2022年医学专题-危重症营养支持疗法

危重症营养支持(zhīchí)疗法十二(shíèr)病区：邓美玲第一页，共二十八页。危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸(hūxī)功能稳定—包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。早期营养支持有助于改善危重病患者的结局，一般在入ICU后24~72小时开始。前言(qiányán)第二页，共二十八页。概述营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理(yuánlǐ)采取的膳食营养措施，又称治疗营养。所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式一般包括治疗膳、鼻饲、管饲膳、要素膳与静脉营养。是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的主重要措施。第三页，共二十八页。危重病患者受病情限制或消化(xiāohuà)，吸收，代谢功能的影响，易并发营养障碍或营养不良，从而使免疫功能进一步下降，加重或诱发感染，甚至导致死亡；因此，及时、合理、充分的营养支持可以改善患儿的全身情况，降低并发症的发生率和病死率，是抢救治疗的重要环节。重要性第四页，共二十八页。营养不良与危重症的关系(guānxì)住院患儿30－40％可发生急性蛋白质－热能营养不良（PEM）PICU中16-20%患儿入院48小时内存在主要营养物质不良.60%有低蛋白血症第五页，共二十八页。营养支持(zhīchí)方法肠内营养支持(zhīchí)(EN)肠外营养(yíngyǎng)支持(PN)第六页，共二十八页。肠内营养(yíngyǎng)支持(EN)是指经口或以管饲的方法将特殊营养配方直接注入胃、十二指肠或空肠，从而使机体获得所需能量和营养素的营养治疗方法。肠内营养(yíngyǎng)第七页，共二十八页。第八页，共二十八页。①吞咽和咀嚼困难；②意识障碍或昏迷；③消化道瘘；④短肠道综合征；⑤肠道炎性疾病；⑥急性胰腺炎；⑦高代谢状态；⑧慢性消耗性疾病；⑨纠正和预防手术前后(qiánhòu)营养不良；⑩特殊疾病适应症第九页，共二十八页。麻痹性或机械性肠梗阻，消化道活动性出血及休克均是EN的禁忌证。严重腹泻(fùxiè)、顽固性呕吐和严重吸收不良综合征也应当慎用。禁忌症第十页，共二十八页。肠内营养剂分类一；大分子聚合物⑴自制均浆膳；将牛奶、豆浆(dòujiāng)。鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，为”自然食物“⑵大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水。二；要素饮食；三；特殊配方制剂⑴高支链氨基酸配方；⑵必须氨基酸配方；⑶组件配方；第十一页，共二十八页。并发症⑴机械并发症：吸入性肺炎(fèiyán)⑵饲管堵塞⑶胃肠道并发症：腹泻⑷代谢方面的异常第十二页，共二十八页。护理措施⒈营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。⒉每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。⒊预防误吸：保持胃管位置，按时测量胃内残余液量，密切观察及时处理。⒋防止置管及胃肠道并发症：1）配制营养液浓度及渗透压要从低浓度开始。2）液量从少量开始，输注速度从缓慢渐日增加。3）一般温度控制在38℃左右。⒌喂养管护理：⑴妥善固定(gùdìng)；⑵防止扭曲、折叠、受压；⑶保持清洁无菌；第十三页，共二十八页。肠外营养（PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部(quánbù)营养从肠外供给称全胃肠道营养(TPN)，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。肠外营养第十四页，共二十八页。适应症不能经胃肠营养者：严重腹泻、短肠综合征、严重肠道感染性疾病、胃肠道的构造异常或功能丧失。严重的营养不良分解代谢旺盛时期的病人：如烧伤(shāoshāng)、严重创伤或败血症。一些临床症状迫使肠完全静止的病人：如坏死性小肠结肠炎、胰腺炎、胃肠瘘或新近做过胃肠手术上呼吸机的患儿。第十五页，共二十八页。心血管功能(gōngnéng)紊乱或严重代谢紊乱高胆红素血症肝肾功能不全的应慎用病人的胃肠功能正常或可适应肠内营养者

禁忌证第十六页，共二十八页。1.经周围(zhōuwéi)静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）静脉(jìngmài)输注途径第十七页，共二十八页。静脉(jìngmài)输注途径短期应用(yìngyòng)(<1周一2周)肠外营养时可使用经周围静脉导管输注；长期应用时推荐使用PICC或中心静脉导管。第十八页，共二十八页。量（液体量、热量）种类(zhǒnglèi)（营养素的分配）如何(rúhé)进行？第十九页，共二十八页。静脉营养(yíngyǎng)的需求----液体量年龄ml/kg<1y120~1601~3y100~1204~9y70~11010~14y50~90

2010年中国儿科肠内肠外营养支持临床应用(yìngyòng)指南第二十页，共二十八页。能量(néngliàng)供应20kal×Wt50kal×Wt100kal×Wt>20Kg部分第二个10Kg第一个10Kg胃肠外营养(yíngyǎng)支持期间热卡推荐量(kcal/d)体温每增高(zēnggāo)1°C,热量需增加12%;心力衰竭时需增加5-25%;大手术时需增加20-30%;

严重败血症时需增加40-60%;烧伤时需增加100%。胃肠消耗一定热卡，TPN0.75kcal=EN1kcal

2010年中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南第二十一页，共二十八页。电解质、微量元素水蛋白质碳水化合物脂肪乳剂营养素第二十二页，共二十八页。注意事项（一）营养液配制

1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min；

2、配液体过程(guòchéng)中应严格按照无菌技术操作；3、严格执行“三查七对”制度，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；

4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。第二十三页，共二十八页。并发症感染肝功能损害代谢(dàixiè)并发症:高血糖,低血糖,酸中毒,高血脂,电解质紊乱（低钙、低磷等）微量元素缺乏中心静脉置管并发症:气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断TPN相关性胆汁淤积第二十四页，共二十八页。肠外营养(yíngyǎng)的常规监测每日出入水量体温、脉搏、呼吸变化、神志尿糖和血糖，开始2~4/天，稳定后2天1次电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1~2次/周。血脂1次/2周体重，营养(yíngyǎng)评价和氮平衡，1~2次/周血气分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周第二十五页，共二十八页。临床营养支持(zhīchí)的新认识临床营养已向EN方式转化(zhuǎnhuà)。提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要。利用营养物质达到治疗作用而不仅仅是营养作用。应用生长因子增加营养物质的作用。预防性营养支持，即择期手术前开始营养。静脉营养只代替了胃肠的消化吸收功能，不能代替它的免疫，内分泌功能。第二十六页，共二十八页。业务学习新思路第二十七页，共二十八页。内容(nèiróng)总结危重症