口腔学教学课件：口腔颌面部损伤

口腔颌面部损伤

第一节概述口腔颌面部是人体暴露部位，易受损伤口腔颌面部损伤常致机体组织器官反应和功能障碍，人体形貌毁损、严重心理创伤男女比例约为3:120～40岁青壮年人为好发群体口腔颌面部创伤颌面创伤伤因排序60年代，工业伤占首位，交通事故仅占15％90年代以后，交通事故居越居首位，达50％交通事故发生次数年增加20％，达30多万次，直接死亡人数7.3万，伤19万暴力、运动、意外、工业事故、其他等战时、恐怖袭击时，以火器伤为主口腔颌面部损伤掌握正确救治方法是关键全面系统检查，分清轻重缓急首先抢救生命，尽早进行专科救治功能与外形并重－基本原则口腔颌面部损伤特点

一、口腔颌面部血循环丰富

开放伤出血多；闭合伤易形成血肿组织肿胀严重，可压迫呼吸道发生窒息窒息和失血性休克是主要致死原因血运丰富有利于组织修复再生能力与抗感染能力强伤后3～5日内伤口仍可做初期缝合

二、腔窦结构多

口腔、咽腔、鼻腔、鼻旁窦常驻一定数量的致病菌伤口与腔窦相通则易发生感染清创处理时应首先关闭腔窦伤口，以减少感染的机会三、常伴牙齿损伤折断或脱位牙齿、牙碎片、牙石进入临近组织造成创口感染牙齿错位、咬合紊乱利于颌骨骨折的诊断存留的牙齿常被用来进行骨折复位和固定指导骨折复位－金标准颌间结扎固定四、影响进食与呼吸口腔是消化道入口损伤可造成张口、咀嚼和吞咽困难，妨碍正常进食选择适当的食物补充营养，加强口护，预防感染口腔是呼吸道上端损伤常造成组织肿胀移位、舌后坠、误吸血凝块和分泌物等阻塞上呼吸道，容易发生窒息特别注意保持呼吸道的通畅五、功能与面容破坏性大暂时或永久性功能障碍和面部畸形大型软、硬组织缺损口腔皮肤瘘、瘢痕挛缩等颞下颌关节强直咀嚼、吞咽、语言障碍等视力损害，甚至失明严重影响生存质量、心理健康六、伴有其他解剖结构损伤

腮腺损伤－腺瘘、导管瘘面神经损伤－周围面瘫三叉神经损伤

七、易并发颅脑及颈部损伤

注意询问伤后是否有昏迷、二次昏迷史体检时注意脑脊液耳漏与鼻漏的检查搬运伤员时应当保护颈椎

第二节口腔颌面损伤的急救处理

急救首先应着眼于对危及生命和重要器官损伤的抢救，待生命体征平稳和重要器官损伤得到妥善处理后，再实施口腔颌面部损伤的分类救治。口腔颌面部损伤致死原因

急性呼吸道梗阻迅速明确原因、解除梗阻、进行有效吸氧气管插管、环甲膜切开和紧急气管切开，快速建立通气道出血性休克根据部位、出血源、出血程度和持续时间采取相应的止血措施及时补充血容量，积极防治出血性休克一、解除窒息

阻塞性窒息(Obstructiveasphyxia)异物阻塞咽喉部组织移位气道狭窄：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后血肿或组织水肿，气管内壁水肿活瓣样阻塞吸入性窒息(inspiratoryasphyxia)昏迷伤员直接将血液、唾液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内组织移位造成的阻塞性窒息

窒息的临床表现前驱症状烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和吸长于呼气。严重者：“三凹”

体征脉弱、脉数、血压下降、瞳孔散大等危象以至死亡

窒息的急救处理及早发现、及早处理出现呼吸困难，应分秒必争，进行抢救

阻塞性窒息的急救

清除口、鼻腔及咽喉部异物

采用侧卧或俯卧位牵出后坠的舌吊起下坠的上颌骨块

插入通气导管使呼吸道通畅

经口或鼻插入通气导管环甲膜穿刺，紧急环甲膜切开术气管切开术

阻塞性窒息的急救环甲膜穿刺和切开术

气管切开术(tracheotomy)气管切开术(tracheotomy)吸入性窒息的急救

应立即行气管切开术通过气管导管，充分吸出血液、分泌物及其他异物，解除窒息注意防治肺部并发症

二、止

血

压迫止血指压止血法

包扎止血法

填塞止血法

结扎止血

药物止血指压止血法包扎止血法颈外动脉结扎术

(1igationOfexternalcarotidartery)三、包扎包扎的作用压迫止血暂时性固定，减少骨折段活动、移位保护、缩小创口，减少污染四、运送运送伤员时应注意采用正确体位、防止窒息抗休克治疗

