2022年医学专题-心内三科病例讨论

病例(bìnglì)讨论心内三科(sānkē)崔磊第一页，共五十四页。患者(huànzhě)张xx,男，43岁主诉：突发意识丧失(sàngshī)22小时余。第二页，共五十四页。现病史：患者昨日（

2015-04-21

）晚饭时大量饮酒后于21:00左右突发意识丧失，呼之不应，伴四肢抽搐，大小便失禁，其家属发现后对其实施“掐人中”后意识略有恢复，呼救120后送往当地医院，途中再次出现一过性意识丧失，当地医院心电监护提示反复室速室颤发作（具体心电图及图像未见），经多次电除颤等抢救措施后逐渐恢复自主心跳及呼吸，后因持续休克血压予去甲肾上腺素维持(wéichí)，后送至我院急诊。第三页，共五十四页。急诊查体：神志清楚，精神差，反应迟钝，两肺呼吸音清，双肺未及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线与第五肋间交界处内0.5cm处，未及震颤，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹部及神经定位体征未见明显(míngxiǎn)异常。第四页，共五十四页。既往史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病、肺部疾患等病史。个人史：长期大量吸烟史，每天20支*20年，长期大量饮酒史，每天3-4两*20年，否认吸毒等其他不良嗜好。婚育史：适龄(shìlíng)婚育，配偶及子女体健。家族史：两系三代直系及近亲无类似病史可询，无不明原因猝死及晕厥史者。第五页，共五十四页。急诊(jízhěn)心电图第六页，共五十四页。急诊(jízhěn)肝肾功能电解质、肌钙蛋白第七页，共五十四页。急诊(jízhěn)血常规第八页，共五十四页。诊断(zhěnduàn)：心肺复苏后

心律失常

心室颤动

长QT综合征？

急性冠脉综合征？

第九页，共五十四页。入Ccu后第十页，共五十四页。辅助检查(jiǎnchá)：心脏彩超第十一页，共五十四页。辅助(fǔzhù)检查：胸片第十二页，共五十四页。第十三页，共五十四页。辅助(fǔzhù)检查：生化第十四页，共五十四页。辅助检查(jiǎnchá)：动态心电图第十五页，共五十四页。心电图演变(yǎnbiàn)（04-23）第十六页，共五十四页。心电图演变(yǎnbiàn)（04-24）第十七页，共五十四页。心电图演变(yǎnbiàn)（04-25）第十八页，共五十四页。心电图演变(yǎnbiàn)（04-27）第十九页，共五十四页。动态(dòngtài)心电图（23-24）第二十页，共五十四页。04-27冠脉造影(zàoyǐng)第二十一页，共五十四页。心电图（04-28）第二十二页，共五十四页。第二十三页，共五十四页。第二十四页，共五十四页。追问患者病史，2015-02月份大量饮酒后出现短暂意识丧失(sàngshī)。但未予重视。第二十五页，共五十四页。患者室速室颤是否与长QT有关？或者两者有何关系(guānxì)？长QT的原因？进一步诊疗还需完善哪些检查？第二十六页，共五十四页。长QT综合征长QT综合征（LQTS）又称为复极延迟综合征。是指心电图上QT间期延长，伴有T波和（或）u波形态异常，临床上表现为室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，根据有无继发因素(yīnsù)将其分为先天遗传性和后天获得性两大类。第二十七页，共五十四页。先天性长QT综合征1、主要条件：①QT（或QTc）间期≥460ms（男性）、470ms（女性）；②运动或激动(jīdòng)后出现晕厥；③家族史。2、次要条件：①先天性耳聋；②发作时有T波变化；③心率缓慢；④异常的心室复极。具有2个主要条件或1个主要条件加2个次要条件，可诊断。第二十八页，共五十四页。获得性LQTS约占全部LQTS的80%以上病因：

①缓慢心律失常②低钾、低镁血症③药物：奎尼丁、可达龙、三环抗抑郁药、锑剂、有机磷等④心肌病变：急慢性心肌炎、心肌病、心肌缺血⑤脑血管意外：特别(tèbié)是蛛网膜下腔出血⑥自主神经功能紊乱第二十九页，共五十四页。获得性LQTS的治疗(zhìliáo)①禁用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等药物(yàowù)，不仅无效，反可使病情恶化②异丙肾上腺素：提升心率，缩短QT③静脉补充镁、钾盐用于低钾、低镁者④病因治疗：心肌炎、心肌病等⑤起搏治疗：临时起搏治疗间歇依赖性长Q-T综合征的尖端扭转型室速疗效迅速可靠，预后较好。尤其适用于药物治疗效果不佳、Tdp反复发作伴有心室搏动、心室颤动或严重房室传导阻滞患者及患有冠心病、高血压病而异丙肾上腺素为相对禁忌的患者。第三十页，共五十四页。第三十一页，共五十四页。上移一肋间心电图第三十二页，共五十四页。患者(huànzhě)于2015-05-05行双腔ICD植入术，05-13出院，嘱戒烟戒酒，术后随访至今未有不适。第三十三页，共五十四页。

