血栓弹力图在评估剖宫产术后血栓形成风险中的应用

血栓弹力图在评估剖宫产术后血栓形成风险中的应用孙雪莲;张晶;董海玲【摘要】目的探讨血栓弹力图在预测孕产妇剖宫产术后血栓形成风险中的意义方法选取2016年1月一2017年10月我院产科剖宫产术后发生血栓栓塞患者24例作为病例组，选择同期在我院行剖宫产术未发生血栓栓塞性疾病的孕产妇24例作为对照组,对所有孕产妇行常规凝血指标和血栓弹力图检测，分析两组之间各参数的差异，并与血栓形成进行相关性分析.结果病例组与对照组凝血指标比较，两组孕妇DD、PT、NIR、APTT、PLT、R、Angle差异无统计学意义(P>0.05),FIB、TT、K、MA、CI差异有统计学意义(P<0.05).对K、MA、CI与血栓风险的关系采用Pearson相关性分析，相关系数rK=0.11,rMA=0.66,rCI=0.5,认为MA与血栓形成有强相关关系,CI与血栓形成有中等相关关系,K与血栓形成无相关关系.结论传统凝血指标中纤维蛋白原、D-二聚体及血小板均有不同程度的升高，但不能作为预测发生血栓风险的指标，需借助血栓弹力图进一步评估.MA值和CI值有望作为判断血栓形成高风险的初筛指标，如能早期干预,可能降低围产期血栓栓塞性疾病发生率.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷)，期】2018(010)019【总页数】3页(P74-76)【关键词】剖宫产;围生期;血栓形成;血栓弹力图;凝血指标;血栓预测【作者】孙雪莲;张晶;董海玲【作者单位】山东省寿光市人民医院产科,山东寿光262700;山东省寿光市人民医院产科,山东寿光262700;山东省寿光市人民医院产科,山东寿光262700【正文语种】中文【中图分类】R457随着二胎分娩量增加，疤痕子宫及高危产妇增多，导致近年剖宫产率居高不下。流行病学调查发现：剖宫产是围生期栓塞性疾病发生的主要危险因素之一。剖宫产术后产妇发生静脉血栓栓塞(VTE)的几率是自然分娩产妇的5~10倍［1］。围生期血液高凝，使VTE的发病风险增加，DVT因栓子脱落可形成PE,易导致猝死，且血栓后综合征严重影响了患者的生活质量。因此围产期及时发现有血栓形成的高风险产妇，加强预防及监管可有效避免不良妊娠结局发生［2］。目前，临床实验室多以PT~APTT和血小板这些指标作为衡量围生期孕妇体内的凝血状态，但这些指标不灵敏。由于妊娠期的凝血功能有生理性变化，各种凝血因子水平增高。所以，不能简单地将凝血功能指标作为唯一的判断标准。血栓弹力图(thromboelastogram,TEG)是一种由血栓弹力仪根据凝血过程进行记录描绘的曲线图，它更能真实地反映患者体内凝血全貌［3］,本研究通过检测围生期需剖宫产终止妊娠孕妇的血栓弹力图，探讨该项指标对血栓形成的早期预防意义。1资料与方法1.1临床资料选取2016年1月一2017年10月我院产科剖宫产术后发生血栓栓塞患者共24例作为病例组，均为足月妊娠后行子宫下段剖宫产术，无出血性疾病和肝病、结核病等染病史。对照组：选择同期在我院行剖宫产术终止妊娠24例，均未发生血栓栓塞性疾病。两组产妇体质量指数分别为(20.65±1.91)kg/m2和(21.30±1.53)kg/m2，孕周分别为(38.24±2.08)周和(38.59±2.53)周，年龄分别为(31.81±5.25)岁和(32.27±5.68)岁，手术时间分别为(50.38±6.33)min和（51.29±7.16）min，两组对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。全部病例采集标本前1周均未使用影响血小板功能及凝血功能的药物。1.2方法1.2.1常规凝血指标的检测血小板计数检测：清晨平静及空腹状态下，用采血器采集静脉血2ml,将血液样本放入含有乙二胺四乙酸二钾的抗凝管内，充分摇匀后备用，使用我院检验科全自动血细胞分析仪进行血液样本的血常规检测。