搬动疑有颈椎损伤的伤员，应有多人同时搬运，头部左右两侧用小枕固定，防止头的摆动五、防治感染

尽早进行清创缝合术无清创条件时，应尽早包扎创口，防止外界细菌继续侵入伤后应用抗生素、注射破伤风抗毒素减充血治疗第三节

口腔颌面部软组织损伤口腔颌面部血运丰富，清创缝合适应症广人体形象和情感表达重要部位，对缝合质量要求高擦伤(abrasionwound)特点：皮肤表层破损，少量出血，创面常附着泥沙或其他异物。疼痛明显治疗：清洗创面，除去异物，防止感染。可用无菌凡士林纱布覆盖，或任其干燥结痂，自行愈合一、闭合行损伤挫伤(contusedwound）特点：皮下及深部组织损伤而无开放创口。组织内溢血形成淤斑或血肿。局部皮肤变色、肿胀和疼痛，TMJ疼痛、张口受限、错颌等治疗：止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收早期冷敷和加压包扎止血血肿较大者：粗针头将血液抽出，加压包扎血肿形成者：热敷、理疗或中药外敷血肿感染者：切开，引流，抗生素蛰伤特点：为蜂、蝎等昆虫所带毒刺损伤，局部红肿明显，剧烈疼痛治疗：取出毒刺，5％～10％氨水涂擦，中和毒素，或局部封闭，止痛等挫裂伤（contusedandcleftwound）特点：较大机械力量的钝器伤，创缘不齐，裂开较大，创缘周围皮肤常有擦伤、坏死组织，可伴发开放性骨折治疗：清创、去除坏死组织、修整创缘、止血、缝合，可同期处理骨折二、开放性损伤刺伤(puncturewound)特点：皮肤和软组织有裂口创口小而伤道深，多为盲管伤。刺入物可将砂土和细菌带至创口深处治疗：早期清创术－探查神经、导管、周围组织损伤、是否异物抗感染（破伤风）切割伤（incisedwound）特点：创缘整齐，常伤及临近血管、神经、导管治疗：如无感染，一期缝合神经、血管损伤时，即刻神经血管吻合术撕裂或撕脱伤

(laceratedwound)特点：伤情重，出血多，疼痛剧烈，易发生休克。创缘不齐，皮下及肌组织均有挫伤，常有骨面裸露治疗：清创，复位缝合有血管可行吻合者，应即行血管吻合组织再植术如无血管可供吻合，在伤后6h内，将撕脱的皮肤切削成全厚或中厚层皮片作再植术如撕脱的组织瓣损伤过重，伤后已超过6h，组织已不能利用时，则在清创后，切取皮片游离移植，消灭创面

咬伤(bitewound)特点：常造成面颊或唇部组织撕裂、撕脱或缺损，甚至骨面裸露治疗：清创，将卷缩、移位的组织复位、缝合有组织缺损则用邻近皮瓣及时修复缺损范围较大者，先作游离植皮，后期再行整复骨面裸露，无软组织可供覆盖者，可局部湿敷，控制感染，等到肉芽组织覆盖创面后，再作游离植皮对狗咬伤的病例，应预防狂犬病

颜面部烧伤(burnwound)特点：皮下组织疏松，血管、神经、淋巴丰富，伤后组织反应快、大，水肿明显，渗出多颜面凹凸不平，烧伤深度不一致，易造成容貌毁损，加重精神创伤常发生呼吸道灼伤，伤后呼吸困难，甚至窒息创面易污染、不宜护理可发生颏颈粘连，颈部活动受限治疗I度无需特殊处理II度防止感染III度清创、促进肉芽生长、植皮口腔颌面部损伤清创术(debridement)

（一)冲洗创口麻醉下机械冲洗清除损伤组织表浅部位的细菌进一步检查组织损伤的情况

(二)清理创口 尽可能保留颌面部组织进一步去除异物(三)缝合口腔颌面部血运丰富，组织再生力强伤后24h或48h之内，均可在清创后行严密缝合超过48h，创口无明显化脓感染或组织坏死，清创后仍可严密缝合明显感染的创口采用局部湿敷，感染控制后再处理估计有可能发生感染者，创口内放置引流物首先缝合与口、鼻腔和上颌窦等腔窦相通的创口对裸露的骨面应用软组织覆盖创口较深者要分层缝合，消灭死腔面部创口缝合要用小针细线，创缘对位平整如有组织缺损、移位或因水肿、感染，清创后不能作严密缝合时，可先作定向拉拢缝合，使组织尽可能恢复或接近正常位置，待控制感染和消肿后再作进一步缝合褥式减张缝合法口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点

