2022年医学专题-危重病人呼吸机应用

危重病人机械(jīxiè)通气第一页，共四十页。机械(jīxiè)通气的类型按气体流动(liúdòng)的方式分

负压通气

正压通气按通气道种类的方式分

无创通气

有创通气第二页，共四十页。无创通气(tōngqì)第三页，共四十页。无创通气(tōngqì)优点：

对病人(bìngrén)创伤小

并发肺部感染几率小

病人(bìngrén)相对容易耐受缺点：

实施难度远较有创通气大

对医护人员要求高

需要病人良好的合作第四页，共四十页。有创通气(tōngqì)优点：效果确切，能有效地进行通气(tōngqì)支持管理相对方便缺点：对病人造成的痛苦较大，常常需要应用镇静剂甚至肌松剂院内获得性肺炎的可能性较大第五页，共四十页。机械(jīxiè)通气的目的不是一种治疗方法，不能治病为针对呼吸衰竭的病因治疗争取时间和创造机会时刻牢记：一旦导致施行机械(jīxiè)通气的病理生理基础不再存在，应尽早撤除机械(jīxiè)通气第六页，共四十页。主要(zhǔyào)目标给危重病人以呼吸支持，帮助病人度过危险期，为原发病的治疗争取时间为不可逆的呼吸肌或气道疾病提供替代，维持(wéichí)其通气功能为大手术术后病人提供通气辅助第七页，共四十页。

使用(shǐyòng)呼吸机的指征

1.呼吸(hūxī)频率>30-35次/分,或<5-10次/分

2.鼻导管鼻塞或面罩吸氧血气分析：

PO2<60mmHg或PCO2>55mmHg3.COPD：PO2<55-60mmHg或

PCO2>70-80mmHg第八页，共四十页。机械通气常用(chánɡyònɡ)参数潮气量（Vt）频率（f）吸气流速吸气时间(shíjiān)（Ti）或吸呼比（I:E）触发灵敏度吸入气氧浓度(nóngdù)（FiO2）呼气末正压（PEEP）吸入气温度第九页，共四十页。潮气量（TidalVolume,Vt）成人5-15ml/kg应避免(bìmiǎn)气道峰压大于40cmH2O，平台压大于35cmH2O压力型通气机的潮气量取决于设置压力和气道阻力、胸肺顺应性、自主呼吸之间的关系第十页，共四十页。频率(pínlǜ)（Frequency,f）成人12-20次/分老年人、限制性肺病病人可达20-25次/分根据每分通气量和PaCO2水平调整注意(zhùyì)应保证足够的呼气时间，即频率不能过快，避免产生内源性PEEP第十一页，共四十页。吸气(xīqì)流速（Flow）成人40-100L/min，婴儿4-10L/min只有容量型呼吸模式才能(cáinéng)调整吸气流速对于有自主呼吸的病人，吸气流速设定应能满足病人的最大吸气需求相同潮气量情况下，吸气流速越大，气道峰压越高，吸呼比越大，有助于气体交换，但气体分布不匀，容易产生气压伤。反之亦然减速波流速波形可能比较理想第十二页，共四十页。吸气(xīqì)时间或吸呼比两者只能选择其中之一吸气时间为秒吸呼比为1:2~1:1.5吸气暂停时间一般应控制到整个呼吸(hūxī)周期的10%左右第十三页，共四十页。触发(chùfā)灵敏度（SensitivityorTrigger）应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换（auto-cycling）压力(yālì)触发设置于-0.5~-2cmH2O流量触发设置于1~3L/min有些通气机可以设置基础流量（baseflow）和流量触发灵敏度第十四页，共四十页。吸入气氧浓度(nóngdù)（FiO2）一般应低于0.60应保持SpO2>90%，相当于PaO2>60mmHg呼吸(hūxī)停止患者起始100%O2小于30分钟第十五页，共四十页。吸入气温度(wēndù)保证测温探头位于吸入气端30~35℃使用湿化器后应注意气道分泌物的粘稠(zhānchóu)情况第十六页，共四十页。

呼吸机治疗基本(jīběn)条件的设置

1.呼吸模式

A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有(méiyǒu)自主呼吸或自主呼吸频率不好时第十七页，共四十页。

B.辅助呼吸

(assistmechanicalventilationAMV)

病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率(pínlǜ)由病人决定,潮气量由机器决定用于自主呼吸好但潮气量不够的病人第十八页，共四十页。

C.同步间断指令呼吸（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人(bìngrén)呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用第十九页，共四十页。

