老年医学：老年人跌倒

老年人跌倒

由医学原因引起的跌倒包括晕厥、脑血管意外、癫痫发作或如汽车意外或猛力撞击等事件。跌倒是个社会大问题2006年11月20日，一位名叫彭宇的青年人主动搀扶跌倒的老太太，并在老太太的要求下将其送到医院，结果老太太却认定彭宇就是撞倒她的人，彭宇则坚决否认自己撞倒过老太太。双方最终打起了官司，彭宇被法官一审判罚承担老太太的一部分医疗费，共计4万多元，依据是“常理推断”：“如果彭宇是做好事，根据社会情理，在老人的家人到达后，彭宇完全可以言明事实经过并让老太的家人将她送往医院，然后自行离开，但彭宇未作此等选择，其行为显然与情理相悖”，“彭宇在事发当天给付老太200多元钱款且一直未要求老太返还”，等等。病因

引起跌倒的原因可分为内因（即与病人有关）或外因（即与环境有关）。内因包括与年龄相关的平衡和步态生理性变化、认知功能下降、一些医学原因及某些药物的应用。

与年龄相关的和与疾病相关的平衡和步态异常都涉及到老年人的跌倒。平衡和步态的正常生理都需要完好的感觉输入、中枢神经的综合和正常的运动反应。感觉输入来自视觉、听觉、前庭功能和本体感觉。

内因及临床特点

增龄：姿势摆动幅度加大；扶正反射减弱，反应时间延长；出现老年步态；视敏度减弱、对暗适应减弱、周围视力下降、周围前庭兴奋能力下降；神志模糊、判断力下降、易于分心、缺乏自知之明；肌力和张力的下降。内因及临床特点神经系统病变：帕金森病表现为进行性运动迟缓、肌强直、震颤，由于躯干僵硬及姿势反射障碍，站立时稍有外力撞击即发生跌倒。椎基底动脉系统短暂脑缺血发作者出现一过性眩晕、复视、言语困难、吞咽困难，脑干或小脑受累导致一个肢体的共济失调、四肢突然无力发生跌倒。脑动脉血栓形成、脑出血等俗称脑卒中，患者可出现头晕、头痛、肢体麻木、无力、偏瘫、跌倒。内因及临床特点眼病：约5%的老年人患有各种眼病，包括白内障、视斑变性、青光眼、散光等，使视敏度、暗适应、周围视力、闪光耐受性、对比敏感性受到损害，影响了对环境危险因素的判断和避让。内因及临床特点肌肉骨骼疾病：老年人患甲状腺疾病、多发性肌炎或服用糖皮质激素会引起近端肌力减弱。骨关节炎、炎症性关节病，特别累及髋和膝关节引起疼痛和关节不稳定。足病如骨刺、滑囊炎、鸡眼、胼抵在运动时可引起疼痛和不稳定状态。内因及临床特点直立性低血压内因及临床特点药物：服用任何会产生下列作用的药物，都会增加病人跌倒的机率Confusion混乱Depression忧郁Sedation镇静Arrhythmia心律失常Hypovolemia容量减少Orthostatichypotension体位性低血压Delayedreactiontime延缓反应时间Diminishedcognitivefunction认知功能减退Changeingaitandbalance步伐不稳

药物造成跌倒的机制换血剂（Laxotives）增加病患如厕的频率鸦片类止痛剂（Narcotics）降低警觉性、影响认知功能、镇静作用、肌肉松弛、眩晕降压药物（Antihypertensives）低血压、体位性低血压、减少脑部血流灌注、肌肉无力、眩晕镇静安眠药（Sedatives）嗜睡、眩晕、精神混乱、认知受损、运动失调、延缓反应时间抗精神病药物（Antipsychotics）锥体外症候群、运动不能、姿势性低血压、镇静、延缓反应时间、抗胆碱作用降血糖药物（Hypoglycemics）低血糖症状、眩晕13药物造成跌倒的机制利尿剂（Diuretics）增加病患如厕的频率、低血压、电解质失衡抗抑郁药物（Antidepressants）锥体外症候群、运动不能、体位性低血压、镇静、延缓反应时间、抗胆碱抗癫痫药物（Anticholinergics）镇静、嗜睡、眩晕、运动失调抗胆碱药物（Anticholinergics）低血压、体位性低血压、散瞳、镇静、嗜睡、神智不清、精神混乱、幻觉麻醉药物（Anesthetics）镇静、肌肉松弛、血压降低、可逆性的意识丧失抗组织胺药物（Antihistamines）影响情绪、速度、注意力、警觉、活动力等、嗜睡、认知障碍14内因及临床特点其他：饮酒、糖尿病、营养不良等增加跌倒风险。外因及临床特点老年人室内跌倒最易发生在卧室、厕所和厨房，室外跌倒易发生在路边台阶和楼梯台阶。潜在的危险在于照明光线太暗、地板潮湿或打蜡、座椅摇晃不稳定、地毯不平整、家具阻塞通道、浴盆打滑、吊柜架子太高、楼梯陡直或没扶手、标志不清等。Tinetti步态和平衡测量法