（一）颊部贯通伤

(penetratingwoundOfcheek)无组织缺损或缺损较少者口腔粘膜、肌层、皮肤分层缝合粘膜无缺损而皮肤缺损较多者应严密缝合口腔粘膜，关闭穿通创口面颊部皮肤缺损行皮瓣转移、游离植皮或作定向拉拢缝合较大的面颊部全层洞穿型缺损直接将创缘的口腔粘膜与皮肤相对缝合，消灭创面遗留的洞形缺损，后期再行整复治疗同期行带蒂皮瓣、游离皮瓣及植皮术行双层修复。

（二）鼻部损伤小块游离组织，应尽量设法原位缝合无组织缺损－准确对位缝合组织缺损大时软骨包于软骨膜内在缝合皮肤，切忌软骨暴露注意保持鼻腔通畅（三）唇部损伤按正常解剖形态准确对位缝合注意恢复口轮匝肌连续性清除可能的牙碎片，分层缝合，减少感染缺损大者，可利用临近组织瓣修复（四）腭损伤(palatalinjury)硬腭软组织撕裂伤粘骨膜缝合，硬腭骨面裸露处可自行愈合软腭贯穿伤分别缝合鼻侧粘膜、肌及口侧粘膜硬腭有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通者邻近转移粘骨膜瓣，封闭瘘口和缺损腭部缺损太大不能立即修复者，可腭护板，隔离口鼻腔，后期手术修复

(五)舌损伤

(1ingualinjury)

尽量保持舌的长度如舌的侧面与邻近牙龈或口底粘膜都有创面，应分别缝合各自创口以免日后发生粘连粗针大线进行缝合，褥式＋间断缝合法

（六）眉、睑部损伤眉损伤准确对位缝合，避免眉断裂、错位畸形睑部损伤保持上睑垂直高度，睑缘撕裂要准确对位（七）腮腺及腮腺导管损伤导管吻合腺体缝扎，以防腺瘘导管结扎（八）面神经损伤面神经吻合神经移植第四节

牙和牙槽突损伤

(injuriesOfteethandalveolarprocess)

牙损伤牙挫伤牙脱位牙折牙槽突骨折

牙挫伤(contusionofteeth)

牙在外力作用下发生的钝性损伤，主要影响牙周膜和牙髓，均有牙创伤史症状：不同程度创伤性牙周膜炎表现，如自觉伤牙伸长、松动，有咬合痛及叩痛等治疗：轻度牙挫伤不作特殊治疗牙松动者，可对患牙行简单结扎固定，并调合有牙髓坏死，根管治疗

牙脱位(luxationofteeth)完全脱位部分脱位半脱位嵌入牙移位

症状：牙在牙槽中的位置有明显改变脱出、松动、嵌入、伸长、移位疼痛，并妨碍咬合局部牙龈撕裂和红肿，或并发牙槽突骨折治疗：以保存牙为原则牙移位、半脱位或嵌入者，牙复位，固定2—3wk完全脱位牙，如离体时间不长，牙再植术脱位牙的保存牙髓坏死，根管治疗。

牙折(Fractureofteeth)

冠折根折牙槽突骨折

(fractureofalveolarprocess）

外力直接作用于牙槽突所致。上颌前部多见症状：常伴唇和牙龈的肿胀和撕裂伤，牙折或牙脱位损伤区邻近数牙及骨折片同时移动骨折片移位引起咬合错乱治疗：局麻下将牙槽突及牙复位选用两侧邻牙作固位体，用牙弓夹板或畸科用的托槽将骨折片上的牙结扎固定松动牙的固定方法第五节

颌骨骨折

颌骨骨折(fractureofjaws)有一般骨折的共性，如肿、痛、出血、移位、感觉异常及功能障碍等。但由于颌骨解剖结构和生理功能的特点，其临床表现和诊治方法又有其不同的特点。

颌面骨的解剖特点

上颌骨位于面中部上方与额骨、颞骨、筛骨及蝶骨相连面部与颧骨、鼻骨、泪骨和腭骨相连下颌骨位于面下1／3部骨折好发部位与解剖结构有关下颌骨折时附着在骨折块上的咀嚼肌牵引力方向不同，常使骨折块发生移位，导致咬合错乱

一、上颌骨骨折

(fractureOfmaxilla)

按骨折线的高低位置分为LeFortI型LeFortII型LeFortIII型LeFortI－Ⅲ型骨折及矢状骨折

临床表现与诊断骨折块移位与咬合关系错乱后牙早接触、前牙开合颜面中段增长、眶底下陷、复视眶及眶周变化颅脑损伤二、下颌骨骨折

(fractureOfmandible)

