医院各部门科室质量与安全重点监测指标：18普外二区

普外二区质量与安全重点监测指标（2016年）序号质量与安全指标名称控制指标1门诊预约诊疗率≥50％2门诊患者分时段预约就诊率≥50％3复诊预约诊疗率≥70％4门诊医师出诊不得缺诊，替代出诊率≤10％5院内急会诊到位时间≤10分钟6入院患者评估率100％7住院患者疼痛评估符合率≥98％8重症、病情突变患者病情评估率100％9高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率100％10高危患者入院时压疮风险评估率100％11死亡病例讨论、疑难病例讨论执行率100％12住院时间超过30天患者作大查房重点执行率100％13实行临床路径管理患者数，不低于出院人数≥20％14符合临床路径管理标准的患者入组率≥50％15临床路径入组完成率≥70％16上级医师诊疗方案核准率100％17三级医师查房按规定执行率≥90％18医嘱、处方合格率≥99％19入出院诊断符合率≥95％20急救物品完好率100％21消毒隔离质量合格率100％22特护、一级护理合格率≥90％23护理人员对优质护理服务的目标和内涵知晓率100％24送检标本合格率≥95％25甲级病历率≥90％26丙级病历027运行病历规定时限完成率≥95％28出院小结合格率100％29出院病历5个工作日归档≥85％30病案借阅按时归还率100％31病案首页主要诊断符合率100％32输注成分输血比例≥85％33输血适应症合格率≥90％34术中合理用血率≥95％35自体输血率≥30％36大量用血报批审核100％37输血前进行血型及感染筛查检测率100％38输血治疗病程记录符合规范要求100％序号质量与安全指标名称控制指标41输血治疗知情同意书签署率100％42输血申请单审核率100％43应急预案与流程的员工知晓率100％44突发事件应急处理预案演练≥90％45出院患者随访率≥70％46一人一针一管一用执行率100％47手卫生依从性≥95％48洗手正确率≥95％49医院感染现患率≤10％50医用植入类耗材和一次性使用无菌器械可溯源100％51传染病处置流程知晓率和法定传染病及时报告率100％52医疗废物处理正确率100％53精神毒麻等特殊药品按规定管理100％54相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80％55相关管理人员和医师对转诊制度、流程知晓率，患者转科前转诊记录完善 ≥90％56医疗技术临床应用备案管理执行率100％57继续医学教育学分完成率≥95％58新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率、病历书写考核合格率100％59完成政府指令性任务比例100％60对口支援派驻人员到岗率100％61住院患者压疮发生率(ICD10∶L8901)062医院内跌倒／坠床发生率≤0.09‰63年报告不良事数（件）≥15件/年64医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%65重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％66绿色通道管理及流程执行率≥90％67危急值管理执行到位 100％68核心制度执行率100％69知情同意按规定告知并正确签署100％70ADR报告处理和病历记录反映率100％71已出院患者对医疗服务满意度≥90％72出院患者总例数≥1803例73出院患者平均住院日≤5天74急危重症抢救成功率≥80％75住院危重抢救例数例76手术患者总例数例77患者放弃治疗自动出院例数≤17例/年78出院患者当天再住院率≤1例/年79住院患者出院3l天内再住院率≤455例/年80住院患者死亡总例数（月/年）≤1例/年81住院患者死亡率≤0.1％82介入相关指标血管造影严重并发症≤0.5％介入治疗病例适应证符合率100％介入诊疗手术事故0介入诊疗导管相关性感染暴发0介入治疗技术操作规范考核合格率≥90％介入患者术后诊治效果随访率≥90％83手术相关指标择期手术术前平均住院日≤3天手术前后诊断符合率≥95％手术标记、手术安全核查、手术记录等正确执行率100％术前讨论执行率100％84手术后并发症发生率％术后患者诊治效果随访率≥90％清洁手术切口甲级愈合率≥97％无菌手术切口感染率≤0.12％手术患者肺部感染发生率≤0.06％手术部位感染总发生率≤0.38％择期手术患者医院感染发生率≤0.62％85开展日间手术≥3个病种日间手术开展率 2％-5％86重点疾病（消化道出血）1.总例数/季/年≥15例/年2.死亡例数/季/年≤0例/年3.同一病出院当天再住院例数/季/年例/年4.同一病出院2-15天再住院例数/季/年例/年5.同一病出院16-31日内再住院例数/季/年例/年6.平均住院日/季/年天7.平均住院费用/季/年元87重点疾病(累及身体多个部位的损伤)1.总例数/季/年例/年2.死亡例数/季/年例/年3.同一病出院当天再住院例数/季/年例/年4.同一病出院2-15天再住院例数/季/年例/年5.同一病出院16-31日内再住院例数/季/年例/年6.平均住院日/季/年天7.平均住院费用/季/年元88重点疾病（结节性甲状腺肿）1.总例数/季/年≥77例/年2.死亡例数/季/年03.同一病出院当天再住院例数/季/年例/年4.同一病出院2-15天再住院例数/季/年例/年5.同一病出院16-31日内再住院例数/季/年例/年6.平均住院日/季/年天7.平均住院费用/季/年元89重点疾病（急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿）1.总例数/季/年≥16例/年2.死亡例数/季/年03.同一病出院当天再住院例数/季/年例/年4.同一病出院2-15天再住院例数/季/年例/年5.同一病出院16-31日内再住院例数/季/年例/年6.平均住院日/季/年天7.平均住院费用/季/年元90重点疾病（急性胰腺炎）1.总例数/季/年例/年2.死亡例数/季/年例/年3.同一病出院当天再住院例数/季/年例/年4.同一病出院2-15天再住院例数/季/年例/年5.同一病出院16-31日内再住院例数/季/年例/年6.平均住院日/季/年天7.平均住院费用/季/年元91重点手术(胰腺切除术)1.总例数/季/年例/年2.死亡例数/季/年例/年3.术后非预期重返手术室再手术例数例/年4术后非预期重返手术室再手术率例/年5.平均住院日/季/年天6.平均住院费用/季/年元92重点手术(腹腔镜下胆囊切除术)1.总例数/季/年例/年2.死亡例数/季/年例/年3.术后非预期重返手术室再手术例数例/年4术后非预期重返手术室再手术率例/年5.平均住院日/季/年天6.平均住院费用/季/年元93重点手术(胃切除术)1.总例数/季/年≥43例/年2.死亡例数/季/年≤0例/年3.术后非预期重返手术室再手术例数例/年4术后非预期重返手术室再手术率例/年5.平均住院日/季/年天6.平均住院费用/季/年元94重点手术（恶性肿瘤手术）1.总例数/季/年≥146例/年2.死亡例数/季/年≤0例/年3.术后非预期重返手术室再手术例数例/年4术后非预期重返手术室再手术率例/年5.平均住院日/季/年天6.平均住院费用/季