医院各科环节质控检查记录

———PAGE\*Arabic3—医院各科环节质控检查记录年月科室病历检查情况重症医学科危急值等表册未使用xxx版表册。新生儿科1、住院号1801571存在问题：蓝光治疗《特殊治疗同意书》中，我于在你院治疗。是否更正为“我患儿于在你院治疗”更为合适。2、住院号1160：xx之子，1月13日血常规、CRP、心肌酶无记录；1月16日，更换抗生素病程无记录、无分析。3、住院号1801400，陈敏之子。1月16日请感染科会诊后记录标题应为“请会诊处置记录”，不应为病程记录；入院记录病史陈述者签名时应注明与患者关系；1月15日使用复方甘草酸苷，病程记录中无说明用药原因；4、医疗管理例会运行记录良好，但参会人员签字非本人签字；5、危急值登记本有2例记录，但记录内容为谈培养记录，非危急值。普儿科1、住院号1800679：入院记录中病史确认者签名时未注明与患者的关系；存在错别字，“针间”应该为“针尖”；病程记录未满页打印签字；上级医师查房记录格式不统一。2、住院号1800005：危急值有记录，有处置意见，但复查后结果未记录。3、住院号1800667熊代国：病历中多项检验结果未记录，如血常规；病程记录未体现病情变化情况。4、住院号1801286：主治医师、科主任查房记录均存在格式不规范（未满行即换行）。5、出院患者随访登记本未更换内三科1、住院号1801122，1月10日辅助检查腹部彩超有医嘱，一直无相应检查住院结果，且病程记录中未说明理由；1月15日停左氧氟沙星更换为克林霉素，1月16日停哌拉西林舒巴坦更换为美洛西林舒巴坦病程记录中未记录理由。2、住院号1801096，医患沟通及入院记录医师无手工签名。入院记录书写行间距1.5倍与医院病历书写行间距1倍不统一；3、住院号xx37275，主诉肝区疼痛2月，现病史描述只有1月；腹部CT：肝脏增大，肝内伴肝内转移？胆囊窝及腹腔少量积液，双肺多发转移瘤可能，右肺下叶实变，部分支气管变窄，右侧胸腔少量积液，右侧熊猫增厚；无相应补充诊断。4、住院号18000651月2日、3日上级医师查房雷同，复制粘贴病历。1月5日-xx日有病程记录，但无上级医师查房记录。5、住院号1801207，患者存在呼吸衰竭，无诊断，辅助检查电解质，低钾、低钠缺低钠补充诊断，入院记录修正诊断修改不及时。6、医师交接班，部分记录无接班医师签名；危急值报告本，未使用最新版，书写完整、规范。内二科1、危急值处置，1月3日住院号xx3536、xx37633护士已报告医师，无医师签字，无处理结果，报告时间填写不完整；住院号1801889报告时间医师无手工签名。2、住院号1801297首次病程记录中辅助检查胸部CT示：脑梗死。检查报告检查部位写错，上级医师查房无鉴别诊断，会诊诊断“迟发性神经炎”，入院记录无补充诊断。3、住院号1801135首次病程记录，无入院时间，系使用旧模板，诊断依据打包，医患沟通医师无手工签名，会诊记录单申请医师无手工签名。4、住院号1801497首次病程记录、入院记录辅助检查无检查日期，入院记录地址行政填写不规范，以乡镇、村组为单位，病危通知书及授权委托书家属签字未按手印，xx日更好抗生素未写明理由。5、住院号1800559主治医师与主任医师查房记录内容大量雷同，属于病历复制病历。内一科1、住院号180xx19，阿莫西林克拉维酸钾1.8g静滴bid，超剂量用药，此患者肾功能不全应应减量用药；病程记录中有修正诊断，入院记录未及时修正。2、住院号1800157，诊断急性冠脉综合征，无相关（抗凝、抗血小板)治疗，未请心内科会诊，上级医师查房无鉴别诊断，1月4日开始使用哌拉西林舒巴坦+氨曲南抗感染治疗，氨曲南属于特殊使用抗生素，有请呼吸内科会诊记录，病程记录无会诊处置记录，4号开始使用抗生素，6号医嘱行痰细菌培养，病程记录中有补充诊断，入院记录未及时补充，医患沟通中无医师手工签名。3、住院号180xx00，首次病程记录生命体征未修改，与入院记录，护理部位记录不一致，现病史中曾输血治疗，既往史否认有输血史，两者前后矛盾。病程记录中修正诊断，入院记录中未及时修正。4、住院号1801374，入院记录中辅助检查无检查日期，入院记录、医患沟通记录无手工签名。麻醉科各项登记表完善。外三科1、1800938入院记录未及时打印签字，医疗文书医生未及时签字。病检结果未及时记录在病程记录中。2、1801500输血同意书及院感风险评估表未完善。3、1801698入院记录未及时打印签字。4、1801956拒收红包医师未签字。5、1801856拒收红包医师未签字。6、危急值登记本未还新版。7、临床路径登记本不完善，不良事件登记本完善，内容充分，请会诊登记本未查见。外一科1、1801825缺入院记录第2页，主管医生签字不完善。2、1801597入院记录未及时打印签字。3、180xx10无术前主刀医师查房记录，手术记录未及时打印签字，委托书签字未具体到时分，无拒收红包同意书。4、180xx10空腔脏器穿孔，xx36610Na166.8mmol/L，18012xx多处肋骨骨折均无危急值病程记录。产科1、1802009未查见特殊问题。2、180xx40未查见特殊问题。3、1801852手术记录未签字。4、1801696未查见特殊问题。病历书写规范，病历完成及时，未发现明显病历缺项。妇科1、1800580入院记录未及时打印签字，刮宫同意书无医生签字，拒收红包无医师签字，病检结果病程中未及时记录。2、1801582后穹隆穿刺无病程记录。3、1800525穿刺夜检查：大肠埃希菌，有登记无病程记录。4、1801561无术前主刀医师查房记录。骨科1、1801263病程中第1个主治医生查房记录与病员病情不符合。2、1801277手术记录医师未签字，手术风险评估表未填写完整。3、危急值登记本未还新版。4、1800554主治医师查房无鉴别诊断，主任