正中联合、颏孔区、下颌角、髁突颈部好发临床表现

骨折段移位

出血和血肿咬合错乱

骨折段活动异常下唇麻木

下颌骨附着升降颌肌群在骨折时，由于牵引力方向不同，常使骨折块发生移位，导致咬合错乱颌骨骨折的诊断

病史：受伤的原因、部位临床表现全身及局部检查视诊：可疑骨折处可能有创口、肿胀或瘀斑张口型、张口度、咬合关系、咬合力检查骨折处是否压痛，台阶及异常活动和骨摩擦音X线摄片检查了解骨折的部位、数目、方向、类型、骨折段移位情况以及牙与骨折线的关系等下颌骨骨折曲面断层开口后前位片下颌骨侧位上颌骨骨折华氏位片上颌咬合片三维CT片对骨折线及骨块移位的显示更清晰

三维CT及CAD头模颌面部骨折的治疗

目的恢复骨解剖结构和连续性、并在限定时间内实现骨折愈合最重要的技术环节－复位与固定准确复位是恢复形态与功能的基础正确固定是保证复位效果和骨折愈合的条件恢复骨折前的咬合关系是颌骨骨折正确复位的“金标准”颌面部骨折治疗原则及早治疗，合并颅脑或重要脏器损伤，先抢救重要脏器损伤合并软组织开放伤时，清创后先缝合口内伤口，再行骨折固定；对于裸露的骨面，应采用皮瓣或皮片予以覆盖尽量保存骨折线上的牙齿骨折段正确复位与固定老年人无牙颌骨折多主张切开复位儿童青支骨折多采用保守治疗错位愈合，“再骨折复位”；骨不连接、骨缺损需植骨预防感染，促进骨折愈合常用的复位和固定方法颌间牵引和颌间固定优缺点能有效地恢复骨折前咬合关系，并将这种关系保持直到骨折愈合治疗时间较长，对患者功能影响较大坚强内固定技术优缺点建立功能性稳定固定，利于早期恢复功能适用于各形骨折技术、设备要求较高，费用昂贵包括：拉力螺钉固定动力加压接骨板固定小型接骨板单层皮质骨固定微型接骨板固定重建接骨板固定手术复位固定时机伤后2448小时之内伤后57天骨折复位方法

（reductionoffractures）

手法复位适用于一周内尚未发生纤维愈合的牙槽突骨折、下颌骨简单骨折、上颌骨区段或低位水平骨折方法局麻下，用手直接推移骨折段至骨折前位置，无需内固定牵引复位适用于骨折后12周内、骨折断面已发生纤维愈合的单发、双发、有明显移位的下颌骨骨折和上颌骨区段、低位水平、单纯下移位的骨折方法颌间弹力牵引颅颌牵引切开复位适用于骨折后23周以上、已发生纤维性或骨性错位愈合的、以及各种开放性的、多发的、需要进行内固定的骨折方法手术暴露骨折，沿骨折线重新凿开骨折，清除断面间纤维及骨痂组织，使骨折断端游离并对位截骨复位适用于上颌骨高位水平骨折、矢状骨折、颧骨陈旧性骨折、下颌骨陈旧性骨折伴骨畸形、错合方法复位不按原骨折线凿开，而是根据咬合关系和面形复原进行截骨，然后按设计移动骨块进行复位，手术多采用正颌术式

植骨复位适用于骨折继发骨不连接或骨缺损的情况方法小范围骨缺损可采用游离骨移植或牵引成骨的方法进行治疗大范围骨缺损一般采用带血管蒂的髂骨或腓骨移植进行修复骨折固定方法

（fixationoffractures）

颌间牵引固定借助牙齿附着各种装置，依据合关系，将上下颌骨结扎在一起的口内固定技术颌间固定的时间下颌骨骨折46周上颌骨骨折34周髁状突骨折23周钢丝直接栓结法牙齿直接结扎法间接小环结扎法水平结扎法连续小环结扎法颌间固定方法牙弓夹板法弯制牙弓夹板与牙齿唇颊面贴合，细钢丝将牙弓夹板拴结在双侧第一磨牙间的每颗牙齿上骨折牵引复位时，须将牙弓夹板于跨过骨折线处切断作分段牵引。复位后，更换整体夹板或直接用钢丝作硬性固定坚强内固定方法颌骨负载通过骨内主应力轨迹实现，骨内主应力轨迹可分为“张应力轨迹”和“压应力轨迹”骨折后骨连续性中断可视为骨内主应力轨迹的中断，骨失去抗力和承载功能骨折固定的目的是通过固定结构替代中断的骨抗力结构，在骨折愈合期内中和功能负载固定应按主应力轨迹进行下颌骨属高应力骨，沿牙槽嵴为张应力轨迹，沿下颌下缘为压应力轨迹。相应固定方法：张力带固定沿压应力轨迹的承载固定或抗轴向负载固定面中骨属于低应力骨，功能负载主要通过垂直力柱，少量通过水平力柱传导，固定通常沿主应力轨迹进行。