多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择

多重耐药菌的判定与抗菌药物的选择《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发（2011）5号）中多重耐药菌（multi-drugresistantorganism,MDRO）的定义为：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。一、常见多重耐药菌.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）.耐万古霉素肠球菌（VRE）.产超广谱8-内酰胺酶（ESBLs）细菌.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）二、多重耐药菌判定标准在2010年美国、瑞典、以色列、希腊、荷兰、瑞士、澳大利亚等国的一些专家共同提出的关于MDR(multidrugresistant)、XDR(extensivelydrugresistant)PDR（pandrugresistant）术语国际标准化建议（草案）的基上，Magiorakos等专家正式发表了MDR（多重耐药）、XDR（泛耐药）、PDR（全耐药）耐药菌暂行标准定义。多史耐药（MDR）二对m类或3类以上抗菌药物的获得性不敏感泛耐药（XDR）：对除了尸2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类不敏感。即只对厂2类抗菌药物敏感全体为（PDR）：对所有抗菌药物种类中所有药物均不敏感口13只一如11年ECdC和CDC《关于多重耐药、泛耐药和全耐药的专家共织》

.葡萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准定义MDR、XDR、PDR葡萄球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表1。表I定"KtliR,XIUR.FUR髓初环函房的抗菌药物突别及可弋表忤药物坑■用粉类^代簧任抗而跖物武犀的甘美庆大墓案安蔬得案类币"祸平［亢ZCKMX的丹电黄襄生治密林掠福啕隹两的丘内■睽类紫哩西林我走秀两下'前哇诣酮类砰内沙星左担飘抄星叶^代谢的制制莫方画皮中皿荡噬夫的他战关西电褊随联类7T占零一疾音什拉宁肺坛万星EF案睢坏零类第门口圮建体可酰.岐桀克林筹案屿眸爽注耗建安大环内醴美红推凄曰卷噬烧事类利靠嗖帔乘霞密美豁霉搴麟造娄靖殍蜜傩阴的索类主驰晋丁¥送宿,打四邛寺类四开:搴弄西齐奈泵由附■率：工对羊咄小林或英Tfe君丁的去之一耐变哀-对所书‘苴他生内酰麻类抗怆素＜包括生等舂尖I耐药七加年1月二5扫雨被认F的除为强揩林外所书育链赛美.头电葡密类为酷岐酹抑制超和破卷酱肺粪抗生承)MDR(1)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。XDR对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。PDR对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。.肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准定义MDR、XDR、PDR肠球菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表2。

表工定型hll市、刈求、臼用胸琢黄属的抗温药物类别及代表性药物抗菌药锄类别代表性 对抗西药物抗百药物 固有耐药的铜尚・裁基慵昔类｛不包括链霉案，疑毒案碳青蜜蹄类庆大冬鎏工高志平丁接赛案七赢水平）蚯胺培南 屎一瞒球菌.美罗培南圣尼培南.新建诺国美环内沙星左斑氟阱星典西眇星增版类万古普事音:专拉宁注藁酰坏事美腾题委畸曾椅瓯塞育诺赛类薛阳的森委四阡案类音加环素达托器塞利奈喽膝数节百林童盥普丁丁第福普汀 翼胸琢商.舒的扑泰米诺外塞X屎廊球的对碳青写森类因有帚药r爨瞌球醋对这配函素类而，耐药.定攵细菌时药时要从上表中好副剔除MDR对表2中11类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。XDR对表2中11类抗菌药物中的9类或9类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。PDR对表2中所有代表性抗菌药物均不敏感。.肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准用于定义肠杆菌科MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物见表3。

