眩晕鉴别诊断和常用药物治疗

眩晕鉴别诊断和常用药物治疗

医院神经科

1大纲什么是头晕?什么是眩晕?如何产生?如何与其他类型头晕鉴别眩晕病人问诊和体检注意事项如何选择辅助检查和正确解读如何区分中枢性和周围性眩晕眩晕的常用药物治疗2平衡机理静态或动态自身定向、平衡和动作上协调视觉深感觉前庭-小脑系统并在大脑皮质的统一协调下完成。前庭神经系统最为重要（60-70%）。

3头晕的概念头晕是一组笼统的、非特异的症状它包括了眩晕、晕厥前（presyncope）、失衡及头重脚轻感（light-headedness）[3]就症状学而言，眩晕是特异性症状，指有周围物体或自身明显的运动错觉或幻觉。DrachmanDAAnapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323–3344头晕流行病学头晕是最常见临床症候和主要门诊就诊原因之一欧洲研究报道：30%的普通人群中有过中重度的头晕其中25%为眩晕。前庭性眩晕终身患病率为7.8%年患病率为5.2%年发病率为1.5%[1]

中国研究发现10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%【2】

1）NeuhauserHK,vonBrevernM,RadtkeA,etal.Epidemiologyofvestibularvertigo:aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation.Neurology,2005,65:898-904.（2）徐霞，行宽，邢光前等.江苏省≥10岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华耳科学杂志，2006，4：250-2535眩晕定义

眩晕(vertigo)：自身与周围物体空间位置发生改变的一种错觉？幻觉？睁眼-周围物体闭眼-自身旋转性、颠簸性、摆动性、浮沉、飘移感6眩晕发病机制双侧前庭传入信息不一致所致主观-眩晕客观-平衡障碍头位变动和睁眼时加重伴有恶心、呕吐，眼球震颤和定向倾倒等7前庭系统的生理外周前庭外周前庭前庭中枢前庭脊髓外侧束前庭脊髓内侧束前庭眼支前庭小脑支前庭网状支四躯干肢颈项肌眼球运动肌张力植物神经平衡障碍颈斜眼震协调障碍冷汗恶心呕吐8首需与其他类型头晕鉴别

否则导致误查、误诊和误治眩晕:特异的症状性头晕

一组笼统的、非特异的症状晕厥前（presyncope）失衡头重脚轻感（light-headedness）9首需与其他类型头晕鉴别研究分析头晕患者不同头晕症状比例眩晕54%晕厥前16%失衡17%头重脚轻16%10首需与其他类型头晕鉴别

临床表现不同伴随症状不同诱发或加重因素体征辅助检查病因11首需与其他类型头晕鉴别睡眠精神状态（抑郁、焦虑、惊恐）系统疾病（高或低血压、心脏疾患、糖尿病、贫血、感染）服用药物（降压药、神经安定剂、抗癫痫药、抗生素、化疗药）饮酒12眩晕病人问诊和体检注意事项眩晕持续时间严重程度发作次数与频率诱发因素伴随症状眩晕相关病因鉴别头痛神经系统症状耳蜗症状13眩晕病人问诊和体检注意事项过去史眩晕发作史系统疾病脑血管,心血管疾病和相关危险因素内分泌和血液系统疾病耳部疾病史外伤史精神状态服用药物14眩晕病人问诊和体检注意事项基本的系统检查生命体征(体温,血压)心脏体征15眩晕病人问诊和体检注意事项自发性眼球震颤检查注意问题距离角度眼球震颤意义眼球震颤方向指的是快相慢相提示前庭功能相对低下侧慢相方向通常是前庭功能障碍（病变）侧持续、垂直、斜动、分离及粗大提示中枢性摆动性提示眼性诱发眼球震颤-Dix-Hallpike16眩晕病人问诊和体检注意事项神经系统及耳科检查很重要耳科-听力等神经系统检查颅神经脑干特征平衡共济运动17如何选择辅助检查和正确解读电测听听觉诱发电位VNG/ENG实验室检查脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查18如何选择辅助检查和正确解读CT头颅CT乳突、颞骨岩部、颞骨岩部螺旋CT

（对骨迷路的检查效果较佳）MRI头颅MRI+DWI内耳迷路MRI及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳19如何选择辅助检查和正确解读辅助检查注意问题：许多错误诊断根源恰恰就来源于没有很好了解病史和必要临床检查需要鉴别诊断疾病的掌握太少过度依赖辅助检查及解读错误（如头或颈椎的CT/MRI、TCD等）却对其局限性缺乏认识【8】头颅CT/MRI所见的多发腔隙性梗死或颈椎检查所见颈椎退行性病变

CaplanLP.MayoClinProc,2007,82:1313-1315.20如何区分中枢性和周围性眩晕前庭周围性明显多于前庭中枢性，是后者的4～5倍前庭周围性病因中，BPPV（占1/2）、前庭神经元炎（占1/4）和梅尼埃病是最主要病因【4,5】占了前庭周围性眩晕的90%【11】前庭中枢性眩晕病因则多样但均少见血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经变性要注意除偏头痛性眩晕外前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现