血凝常规及血浆D-二聚体监测：应用真空抗凝血采血管采血2ml（枸橼酸钠1:9抗凝），轻轻混匀，标本于3000r/min，离心10min，分离血浆，血浆无脂血、溶血及黄疸，所有标本在2h内检测完毕。仪器使用我院检验科血凝仪检测患者凝血及纤溶功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）。1.2.2血栓弹力图（TEG）的检测及相关指标采用CFMS血栓弹力图仪及配套检测杯和试剂检测TEG。TEG相关参数如下：凝血反应时间（R）、凝血形成时间（K）、凝固角（Angle）、最大振幅（MA）、凝血指数（CI）等。R：指血标本开始检测到纤维蛋白形成所需的时间，正常值4~8min;K:即从凝血开始到TEG描记图振幅达到20mm的时间，正常值1~3min;Angle:是从血凝块形成点到描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，代表血凝块形成的速率，正常值48-73;MA:反映血凝块绝对强度，正常值42~75mm;CI：正常值-3~3。1.3统计学处理统计学分析采用SPSS17.0软件包。检验水准a=0.05。计量资料用（士s）表示，组间比较采用t检验，相关性分析采取Pearson相关性分析。2结果2.1两组产妇传统凝血参数和TEG各项参数比较病例组与对照组凝血指标比较，两组孕妇DD、PT、NIR、APTT、PLT、R、Angle差异无统计学意义(P>0.05),FIB、TT、K、MA、CI差异有统计学意义(Pv0.05)。见表1,表2。表1两组产妇传统凝血参数比较组别DD(ng/ml)FIB(g/L)PT(s)NIRAPTT(s)TT(s)PLT(109/L)病例组1664±9264.09±0.529.9±0.920.95±0.0929.37±3.9115.4±1.31217±46对照组1454±7814.41±0.439.96±0.670.94±0.0528.87±2.0414.26±1.83210±72t值-0.8492.3270.269-0.400-0.555-2.480-0.357P值0.4000.0240.7890.6910.5810.0170.723表2两组产妇TEG各项参数比较组别R(min)K(min)Angle(deg)MA(mm)CI病例组4.18±1.11.29±0.4670.28±5.0570.9±4.232.96±1.26对照组4.05±0.791.53±0.3669.25±3.8763.9±4.692.15±0.89t值-0.4672.002-0.799-5.366-2.583P值0.6430.0490.4280.0000.0132.2TEG指标中K、MA、CI与血栓发生的相关性分析对K、MA、CI与血栓风险的关系采用Pearson相关性分析，相关系数rK=0.11,rMA=0.66,rCI=0.5，可以认为MA与血栓形成有强相关关系，CI与血栓形成有中等相关关系，K与血栓形成无相关关系。3讨论栓塞性疾病通常指静脉血栓栓塞(VTE)，是由多种致病机制导致的一组血管性疾病，临床表现分为深静脉血栓栓塞(DVT)和肺栓塞(PE)。其中，75%~80%为下肢深静脉血栓栓塞，静脉血栓形成是导致孕产妇发病率及病死率的主要原因。围生期栓塞性疾病的发生经历了生理性高凝、血栓前状态、VTE3个阶段。血栓前状态是多种因素弓I起的止血、凝血和抗凝系统失调的一种病理过程，具有易导致血栓形成的多种血液学变化，在血栓疾病的防治中起着积极作用。产褥期发生DVT危险率较高，尤其是剖宫产术后。DVT若不及时处理，有24%发生PE,其中约13%孕产妇死亡，若给予适当的抗凝治疗，PE发生率可降低至15%，孕产妇死亡率可降低至1%以下［5］。预防孕产妇围生期DVT的发生，首要步骤是进行静脉血栓栓塞风险评估。