1型2型3型J波幅度≧2mm≧2mm≧2mmT波倒置直立或双向直立ST段形状穹隆型马鞍型马鞍型ST段（终末部分）逐渐下降抬高≧1mm抬高<1mm临床(línchuánɡ)诊断Brugada波心电图分型第三十四页，共五十四页。第三十五页，共五十四页。Brugada波分型的临床意义I型具有诊断(zhěnduàn)意义II、III型心电图没有特殊诊断意义当表现为II、III型心电图特征，可通过使其表现出I型图形，才具有诊断价值临床(línchuánɡ)诊断第三十六页，共五十四页。Brugada综合征临床(línchuánɡ)诊断Brugada综合征诊断(zhěnduàn)标准1+1/5本人家族1、室颤或多形性室速1、45岁以下猝死的家族史2、有晕厥或夜间濒死样呼吸2、家族成员出现穹隆型上抬型心电图改变3、电生理检查诱发室速第三十七页，共五十四页。I型Brugada波的诱发(yòufā)第三十八页，共五十四页。一、心电图诱发1、诱发对象具有五条之一，但缺乏I型心电图证据者具有五条之一，自发心电图为II型或III型者2、诱发方法⑴将胸前记录电极向上移1-2个肋间

特异性★：非Brugada综合征者无一例(yīlì)出现I型Brugada波，提示这种方法的特异性较强。

I型Brugada波的诱发(yòufā)第三十九页，共五十四页。I型Brugada波的诱发(yòufā)⑵新胸导联：

为7列（A～G）、6行（0～5），共42个导联。新胸导联操作方法：采用标准12导联同步心电图记录仪，肢体导联连接方法与标准心电图相同，将标准V1

～V6导联电极(diànjí)分别放在A列A0～5位置上，一次同步记录6个标准肢体导联和A列6个（A0～5）位置胸导联心电图，B～G列记录方法同A列，共记录7次。第四十页，共五十四页。

第四十一页，共五十四页。I型Brugada波的诱发(yòufā)⑶药物诱发应用(yìngyòng)药物：I类—阻断钠通道，使SCN5A的缺陷暴露给药剂量及速度：见附表心电图监护：心肺复苏准备、甚至临床试验阳性：I型Brugada波出现需立即停止给药，试验终止：I型Brugada波出现II型Brugada波出现，ST段抬高≥2mmQRS时限增宽30%出现室早或其他心律失常如果出现三度房室阻滞、电机械分离时，推异丙肾上腺素、乳酸钠等药物第四十二页，共五十四页。⑶药物(yàowù)诱发

药物药物剂量和用法阿义马林1mg/kg，静推5分钟以上氟卡胺2mg/kg，静推10分钟以上（400mg,po）普鲁卡因酰胺10mg/kg，静推10分钟以上吡西卡尼1mg/kg，静推10分钟以上心律平2mg/kg，静推10分钟以上I型Brugada波的诱发(yòufā)第四十三页，共五十四页。I型Brugada波的诱发(yòufā)⑷其他(qítā)可促使I型Brugada波出现的因素电转复后发热（热水浴后）、运动葡萄糖胰岛素合剂高钾或低钾血症饮酒★VI.b受体阻滞剂，a肾上腺素拮抗剂第四十四页，共五十四页。Brugada综合征的

治疗(zhìliáo)第四十五页，共五十四页。治疗一、非药物治疗ICD－唯一证实有效的治疗方法√消融或冷冻(lěngdòng)－少量报道？起搏器－抗心动过缓？第四十六页，共五十四页。治疗二、药物治疗1、禁忌(jìnjì)类的药物Ic类抗心律失常药（氟卡尼、普洛帕酮）Ia类药物禁用普鲁卡因胺禁用2、应用无效的药物胺碘酮－没有保护作用β受体阻滞剂－没有预防作用第四十七页，共五十四页。治疗3、有效药物(yàowù)特异性Ia类药物：奎尼丁、替地沙米。奎尼丁1200-1500mg/天。提高L型钙电流的药物：β受体激动剂（异丙肾）磷酸二酯酶III抑制剂（西洛他唑）第四十八页，共五十四页。该患者两次发作均为大量(dàliàng)饮酒后出现，可能的机制？第四十九页，共五十四页。第五十页，共五十四页。第五十一页，共五十四页。证实乙醇确实(quèshí)可增大J波，意味着跨室壁的复极离散度饮酒后加大，而恶性心律失常的几率大大增加。第五十二