S3JE1•定史由科MDRRJREK的棺由为髀宪别受代去性的物M由药物炎剁时乩落吉的同白刷药的期阳.过捱幡首美欣太空索雪氏普方版株所所吐普号威鼾•斯茵是布港索用靠弋•星育氏首学业•泽斯扃.斯氏tf■即威宣斯S奈西蒙里育技昔¥现登斯西.斯技善岁或曾斯窗粒国土袍区案夫也箔林4P.穆碓目于大静埃瑞芭.即求出雷伯闱■.产错京重仍也）依置向旭丽寺薜安+嵯抑制崩替卡杓韦.，克粒稣域赫氏埃粉丽尔抢为琴.•他畦已乏茅氏埃木PE灌苛焉异室用拒用南亚胺场南美中地前第尼埔由*广建头拖函富英!第一■一代头周南赛头抱映林卯氏柠也南丰™，产T区飞闸.团内畅由号择房喑大K南，席氏卑耕后.后氏史后杆面.西通变唇补回.看氏青笔侬断阳、斯氏M照旗史斯曲.患史利生前头拒跟平睢氏卑粒匿氏咂球杆阴、者哥安打杆的,更用部击国广―向阳宗的第二，四世金两曲熏头相喀斯戌头怅111枪头布制年去也毗眄去件素关生也西下弗氏柠槌就由.产3聃杆菌.用南扬杆词.卓历哈夫艮范士抱智地眸氏行槿应行苗一产气构杆回.困沟顺杆回.肆虐哈法尼曲揄中髀（林丙田尾叶酷代附Mk刷定方埴代甲嗯;陛甘蚪酹耳#美普加哥:翼3环J向叫寐英我由市看零衰奘稣芍西林睥人柠根役柠苗.克区柠楂近杆面.卢W战杆苗.阴沟朝朴田,姑氏度君的.摩历哈士尼出.克宓出曲区某种.尊氏=总晒国语到呼用乐」曲更雅朴心，常氏者军威登潮事斯庆掰学再登朝南.SC杭沙雷黄声注注土不押工1百：闰温西林.•克布乖唬蹴工片商誉打丽.产气场存两.郦?监布函.巴居哈夫怔聂寿氏万方数据轴西.言氐普手幽斯画斯氏善剃或蠢断面抽虾舀苗掾衷5抗螭朝麴代我性抗国酬颇麟逾附匍邸押富留与西林，•野巴出卯氏柠假趣仟菌、克氏拧根相杆茜.产气股秆菌屈鸳蒯Til.嫌星哈夫尼菌、雷氏普界或查斯南.昌五沙番南员电东览黑维案谈熊推改告素带出而霜类希茵惠摩氏摩晟苗,奇昴妄取干而，瑟氏受形忏苗.普诙麦后杆苗.雷氏普密戚登斯国、斯医普罗威登斯菌.靶质共音雷喇霸类四坤案朝厚植窗.奇昇变哪后，攀氏堂拶讦雨.晋港度种南,雷氏晋城欧登斯画、斯氏当岁底登■斯国多西界事率氏奉任追彭氐至将干降后3变形「沐房氏善用威受斯雷.斯氏百岁成我断酉米诺环累摩氏器性菌库氏变形柠闻普通变舟件馥居氏百至威鲁斯酒.斯氏•亨威地新卤宾、中的某肿病总南忖基个代表性抗施药嬲这t■美羽抗菌的唠固有而西・比41■■或这类昨苗通桃橘父品表中£除,定义这种制国卷哲时小瑜计算封刍中MDR对表3中16类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上）抗菌药物不敏感。XDR对表3中16类抗菌药物中的14类或14类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。PDR对表3中所有代表性抗菌药物均不敏感。.MDR、XDR、PDR铜绿假单胞菌的定义标准用于定义铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物见表4

表工用于定义铜绿佬单胞黄和普欣.X门KJ"）R的抗菌弱物奘别及代表性药物抗荫药物类剂代表性抗陌药物抗荫药物类剂庆大等春安格痔赛阿庆大等春安格痔赛阿米卡星会替半星亚威培南美野阜南多尼珀南杂苑他院头用毗后环丙江里左氧黑沙星替卡匹林/克拉密酸赚拉西林/他嗖巴坦蔡西南瞬龌案抗雅华胞的黑辙育尊堀类抗姆毕昭尚用买拾画素类抗婚单胞的禹躯喽诺酮类抗雅单胞随JW青毒嘉+梅抑制剂单环/内酰胺类嶙酸类多枯菌素类祐茵寮多枯菌素类多利曲素LiMDR对表4中8类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上）抗菌药物不敏感。XDR对表4中8类抗菌药物中的6类或6类以上（每类中的1种或1种以上）抗菌药物不敏感。PDR对表4中所有代表性抗菌药物均不敏感。.MDR、XDR、PDR不动杆菌属的定义标准用于定义MDR、XDR、PDR不动杆菌属的抗菌药物类别及代表性药物见表5。事占星文虫、”「小、£口虫时：祖身「的欣白勺主A：的弱钓美兄I」展氏*性屿的JiX*芸一蛇类知」 f一k中-Jm：曲芭万蜘环靠z<霍以券丰乐也南而而碎法方档蛇田田(环靠z<霍以券丰乐也南而而碎法方档蛇田田(*If但策雷案曹翼F罂XE言言srss霓工担S辜黑管壁薯一h^lr全堂S雷文扭;d长g胞诏W*像方言蹄小垃圾单啮Eg值睡徐丽弟ECM畸胎陋gpm*+版抻隗啊J-一用声曲1国聿英叶Ef忆剧FH1和15W苣第业兆“n$FUiM胭妾电西系娈pq**一理MDR对表5中9类抗菌药物中的3类或3类以上（每类数据种或1种以上）抗菌药物不敏感。XDR对表5中9类抗菌药物中的7类或7类以上（每类中1种或1种以上）抗菌药物不敏感。PDR对表5中所有代表性抗菌药物均不敏感。三、我国常见多重耐药菌的判定方法.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药。.耐万古霉素肠球菌（VRE）：肠球菌对万古霉素耐药。.产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）的细菌：细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形菌属等）ESBLs检测阳性（Pos）。.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形菌属、肠杆菌属、柠檬酸菌属、志贺菌属、沙门菌属、沙雷菌属等）对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）耐药。.耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）：鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）耐药。.多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）：铜绿假单胞菌对抗假单胞菌头抱菌素类（头抱他啶、头抱吡肟等）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、8-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物中的三类及三类以上耐药。.泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）：铜绿假单胞菌对抗假单胞菌头抱菌素类（头抱他啶、头施吡肟等）、抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、8-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、氨基糖苷类（阿米卡星等）五类抗菌药物全部耐药。四、多重耐药菌抗菌药物选择

