鼻癌 首 次 病 程 记 录

首次病程记录一、 病例特点：1、 患者，张秀娥，女性，88岁，病程数年2、 临床表现：鼻出血，持续性鼻塞，鼻部塌陷.3、 既往史：鼻部血管瘤，曾于新化县人民医院、湘雅医院诊断治疗。4、 查体：体温37.3°C脉搏80次/分呼吸20次/分血压110/70mmHg，贫血貌，神清，慢性病容，头颅无畸形，鼻孔变形，塌陷，按压痛疼•唇无发绀，胸廓两侧对称无畸形，双侧对称，呼吸气促，呼吸一致，胸骨无压痛，触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊无明显浊音，未闻及罗音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动于左锁骨中线与第五肋交接内约0.4cm处，无抬举感，心界不大，心率80bpm，律齐，未闻及杂音。腹软，未见胃肠型及蠕动波，中上腹部可扪及肿大的肝脏，质地坚硬有触痛的硬结节，移动性浊音（+）肠鸣音稍弱。双下肢水肿。5、 辅助检查：1、心电图：S-T段低平，T波改变2、血常规：WBC升高Hb88g/l6、 专科情况：1.鼻部:有少量鲜血流出，持续性鼻塞，鼻部塌陷消化道症状：食欲减退，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状全身症状:持续低热，乏力，消瘦。二、 拟诊讨论：1、 入院诊断：鼻血管瘤2、 诊断依据：1）、鼻出血，持续性鼻塞，鼻部塌陷2）既往史：鼻血管瘤病史，曾于新化县人民医院、湘雅医院诊断治疗3）、专科情况：1.鼻部:有少量鲜血流出，持续性鼻塞，鼻部塌陷，食欲减退，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状持续低热，乏力，消瘦，全身衰弱。三、 病例分型：D型。四、 鉴别诊断：1.鼻腺样体肥大：腺样体肥大可引起耳、鼻、咽、喉等处症状。如阻塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎，表现耳鸣、耳闭及听力下降。引起鼻塞及流鼻涕，睡觉打鼾，说话带闭塞性鼻音等症状；分泌物刺激呼吸道黏膜，引起咽痒不适、有异物感及刺激性咳嗽。检查可见鼻咽顶前壁淋巴组织增生，表面光滑呈橘瓣状，触之柔软不易出血。鼻咽结核：可在鼻咽部有浅表溃疡或肉芽状隆起甚至累及整个鼻腔，患者可同时患肺结核等，血清结核抗体的检查及分泌物结核杆菌细菌学检查可以帮助诊断，做活检才能做出诊断。咽囊囊肿：本几乎都起于生后保留下来的胚胎期形成的咽滑囊。此滑囊的形成或为胚胎脊索与咽外胚层的粘连，或为成年人的咽上皮增生所致。在脊索顶端退化回缩时，咽部上皮向内凹陷形成的囊性盲隐窝为咽囊。位于鼻咽顶部，接近增殖体的下缘。咽囊外口如有堵塞或感染则形成囊肿。囊肿形成在咽颅底筋膜深部邻近鼻区的恶性肿瘤：病史、临床表现不同，特别超声、CTMRI等影像学检查、细胞学检查等均可作出鉴别诊断五、诊疗计划：1、 完善相关检查。2、 抗感染止痛止补液等对症治疗3、 中药治疗4、 必要时转上级医院治疗医师签名：伍琼日常病程记录2015年10月02日09：12上级医师查房记录今日早上查房时院长邹健看过病人，认为患者女性，88岁，因鼻出血，持续性鼻塞，鼻部塌陷入院。既往史：鼻血管瘤病史，曾于新化县人民医院、湘雅医院诊断治疗。查体:体温37.3°C脉搏80次/分 呼吸20次/分血压110/70mmHg，贫血貌，神清，慢性病容，头颅无畸形，唇无发绀，胸廓两侧对称无畸形，双侧对称，呼吸气促，呼吸一致，胸骨无压痛，触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。叩诊无明显浊音，未闻及罗音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动于左锁骨中线与第五肋交接内约0.4cm处，无抬举感，心界不大，心率80bpm，律齐，未闻及杂音。腹软，未见胃肠型及蠕动波，移动性浊音-）肠鸣音稍弱。双下肢水肿。专科情况：1.鼻部有少量鲜血流出，持续性鼻塞，鼻部塌陷，消化道症状食欲减退，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状，全身症状持续低热，乏力，消瘦。辅助检查：1、心电图：S-T段低平，T波改变2、血常规：WBC升高Hb88g/l。根据症状体征病史及辅助资料考虑“鼻血管瘤”，指示给予抗感染止痛止补液等,中药对症治疗，完善相关检查，现已遵照执行，密观。院长：邹健/住院医师：伍琼2015-10-0309:16查房时患者自诉无发热，鼻出血稍好转，精神饮食睡眠差。体查体温36.8C脉搏80/分呼吸20次/分血压110/80mmHg，慢性病容，神清，头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无发绀，呼吸自如，双肺未闻及哮鸣音。心界无扩大，心率80次每分，律齐，未闻及杂音。腹软，移动性浊音（-）肠鸣音正常。双下肢水肿。今日治疗无改动，密观。住院医师：伍琼2015-10-0409:45查房时患者自诉无发热，鼻出血好转，精神饮食睡眠可。体查体温36.8°C脉搏80/分呼吸20次/分血压110/80mmHg,慢性病容，神清，头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，唇无发绀，呼吸自如，双肺未闻及哮鸣音。心界无扩大，心率80次每分，律齐，未闻及杂音。腹软，移动性浊音（-）肠鸣音正常。双下肢水肿。今日治疗无改动，密观。住院医师：伍琼2015-10-1009:30查房时患者自诉无发热，鼻出血消失，精神饮食睡眠可。体查体温36.8C脉搏80/分呼吸20次/分血压110/80mmHg，慢性病