质量与安全管理工作记录本

XX人民医院科室质量与安全管理小组

持续改进工作记录科室 2020年度1、 科室质量与安全管理小组及各质量相关管理小组成员组成2、 科室质量与安全管理小组职责3、 2020年度科室质量与安全管理工作计划4、 2020年科室月度自查重点内容5、 月度科室质量与安全管理自查工作记录6、 月度科室质量与安全会议记录7、 质量管理部质量与安全督导检查反馈记录8、 科室对质量管理科督查反馈问题整改记录9、 月度科室质量与安全指标完成情况10、 季度科室质量与安全指标分析报告11、 2020年度科室质量与安全管理工作总结组成员组成一、 科室质量与安全管理小组组长：副组长：成员：质控员：二、 各质量相关管理小组医疗质量管理小组：组长：成员：护理质量管理小组：组长：成员：医院感染管理小组：组长：成员：综合管理小组:（总务、设备、安全、消防、应急管理等）组长：成员：科室质量与安全小组是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。1、 科室质量与安全管理小组由科室主任、护士长及具备资质的医护人员组成，负责本科室的全面质量与安全管理工作，科室质控员负责科室质量与安全管理日常工作。2、 根据医院年度工作计划和医院质量与安全管理目标，结合本科室工作重点，制定科室年度质量与安全管理工作计划。3、 制定科室每月质量与安全培训内容，包括医疗质量管理相关法律、法规，医院规章制度、流程、应急预案，临床诊疗指南、疾病诊疗规范，医疗安全与风险防范等，每月至少进行一次培训，有记录。4、 科室严格落实医院规章制度、流程、遵守临床诊疗指南、技术规范、操作规程，保障医疗质量与患者安全。5、 明确科室质量与安全自查重点，科室质量与安全管理小组每月开展自查活动，保留自查原始资料;对自查发现问题进行原因分析，提出整改措施，有自查工作记录。6、 每月对科室自查发现问题整改情况进行追踪评价；每月对职能部门反馈问题进行原因分析，落实整改措施，并对整改情况进行追踪评价，有记录。7、 科室质量与安全管理小组每月召开一次科室质量与安全管理会议，各质控小组汇报自查情况，反馈存在问题及原因，共同商讨并制定改进措施，有记录。8、每季度分析科室质量与安全指趋势，对与目标值存在差距的指标进行原因分析，落实改进措施；对取得成绩的指标进行总结并积极维持。9、 针对科室质量与安全管理中存在的问题，运用质量管理工具与方法，持续改进质量与安全。10、 每年对科室质量与安全管理工作进行总结，对科室质量与安全指标、科室自查结果、职能部门督导检查结果进行分析、总结取得的成绩，分析存在问题及原因，提出整改措施及目标。11、 对各质量相关管理小组履职情况进行督导。2020年度科室质量与安全管理

工作计划根据医院2020年工作计划，结合骨科工作实际，特制订2020年科室质量与安全管理工作计划。1、 科室严格落实医院质量与安全管理相关规章制度、流程、应急预案、岗位职责，特别是核心制度，遵守临床诊疗指南、技术规范、操作规程开展诊疗活动，保障医疗质量与患者安全。2、 根据我科实际情况，制定2020年科室质量与安全小组及各质量相关管理小组自查重点内容，每月开展自查工作。3、 每月科室自查发现问题及职能部门反馈问题整改情况进行追踪评价。4、 每月召开科室质量与安全管理工作会议。5、 每月收集科室质量与安全指标数据，每季度分析科室质量与安全指趋势。6、每月至少进行一次科室质量与安全培训。

质量与安全管理小组-

2020年科室月度自查重点内容月份自查重点内容1月份疑难病例讨论制度危急值报告制度三级医师查房制度会诊制度信息安全管理制度护理缺陷管理制度护理查对制度患者身份识别制度和程序优质护理服务工作制度病人安全管理制度2月份手卫生（依从性）管理抗菌药物分级管理制度医师值班和交接班制度查对制度急危重患者抢救制度死亡病例讨论制度分级护理制度抢救工作制度3月份住院首页管理有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程病历管理制度首诊医师负责制临床用血审核制度新技术新项目准入制度安全给药管理制度优质护理服务工作制度

月份自查重点内容4月份新技术新项目准入制度危急值报告制度三级医师查房制度会诊制度信息安全管理制度护理缺陷管理制度护理查对制度患者身份识别制度和程序病人安全管理制度5月份手卫生（依从性）管理抗菌药物分级管理制度医师值班和交接班制度术前讨论制度查对制度手术安全核查制度急危重患者抢救制度死亡病例讨论制度分级护理制度抢救工作制度6月份住院首页管理有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程病历管理制度首诊医师负责制临床用血审核制度安全给药管理制度护理缺陷管理制度护理交接班管理医疗废物管理

月份自查重点内容7月份疑难病例讨论制度危急值报告制度三级医师查房制度会诊制度信息安全管理制度护理缺陷管理制度护理查对制度患者身份识别制度和程序优质护理服务工作制度病人安全管理制度护理缺陷管理制度环境管理8月份手卫生（依从性）管理抗菌药物分级管理制度医师值班和交接班制度术前讨论制度查对制度手术安全核查制度急危重患者抢救制度死亡病例讨论制度分级护理制度抢救工作制度9月份1.住院首页管理有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程病历管理制度首诊医师负责制临床用血审核制度新技术新项目准入制度安全给药管理制度

月份自查重点内容10月份疑难病例讨论制度危急值报告制度三级医师查房制度会诊制度信息安全管理制度护理缺陷管理制度护理查对制度患者身份识别制度和程序优质护理服务工作制度病人安全管理制度护理交接班管理11月份手卫生（依从性）管理抗菌药物分级管理制度医师值班和交接班制度查对制