学院，2006.（证据级别：Ⅱa）[32] 林顺利，林东浩.安宫牛黄丸保留灌肠治疗小儿病毒性脑炎[J].中国医药指南，2013，11（30）:177-178.（证据级别：Ⅱa）[33] 倪忠根.五书“论痉”的异同考辨[J].实用中医内科杂志，2008，22（02）:15-16.（证据级别：Ⅴ）[34] 李致重.关于《金匮》痉病的几个问题[J].XX中医学院学报，1982，04:16-19.（证据级别：Ⅴ）[35] 谢静文.清热化痰法及其代表方剂研究[D].中国中医科学院，2014.（证据级别：IV）[36]廖方生.风引汤治疗痉病[J].海峡药学，1996，8（02）:72.（证据级别：Ⅴ）[37] 刘真.经方治疗系统性红斑狼疮的临床研究[D].XX中医学院，2008.（证据级别：IV）[38] 谢元华.清宫医案病证与方药的关联性研究[D].XX中医药大学，2008.（证据级别：IV）[39] 周平龙.痰浊与内风关系探讨[J].XX中医药大学学报，1997，13（02）:10-12+64.（证据级别：Ⅴ）[40] 杨海燕，李燕梅.地黄饮子治疗帕金森病的机理与临床探讨[J].中医学报，2011，26（03）:350-351.（证据级别：Ⅲ）[41] 郭荣兰，张定华.地黄饮子治疗帕金森氏病临床观察[J].XX医学院学报，2002，28（02）:65.（证据级别：Ⅱb）[42]孙强英.小儿流行性腮腺炎脑膜脑炎106例临床观察[J].XX中医药，1998，13（02）:19.（证据级别：Ⅱb）[43] 黄云.清心开窍法治疗中枢神经系统感染性疾病的临床回顾研究[D].XX中医药大学，2011.（证据级别：Ⅱb）附件1：Cochrane协作网偏倚风险评价标准评价条目评价结果评价标准①随机分配方法正确采用随机数字表、计算机产生随机数字、抛硬币、掷骰子或抽签等方法不正确1、按患者生日、住院日或住院号等的末尾数字的奇数或偶数2、交替分配方法3、或者根据医生、患者、实验室检查结果或干预措施的可获得性分配患者入组不清楚1、根据干预措施的可获得性2、文中信息不详，难以判断正确与否②分配方法隐藏完善1、中心随机，包括采用电话、网络和药房控制的随机2、按顺序编号或编码的相同容器3、按顺序编码、密封、不透光的信封不完善1、公开随机分配序列如列出随机数字2、未密封、透光和未按顺序编号的信封3、交替分配4、按患者生日、住院日或住院号等的末尾数字的奇数或偶数不清楚1、未提及分配方案隐藏2、提供的信息不能判断是否完善，如使用信封，但未描述是否按顺序编码、密封、不透光③盲法正确1、没有采用盲法，但结果判断和测量不会受影响2、对患者和主要研究人员采用盲法，且盲法不会被破坏3、对结果测量者采用盲法，未对患者和主要研究人员采用盲法，但不会导致偏倚不正确1、未采用盲法或盲法不完整，结果判断或测量会受影响2、对患者和主要研究人员采用盲法，且盲法可能被破坏3、对患者和主要研究人员均未采用盲法，可能导致偏倚不清楚1、信息不全，难以判断是否正确2、文中未提及盲法④结果数据的完整性完整1、无缺失数据；缺失数据不影响结果分析（生存分析中缺失值）2、组间缺失的人数和原因相似3、缺失数据不足以对效应值产生重要影响；缺失数据采用恰当方法赋值不完整1、组间缺失的人数和原因不平衡2、缺失数据足以对效应值产生重要影响3、采用“as-treated”分析，但改变随机入组时干预措施的人数较多4、不恰当应用简单赋值不清楚1、信息不全，难以判断数据是否完整（缺失人数或原因未报告）2、文中未提及数据完整性问题评价条目评价结果评价标准⑤选择性报告研究结果无选择性报告结果1、有研究方案，且系统评价关心的方案中预告制定的结果指标（主要和次要结果）均有报告2、没有研究方案，但所有期望的结局指标，包括在发表文献中预先指定的指标均有报告有选择性报告结果1、未报告所有预先指定的主要结局指标2、报告的一个或多个主要结局指标采用预先未指定的测量和分析方法3、报告的一个或多个主要结局指标未预先制定4、系统评价关心的一个或多个结局指标报告不完善，以致不能纳入行META分析5、未报告重要的结局指标不清楚信息不全，难以判断是否存在选择性报告结果⑥其他偏倚来源无1、纳