高级中医养生现代生活方式计划档案表格格式

高级中医养生现代生活方式计划档高级中医养生现代生活方式计划档案编编号：姓名：尊敬的女士(先生)：欢迎您在进行健康、养生保养，个体性的保健、养生、美容理念为您改善亚健康的体质,提高生活质量及延缓自然衰老.不治已病治未病:身份证:工作性质:自自我测试额头:□经常出油、长痘□正常□经常起皮、干燥□冷热天气发红□易过敏□长斑下巴:□经常出油、长痘□正常□经常起皮、干燥□冷热天气发红□易过敏□长斑面颊:□经常出油、长痘□正常□经常起皮、干燥□冷热天气发红□易过敏□长斑鼻周:□经常出油、长痘□正常□经常起皮、干燥□冷热天气发红□易过敏□长斑头发:□经常出油、长痘□正常□经常起皮、干燥□冷热天气发红□易过敏□长斑饮食结构:□是否喜欢吃水果□是否喜欢吃蔬菜□是否喜欢吃刺激食品□是否喜欢吃油炸食品□是否喜欢吃高热量食品□是否喜欢吃面食□是否喜欢吃糖类□是否喜欢吃海鲜对哪些食物会过敏:有无特别事项:身体状况:□心脏病□高血压□糖尿病□肠胃病□是否怀孕□风湿病□妇科病□子宫卵巢疾病□月经周期是否正常□结扎□是否容易疲劳□关节炎□尿毒□痛风□肿瘤□其它免疫信号:□晕□眩□痔□痰□酸□痛□过敏□僵□喘□肿□胀□悸□抽筋□烦燥□健忘情绪状况:□压力□紧张□兴奋□激动□低落□失眠□安定□不稳定运动习惯:□散步□爬山□游泳□球类□家务□跳舞□气功□禅坐□慢跑□太极□其它生活习惯:□是否经常在空调环境或电脑前工作(电视、日光灯等)□是否有表情动作和习惯性表情动作□是否抽烟(根/天)□是否饮酒()□是否饮咖啡(杯/天)代谢情况:□便秘□溏泄□五更泄□餐后泄□正常(早晨)□不出汗□出冷汗□运动后出汗性格:□外向□乐观□内向□敏感□冰凉生冷□茶□西瓜□炸□卤□熏□咸蛋□虾□蟹□鱼□肉□水果蔬菜家庭环境:□舒适□难与家人相处□不愉快的事较多□噪音□污染空气□差□良好家庭常住成员:□公公□婆婆□外公□外婆□家人□儿子□女儿□单身综合情况检测脸、手、舌皮肤测试情况综合情况检测部位颜色位置毛孔位置红疹位置肺红、紫、黑、青、白心红、紫、黑、青、白胆红、紫、黑、青、白胃红、紫、黑、青、白大肠红、紫、黑、青、白左肾红、紫、黑、青、白右肾红、紫、黑、青、白膀胱红、紫、黑、青、白脾红、紫、黑、青、白肝红、紫、黑、青、白舌舌红、舌淡、舌胖、舌瘦、齿痕、白苔、黄苔、苔厚、苔薄、裂纹、紫斑二便便秘、大便无规律、大便次数多、小便淋漓不尽眼睛怕光、久视酸胀、迎风泪、眼花、视物不清、眼睛干涩口味淡且无味、口酸、口苦、口咸、口甜而腻睡眠不易入睡、易醒、惊醒、多梦四肢手心发热、脚心发热、四肢冰冷、手麻、手酸其它检查(测)登记析肺：心：胆：大肠：左肾：右肾：膀胱：脾：肝：微循环：脸色：眼眶：嘴唇：妇科：体形完美度：体重：基因分析：以往身体情况说明：曾经使用过：保健品：药品：体质分析：系统分析汇总：案选择音乐方案：建议生活习惯方案：建议运动方案：建议饮食习惯方案建议中医自然疗法方案：建议生物制品调理方案：建议形象色彩调整方案：建议护肤方案：其它建议：备注：护理记录护理记录护理记录护理记录护理记录护理记录护理记录护理记录护理记录护理记录护理记录护理记录护理记录护理记录护理记录护理记录会员编号：组别：报名日期：交费情况：卡别：次数日期会员签名调理师次数日期会员签名调理师31232333434535636737838939040412423434445456467478489495051525354形体雕塑记录会员编号：组别：报名日期：交费情况：卡别：次数日期会员签名调理师次数日期会员签名调理师31232333434535636737838939040412423434445456467478489495051525354形体雕塑记录会员编号：组别：报名日期：交费情况：卡别：次数日期会员签名调理师次数日期会员签名调理师31232333434535636737838939040412