患者坐看前方然后从椅子上站起来，观察患者坐着及站起时的动作连续性及协调能力、活动控制能力，平衡不佳或借助扶手预示下肢功能失调Tinetti步态和平衡测量法

从椅子上站起后在原地保持10～15秒不动

如不能保持平衡或头晕眼花提示体位性低血压或前庭功能失调

Tinetti步态和平衡测量法

站立时闭眼、胳膊垂在肢体两侧、两脚尖分开8cm

如身体摇晃、不能保持平衡提示本体感觉丧失Tinetti步态和平衡测量法

胸前被轻推后能否保持平衡正常反应是胳膊伸向前方,后退一两步重新保持平衡，异常表现为姿态不稳Tinetti步态和平衡测量法

如可能弯下腰伸手捡物如平衡改变提示勉强探物有可能增加跌倒的危险

Tinetti步态和平衡测量法

站一条直线走4.5m、转过身、返回观察行走及转身能力,正常为不伴有摇晃,摇晃、过度偏离或脚底擦地提示步态平衡功能失调

Tinetti步态和平衡测量法

坐在地板上自己起来，如必须借助旁人或椅子等器械才能站起预示下肢功能失调、提示有长期卧床的危险性。

跌倒风险的评估内在的:感觉改变:视、听、触、本体感觉心血管：体位性低血压、心律失常足异常：疼痛、畸形、足穿戴物肌肉骨骼：运动、力量、疼痛神经系统：步态和平衡、震颤、运动迟缓泌尿系统：尿急、尿不连接营养：脱水、营养不良、贫血、电解质失衡急性疾病：感染跌倒风险的评估心理社会因素：认知改变抑郁症情感淡漠活动水平及形式生活条件跌倒风险的评估用药：药物数量酒精的使用镇静催眠药跌倒风险的评估环境因素：户外：地面平坦、扶手、环境整洁、表面

不潮湿户内：明显的楼梯、扶手、不潮湿或肮脏

的地面、不凌乱、无被遮盖或隐蔽

的绳索、不滑的地毯浴室：浴盆或卫生间的扶手、升高的卫生

间座位、淋浴椅、不滑的垫子厨房：常用工具伸手可及家具：有合适的高度及可安全的搬动、不

易移动采光：充足且不刺眼、楼道光照充足、光

线可及门道和床、卧室和浴室应有

通宵灯流行病学

跌倒是65岁老年人意外死亡的领先原因（占死亡原因的第七位）。每年大约33%的一般居住社区的健康老年人跌倒，而在养老院的居民大约为67%，老年住院病人的跌倒发生率居于二者之间。华东医院2006年共有71名病人在住院时跌倒，其中九成是老年人，且年龄集中在80－89岁。男性比例较高，是女性的两倍。跌倒的地点，43.8％在床边，23.4％在卫生间。跌倒的住院老年病人大多是中风、心血管病、颈椎病等，其中有三分之一的病人存在认知功能障碍。并发症

骨质疏松和保护性反射动作变慢可出现损伤倾向，造成即使相对较轻的跌倒亦是危险的。5%的跌倒发生骨折，10%-20%造成严重软组织损伤。因跌倒住院的老年人，只有50%能在以后存活一年，大约5%的髋部骨折在住院期间导致死亡，髋部骨折后12个月内总的死亡率为12%~67%。并发症

至少半数的人在髋部骨折发生前尚能行走，以后就不再能走路，半数已不能独立地生活。跌倒后长久卧床可发生脱水、压迫性褥疮、横纹肌松解、低温和肺炎。害怕发生另一次跌倒使老年人丧失自信、自尊和良好的自我感觉，因此要限制自己的活动。大约40%的老年人有跌倒恐惧感，大约20%的人出于恐惧而避开购物和清洁工作等活动。跌倒后活动减少称之为跌倒后综合症。治疗

内因治疗跌倒前患有脑血管疾病、视力障碍、静力平衡试验异常、步行试验异常、体能差是引起老年人跌倒的主要危险因素。因此治疗相关疾病，是减少老年人跌倒的一项重要措施。

有些危险因素可尽量加以纠正，如帕金森病可服用多巴胺类药物，骨关节炎引起的跌倒可因采用止痛措施、理疗和外科治疗而改善。

辅助器械如拐杖和助行器可增加更多稳定性和安全度。3637

许多老年人控制姿势能力减退都与小脑和基底神经节梗塞、灌注不足或变性有关，加强老年脑血管病的防治，有助于减轻老年人平衡功能的损害，从而减少跌倒的发生。

视力障碍也是引起老年人跌倒的因素之一，必须针对引起视力障碍的不同原因进行治疗，如远视或近视者可配戴眼镜，白内障者可行手术摘除，尽可能减少因视力障碍引起的跌倒。

加强体育锻炼是增强平衡功能、提高体能，减少老年人跌倒的重要措施之一。有必要指导老年人坚持体育锻炼，特别是增加髋部活动和平衡体操有助于防止跌倒。太极拳有助于增加老年人姿势的稳定性，延迟老年人发生跌倒的时间。

太极拳可以将跌倒的机会减少一半42宣传与告知治疗外因防治地板楼梯浴室卧床座椅吊柜

地板不要太湿或过分打腊。不要采用没有背面防滑的厚实的大块地毯或小快区域踏脚地毯。所有光源都应由容易操作的墙上开关来控制，开关的颜色与墙面颜色对比应鲜明。

楼梯务必充分照明，楼上和楼下都应有光源开关。楼梯两侧装上把手可帮助老年人安全上下楼梯，把手应是圆形的，高出楼梯大约75cm，装在墙上并留出足够的空距，使其容易被抓住。在楼底开始或楼顶部分，扶手末端做成特殊形状，便于指明已到达楼梯的底或顶部。浴室中，在浴盆或淋浴旁边安装上防滑抓把。防滑像皮胶布带或附有吸杯的橡皮垫将其置于淋浴地板上或浴盆盆