.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）首选药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。备选药物：头抱洛林、复方磺胺甲嗯唑、达托霉素、多西环素和米诺环素、磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉万星、替加环素。N 感染''定疗簧略疾病推行冶疗方案备注脓肿，痈疝需要切开引流非化脓性蜂窝织炎第一代或第二代头跑困素、阿曼西林、dip-SHZ,利奈畔胺化脓性蜂窝织炎TMPSMZ,磷震素、利奈嗤胺复朵也皮肤软组或息染万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈•竺法.达托雪索.特拉白星菌血症万占--达托霉素感染性心内膜炎自身瓣膜万n嘉聿.认杆毒季人工箫膜77古霉素+庆大霉素/利福平肺炎万古霉素、利奈哇胺、伴有脓胸者应进行引流骨无节感染骨髓炎万百霉素、达比客李、利奈吐惨、TMP-EH24■利福平、克林霉素化脓性关节炎万古古索、达托霉素、利奈畔胺、TMP-壮工、克林•素口枢神近系统感染脑膜炎口口■霍素、利奈牲腰、THP-m立脑脓肿、幽莫下脓肿、硬膜外脓肿万百客素、利奈喋胺、TfiT二起海绵窦、硬脑膜脓毒性栓塞万古霍索、利奈哩胺、TMPY应中国久感堂治疗第笛京军上识.耐万古霉素肠球菌（VRE）首选药物：无明确有效的治疗可以选择达托霉素备选药物：替考拉宁、氨苄西林、庆大霉素、利奈唑胺、红霉素、利福平、多西环素、米诺环素和喹诺酮类、吠喃妥因、磷霉素（仅用于泌尿系感染）

VRE感染治疗策略疾病拒存泊疗方案#£国血症和JLiX内漠炎.普考拉宁十庆大霉素。在玄个联合治疗方案打天大霎素起小司车用.因此它将其控制在低血浆浓度，以防1Z所昔束的不良反应。.利耐呼胺.达托霉素4,茎蚁昔丁/达福昔丁5,新纳西经中心静脉导管。在驾后深静脉导管的患者,肠降菌江往容易在导管尖端定植，而出现导管相关性感染或导管相关性脓毒症：■囚此,对于此类患老在考虑抗菌式物治疗的同时,必须首先考虑尽早报除导管，消除感染源腹腔感染时于万古雪蜜和考拉宁均耐药IVhfiA型）L青震季敏感：大剂量氨斗西林/他哇巴坦氢节西林/舒巴坦-松霉素或庆大霉素利奈哇胺昔加坏素对于器官移植的患者，出现VRE腹腔感染时，在使用抗TRE抗国药物怡疗的同时।在在建议使用抗真困妁物时于万古震素耐药和若拉宁均敏感或部分载感（VanB型）替考拉宁替者拉宁+庆大震素或誉若拉宁+环内沙星利奈性胺替加环素泌尿亭屈■第氨丫西林/他已巴坦.氨节西林/■他哇巴坦+庆大霍盂（甘考拉中敏感烹甘片拉宁।JA卡霍素/」小内沙星利耐哇胺.吠h南妥囚LT甘■!泌尿系咫染J.由丁安J’西林在尔能汴”早高法.母，区而方.1WRF所致尿不感染可单独用氧节青霉素治疗.亦可使用药物联合治疗.肺炎对于肺部感染的思.看.疡后可以到VRE,是否于以市及染哈疔，目前意见司未纬一U就万古军蓑场球麻芍用号君学酝共识.产超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）细菌

