血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识

血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素n生成、阻断肾素一血管紧张素•醛固酮系统作用，及抑制缓激肤降解、增强缓激肚效应，而广泛应用于肾脏病治疗。为了更合理、安全地应用这类药物，全国部分肾病专家于2004年4月24日在北侬进衬了专题研讨，对勺血管紧张素转换酶抑制剂在肾叠病中正确应用的专筋建议进行了第2次修订，经充分讨论，伞达成如蛾共识。一、适应证 1.降低系统高血压:持续灌高血压促进肾损害进展，引起严重心、脑血篡并发症。对肾脏病患者合并的高血压（包括原发性高血厉及芾实质碌^血压）应积极为岛疗，力争达标。蛋白，1g/d时， 压庄降瓣130/0mmHg（平均动脉宋7miHg）;尿蛋瘴＞5g/d时，血压应降达125/75mmHg（庶均动脉压92mmHg），其中收缩产疗达标尤其重要。此时，QCEI（或血管紧张畦1受体拮抗剂，ARB）应为首选霸药减少尿蛋白排泄:蛋白尿、崄其大量蛋畿尿有不少印害，并能促进肾损如进展，应积极治疗。ACEI能如过多种机制如改善肾小球内高压、高灌棨及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排。蛋白尿较重时AKE曾降尿蛋白效果往往更显爆，五尽量将尿蛋^减堑至正常或昀低水缴。延跋肾猿害进展:ACEI除能通过上述作用保护肾脏外，还能通过冏少肾脯细胞嬖基褛蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肺小球塬化及间质纤维化而延缓肾损害进眉嗷QCEI针对上第2,适应症发挥的疗效，金我分为非血压依赖性效应，因欤，这两个适应症对高血压糖肾脏病患者禧适用。糖尿病患者（包括1型及2型）帔从尿癿蛋白排泄率增鬓张始即应琨ACEI 上述各适应症疗效已被许多伴床案译医学■验验证。二"使用方法ACEI类药坏需从低剂量开始应用，然后逐渐加量至起效，老年人尤如此，避免降血压过庶。降低高血压:若非径压极高需诅速降压，一般姨首选长效ACEI治疗。伺亦有效降压，AEI常需与其它降压药物酌伍应用，一般常需3种或更多种露压药联合应用才各有效控制血压。联合用药常首锄用逸剂量利尿剂（肌醉清除率:5ml/min时可用唆嗦类利尿药，＜r5ml/min时用拌利尿剂，排钠利尿可提高A降产疗散，但必须小量使柄，勿导转脱气。若降压效果不满意，可再钙通道阻滞剂（包括双措毗及非双氢毗r｝系）、p受体阻断剂或a及p受体阻断剂（心率慢者不用），以及其它种类降压药。血管紧张素n受体拮抗剂也可与ACEI联合应用。用ACEI降血压时，需限制食盐人量。减少尿蛋白及延缓肾损害进展:为有效减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展，ACEI常需较大剂量（比降血压所需用量大），或联合应用血管紧张素11受体拮抗剂，且用药时间要久（常需数年），同时应限制饮食中蛋白质及盐摄人量。三、副作用1.咳嗽:此可能与激肤酶被抑制相关，血中缓激肚、前列腺素及P物质浓度增高引发咳嗽。严重者应停ACEI，改用箭紧张素11受体拮抗剂〆42.血清萼醉增高:用药头两个月血清肜醉（Scr）可轻度上升（升幅＜r0日目），为箭,巍反应，勿停药;但是，妊果名付药过程中Sc:上升过高1升幅＞30%.-50%目目），创为异常反应，提示肾^血。出现后一情况嗽应停用AC瞌I，带努力寻找肾缺嗅因设滕解除，假若肾淡盅能被溠正且Ocr恢复正常，则可再用AKEM，否则，不宜再用。G3.血钾平高:此与醛固酮被抑制相榇，肾功胝不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEI，并按高钾症处理原则及时治疗。秩睽.其它:偶有过敏前应（神经血管映水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减少等），姚现时应停用ACEI&+i四、注意事项1服用ACEI期间应密切监测Skr及血钾变化。用药头两个月，宜每1}2周棂测1 ;够无异常变化L以后可配情延长监测时间。初现Sr或血钾体常增L需及时崀理。 .Sep<265uol/L（耳mG/dliW肾功能不全患者，可以应用ACEI，但宜选甸反通道（肿及肝）排泄药物，并据月t功能不全程度适当减量。er>265mol/L时，是否仍能应用ACEI认识尚未统一，有资拘道，此时应用（尤其原已用ACEI者继续应用）ACEI仍能有效地延缓肾损害进展，不过，ACEI用量需相应减少，必需高度警惕高钾血症发生。双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI;单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小量用起，并应密切检测血压及Ser变化。脱水患者禁用ACEI。并用利尿剂时，应避免过度利尿脱水导致Ser异常升高。孕妇禁用ACEI，以免影响胎儿发育。血液透析患者用ACEI治疗高血压时，需注意所用ACEI药物的蛋白结合率及表观分布容积，蛋白结合率低及表观分布容积小者易被透析清除，需透析后给药。此外，用某些透析器（如AN69中空纤维透析器等）进行透析时，服用ACEI可能诱发过敏反应，也应注意。ACEI与红细胞生成素（EPO）并用时，有可能影响EPO疗效;非甾体类抗炎药与ACEI并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致Sc:异常升高，均需注意。专家协作组：参与《共识》修订的专家:北京中日友好医院（湛贻璞）；北京解放军总医院（陈香美）；北京协和医院（李学旺）；广州南方医院（侯凡凡）；广州南方医院（张训）；