11.HalmagyiGM.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129–134.12.SloanePD.AnnInternMed,2001,134:823-832.13.施国文

中华内科杂志，2008，47：393-396.21周围性眩晕的特点程度严重,多为旋转性眩晕发作性,持续时间短（数分、数小时、数天）前庭协调现象(下述症状严重程度与眩晕程度一致)植物神经功能平衡障碍眼球震颤特点：短暂、细速、多为水平旋转性可伴耳鸣、耳聋22中枢性眩晕的特点眩晕相对较轻平衡和共济障碍明显持续时间长前庭不协调现象植物神经功能障碍不一致平衡障碍程度不一致眼球震颤：持续、粗大、垂直、斜动、分离性常伴头痛、颅神经、脑干、小脑等症状和体征23

中枢性眩晕

①、桥脑小脑角

②、脑干性眩晕③、大脑性眩晕

④、小脑性眩晕

24小脑及脑桥出血25Wallenberg综合征26巨细胞动脉炎引起基底动脉闭塞27锁骨下动脉盗血综合症28环枕部畸形29桥小脑角肿瘤30多发性硬化31美国的VBI诊断标准运动障碍:从单肢到四肢无力、精细运动障碍或瘫痪等症状组合;感觉障碍:四肢、两侧颜面或口周等各种感觉减退或异常视障碍:两侧视野的完全或部分缺损共济失调、不伴眩晕的平衡障碍眩晕(可伴恶心、呕吐)、复视，吞咽困难或构音障碍*以上l-4中出现一项即可诊断VBI，第5项必须同1-3项中的一项组合才可诊断为VBI32椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作运动障碍：单侧、双侧或面部肌肉无力或行动笨拙感觉障碍：单侧或双侧感觉缺失或感觉异常一侧或双侧视野缺损，或视物模糊平衡障碍、眩晕、不稳定感或共济失调，复视、吞咽困难或构音障碍意识丧失突然起病，症状一般持续2~15分钟，24小时内缓解，不遗留神经缺失331.3.3儿童良性阵发性眩晕A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。C.发作间期神经系统检查和听力、前庭 功能正常D.脑电图正常34基底型偏头痛的诊断标准A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条

没有运动功能减弱：1.构音障碍2.眩晕3.耳鸣4.听觉减退5.复视6.同时双眼颞侧和鼻侧区域视觉症状7.共济失调35基底型偏头痛的诊断标准8.意识水平的下降9.同时双侧感觉异常C.至少符合以下1条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5分钟和/或不同的先兆症状接连出现≥5分钟2.每个症状≥5分钟并且≤60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合

1.头痛发作持续4～72小时（未治疗或治疗不成功）

2.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成日常体力活动不能（如散步或爬楼梯）

3.在头痛期间至少具备以下中的1条：

1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声

E.不归因于其他疾患36偏头痛性眩晕诊断标准1.中度或重度的发作性前庭症状,包括旋转性眩晕,其他自身及周围物体的运动错觉,位置性眩晕,头动耐受不良（头动引起的不平衡感或自身、周围物体运动错觉）。

前庭症状的严重程度分为III级:轻度为不影响日常活动,中度为影响但仍能坚持日常活动,重度为不能坚持日常活动。2.符合IHS标准的偏头痛。3.至少两次眩晕发作时出现下列一项偏头痛症状:偏头痛性头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆。4.排除其他病因。37可能的MV诊断标准1.中度或重度的发作性前庭症状。2.至少下列一项症状:符合IHS标准的偏头痛,眩晕发作时的偏头痛性症状,偏头痛特异性的眩晕诱发因素(例如特定的食物、睡眠不规律、内分泌失调)、抗偏头痛药物治疗有效3.排除其他病因38急性期一般处理1.防止摔倒、跌伤；2.安静休息，最适体位，避声光刺激3.伴焦虑和抑郁者心理治疗4.可低流量吸氧5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；39眩晕的常用药物治疗

急性期对症治疗前庭抑制剂(早期,短期,适量)镇静药物:如安定,鲁米那抗胆碱制剂:如654-2，阿托品抗组胺药物:非那根止吐：胃复安，吗丁啉扩血管：如盐酸倍他啶注射液,敏使朗,必要时静脉补液纠正水电解质和酸碱平衡:进食少、呕吐重患者40增强前庭代偿的药物(倍他司汀等)康复前庭抑制药物(<72h)禁用患侧前庭自身代偿健侧患侧>传入/出信号眩晕失代偿可用抑制药慎用健侧前庭自身抑制若72h后用药则抑制患侧代偿48h72h传入/出信号前庭抑制与促进前庭代偿41眩晕的常用药物治疗

可能对因治疗脱水:如甘露醇美尼尔氏病(迷路积水)糖皮质激素前庭神经元炎突发性耳聋伴眩晕其他自身免疫性疾病42眩晕的常用药物治疗

可能对因治疗抗病毒药物