既往我们术前常规筛查：（1）综合性筛选指标：血浆凝血酶原时间（APTT）、活化部分凝血活酶时间（PT）、国际标准化比率（INR）、纤维蛋白原（Fib）及血浆D-二聚体测定；（2）血液流变学异常：包括红细胞总数、血细胞比容、血小板计数，全血黏度及血浆黏度等；（3）监测血糖、血脂等。这些指标都只反映凝血过程最初部分的状态，不能够很好反映整个血栓形成过程、血栓形成强度及纤溶过程，因此均具有局限性［6］。有研究发现D-二聚体水平升高提示了凝血活性增强和继发纤溶活性亢进，对于孕产妇是否发生静脉血栓性事件有一定预测和诊断价值［7-9］。我们研究中发现病例组和对照组的传统凝血指标中FIB和TT两组比较差异有统计学意义，但病例组的FIB值低于对照组，TT值较对照组延长，其意义需进一步研究。研究中还发现病例组和对照组中D-二聚体和FIB较正常值均有不同程度的升高，只能说明其敏感性较高，而不能作为预测发生血栓风险的指标。血栓弹力图是一种从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解全过程的全血检测方法，与传统凝血检测相比较，TEG能够综合分析血浆成分和血细胞组分对凝血的影响，更能真实地反映患者体内凝血全貌，以充分考虑数量和功能对血凝块生成的最终。已有报道提及，TEG的MA值增大可以预测严重下肢创伤患者静脉血栓栓塞风险增加［10］。快速TEG的MA值也是肺栓塞的独立预测因素［11-12］。在本研究中，病例组与对照组相比，病例组K值缩短、MA值升高、CI升高，且差异有统计学意义，进一步行相关性分析发现MA与血栓形成有强相关关系，CI与血栓形成有中等相关关系，因此，MA值及CI值升高可提示发生血栓的风险较高。综上所述，晚期妊娠产妇体内的凝血状态，不能单纯以凝血五项及血小板的数量来评估，需借助TEG结果进行监测，才有可能正确评估其凝血功能，最大程度降低围产期栓塞性疾病的发生率，减少产妇不良事件发生的风险。MA值和CI值有望作为判断血栓形成高风险的初筛指标。参考文献JeffreyS，Ginsberg，WeeShianChan，etal.Anticoagulationofpregnantwomenwithmechanicalheartvalves[J].ArchInternMed，2003，163(24)：694-698.汪丽萍，钟梅.剖宫产与围生期栓塞性疾病[J].实用妇产科杂志，2011，27：167-169.王玲玲，曹兴建，范玉平，等.血栓弹力图在血栓和出血性疾病诊治中的应用[J].中华临床实验室管理电子杂，2016，4(1)：26-29.隋长君.孕期及剖宫产术后发生肺栓塞原因分析及预防[J].中国当代医药，2013，20(2)：173-174.刘宝瑛，钟梅，余艳红，等.围生期深静脉血栓发病率及其高危因素的流行病学调查[J].广东医学，2006,27(2)：266-267.MullerMC,MeijersJC,VroomMB,etal.Utilityofthromboelastographyand/orthromboelastometryinadultswithsepsis:asystematicreview[J].CritCare,2014,18(1)：R30.王谢桐，李善玲.孕产期易栓症与肺栓塞的诊治[J].实用医院临床杂志，2013,10(2)：10-17.张桂欣，季淑英，王茜.围生期静脉血栓栓塞症的预防对策[J].中国煤炭业医学杂志，2014,17(4)：541-543.李玮，王缚鲲，安黎云.D-二聚体检测方法及临床应用进展[J].解放军医药杂志，2013,25(5)：80-83.GaryJL,SchneiderPS,GalpinM,etal.CanThrombelastographyPredictVenousThromboembolicEventsinPatientswithSevereExtremityTrauma[J].JOrthopTrauma，2