D.持续气道内正压(continuouspositiveairwaypressureCPAP)

呼吸频率和潮气量均由病人决定(juédìng),机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气在脱机前使用第二十页，共四十页。

E.压力(yālì)支持通气(pressuresupportventilationPSV)呼吸频率由病人决定在吸气时给予压力,效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定第二十一页，共四十页。F双气道正压通气(tōngqì)

(biphasicpositiveairwaypressureBipap)带有PEEP的压力(yālì)支持第二十二页，共四十页。不同(bùtónɡ)呼吸模式特点

潮气量频率C机器(jīqì)机器(jīqì)A机器病人SIMV指令机器机器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+机器病人第二十三页，共四十页。压力(yālì)型vs容量型？压力型保证气道压力在一定范围内，避免气压伤病情稳定时，潮气量相对稳定潮气量大小和压力高低(gāodī)、胸肺顺应性、气道阻力、自主呼吸能力有关，有时波动较大容量型保证有效通气量，避免容积(róngjī)伤通过调整吸气流速、吸气波形、吸呼比等，可将压力控制在适当范围胸肺顺应性、气道阻力以及人机对抗时吸气压力增高，可能引起气压伤第二十四页，共四十页。提醒(tíxǐng)

Attention我们所面对的危重病人，首先是一个(yīɡè)人，然后才是病人必须要了解和熟悉自己所使用的呼吸机以及相应的呼吸模式，更重要的是理解病人当时的病理生理状况及其发展过程最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解(lǐjiě)最深刻的呼吸模式第二十五页，共四十页。开机(kāijī)顺序连接管路及模拟肺，湿化器加水连接交流电并开机呼吸机自检调整各项参数（包括设置参数及报警参数），观察试运行情况接病人并严密观察其呼吸情况使用15-30分钟后查血气(xuèqì)分析第二十六页，共四十页。第二十七页，共四十页。第二十八页，共四十页。第二十九页，共四十页。机械(jīxiè)通气的常规管理病人的管理

一般生命体征监护

胸部体征

呼吸频率、潮气量、每分通气量、吸气(xīqì)压力

血气监测第三十页，共四十页。机械通气(tōngqì)的常规管理通气机的管理

运转过程中有无异常声响

报警声

气源压力是否正常

管路连接(liánjiē)是否紧密

管路中、集水器中是否积水过多

气管套管压力是否过高，有无漏气

第三十一页，共四十页。通气机常见(chánɡjiàn)报警低压报警

常见于接头脱落、漏气

高压报警

气路问题(wèntí)

气道阻力增高（分泌物增多、气道痉挛）

通气机的吸气或呼气活瓣故障

第三十二页，共四十页。通气(tōngqì)机常见报警窒息报警

在自主呼吸或SIMV模式时病人呼吸突然停止或明显变慢低潮气量或低每分通气量报警

可能与管路中有漏气有关，或自主呼吸病人顺应性减退、阻力增加，或呼吸频率(pínlǜ)减慢第三十三页，共四十页。呼吸机应用(yìngyòng)并发症气管插管，导管进入右侧支气管，对侧肺不张导致缺氧上呼吸道阻塞：①痰栓②导管或套管脱落，滑至皮下或脱出气管③导管扭曲(niǔqǔ)或压扁气管粘膜坏死、出血，气管食管瘘，喉损伤无名动脉破裂出血死亡导管脱出，自行拔管气胸（发生率成人10-20%，婴儿高达30%）第三十四页，共四十页。撤机和拔管前提

机械通气的原因已经解决或显著改善

停用镇静药物和肌松剂

神志恢复到正常状态

心血管系统稳定

内环境稳定

适当的气体交换水平

自主呼吸(hūxī)动力适当

适当的睡眠第三十五页，共四十页。撤机和拔管气体交换(jiāohuàn)状况

PaO2≥60mmHg

FiO2≤0.4

PEEP≤5cmH2O

PSV<5cmH2O呼吸系统能力(nénglì)

肺活量≥10ml/kg

潮气量≥5ml/kg

呼吸频率<35次/分

每分通气量≤10~15L第三十六页，共四十页。拔管时机(shíjī)病人清醒，能理解撤机、拔管的必要性上呼吸道通畅(tōngchàng)病人具有良好的咳嗽能力日间进行第三十七页，共四十页。其他呼吸(hūxī)支持模式（了解）指令分钟通气(tōngqì)压力释放通气成比例通气压力调节容积控制通气容积支持通气容积保障压力支持通气液体通气和部分液体通气体外膜式氧合器