首选药物：碳青霉烯类抗生素备选药物：8内酰胺酶抑制剂/B内酰胺酶抑制剂复方制剂、头霉素类、氧头抱烯类、多粘菌素、替加环素、磷霉素和吠喃妥因、喹诺酮类和氨基糖苷类。EMELS感土*玲氏病指荐消序.方案备注TiffllJT拄中度感染头抱哌酮/舒巴+LJ、哌拉西林-^哇巴坦碳青霉烯类抗生素是经验性治疗首选亘症屈染迎吉雪熔至抗生素降阶梯治疗复占书.利、头雪袋夫、乳头泡烯类呼吸系统及胸腔纵膈感染轻度感染头抱哌酮/舒巴也、哌拉西村—他哩巳」口由」卜呼吸道样本根小分鬲到版材菌，所；乂纤池用药要及时调肥口重度入住工CU碳青霉烯类抗生素尿路感染单名屯性尿路感染吠哺妥因或碘霉素口服治疗复杂性尿路继发重康恬面汀可以使用碳青霉烯类抗生素复杂性尿路感染吕内酰胺翳抑制剂/5内酰胺酶扪制1列豆方匐剂、头害素变、法喃头因或的更巨、中枢神经感染成吉霍炜类抗生素有■部分使用警加环素成功病例膜内感染舒中度医股•感染头市哌酮/舒巴坦、口底拉西林他哇!坦感染病灶的消除和引流是IE常启必要的.腹腔感染小发脓毒血症谒吉等烽不）让|重中京产箜广港0-网璜法第■芦苗科用苗殍雉在对塞洛：中国专京念:.R.耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）首选药物：碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介）、多粘菌素、替加环素、磷霉素、头抱他啶/阿维巴坦。备选药物：8内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类。

匚咫感染治疗策略痕始推荐治疗方案备注菌血症高苴1冒美罗坨庠或者芬后坛正；多粘菌素多拈菌素有异质性耐药问题,可以通付加大剂量和联合用药来解决异质性耐药的问题肺炎图剂量美罗培南或者多尼培南；多粘菌素CRE般不推荐使用经■性用药。尿路感染高剂量要罗培南或看金尼堆南；多粘菌素！磷霉素！氨县福音类磷霉素敏感者可以放:心使用，耐药若要禁用,对尿路感感染有优药塘内感染高刊置差即后南式君多尼率南：多粘菌素或者高剂量昔加环素替加环素治疗效果主要电法于剂量：异夺店腔画染昔刖不素桁准剂量;白剂§,随后5。巾百ql2ho201S广泛翻黄革三防性苗感率抗苗沧疗专求其识.多重耐药/泛耐药/全耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB/XDRAB/PDRAB)首选药物：多粘菌素B或E、替加环素备选药物：舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素类、氨基苷类、碳青霉烯类、喹诺酮类、头抱菌素类。

耐药鲍曼不动杆菌感染治疗策略不同耐药芟型鲸曼不动杆菌推茬治疗方案皆注JDRAI头胞喙酮/舒巴坦、氨节西旅/舒巴坦、破青春烯类抗生素+氨基普昔类抗生秦或旬摩诺丽类茄菌药物头抱哌甑与舒巴坦在佟外对不动阡茵存在协同坑菌活性，敏感性优干氨芾西林/舒巴坦，故国内符其作为不动杆菌感染重要的治疗药物UKAI①舒巴包或含舒巴坦的复合制利+米诺环素（或多西环素）、除黏菌素E、氨基②糖甘类抗生素、雄青霍慌类抗生素等；以多索占菌褰E+含好巴坦的复合制刘（:或舒巴坦人族青霉烯桀抗生素；⑦香加环素+含舒巴坦的复合制刘（弟的巴坦人破青窟垢类抗生素'爹黏菌戴'瞳诺酮类抗菌药物、氨基糖首类抗生素。亚陵培南,美罗培南、帕尼培南及比阿塔南，可用于敷感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗也独运如DHB感染。亚胺培南和美第培南的制里常需1静脉商主，中柩神经系统感染治加寸，美罗培南剂量需增加剂量，前较多采用以头的哌酮/舒巴坦为基轴的联含方案和以替加邪素为基珊的联合治疗方案，F3R/.B常需通过联合药质试验筛选有效的抗菌药物联含治疗方案，也可结含抗菌药物FK/FD参数要求，裳就通过增加给药剂堂、指加给药次数、延任绐药时间等方法设计哈药方案。中国察曼不动产菌感染诊治与防控专家共识.多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）首选药物：多粘菌素备选药物：抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌头抱菌素及其酶抑制剂复合制