癌性疼痛与抑郁障碍的相关研究及治疗对策1VIP

2023/2/271癌性难过与抑郁障碍

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相关探讨及治疗对策2023/2/272前言自1982年WHO推行了癌痛三阶梯治疗方案以来,正确合理的应用镇痛药物使80%的癌痛得到缓解,但其余的难过仍未得到缓解,其缘由多为患者的心情和心理问题所致2023/2/273探讨表明,癌症患者中抑郁的发生率为10%~60%,而在晚期癌痛患者中抑郁的发生率高达77%

国内外多项探讨表明；随着癌痛程度的增加，患者的抑郁程度也随之增加，二者成正相关

2023/2/274对于癌症患者抑郁心情的药物治疗还未赐予足够的重视2023/2/275难过与抑郁共同的生理机制与难过和抑郁相关联的脑区5-羟色胺和去甲肾上腺素下丘脑-垂体-肾上腺轴2023/2/276一、与难过和抑郁相关联的脑区2023/2/277二、5-羟色胺和去甲肾上腺素5-HT和NA是参与痛觉下行调制的重要递质，从脑干发出的5-HT和NA能纤维下行投射到脊髓背角，对损害性信息的传入起抑制作用。抑郁患者脑脊液中这两类递质的水平比健康人群显著降低2023/2/278抑郁症重要的病理改变疼痛促肾上腺皮质激素和血中皮质醇水平升高海马细胞的损害和凋亡抑郁三、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）2023/2/279诊断标准抑郁常见的表现是以心情低落为主要特征，表现闷闷不乐或哀思欲绝，持续至少2星期，另外还需伴有下述症状中的4项：（1）、对日常生活丢失爱好，无开心感（2）、精力明显减退，无缘由的持续疲乏感（3）、自信念下降或自卑，或有内疚感（4）、失眠、早醒或睡眠过多（5）、食欲不振，体重明显减轻（6）、有自杀或自杀的观念或行为（7）、性欲明显减退（8）、留意力集中困难或下降（9）、联想困难，自觉思索实力显著下降2023/2/2710恶性肿瘤相关性抑郁01恶性肿瘤与抑郁共病022023/2/2711国际上通常接受DSM-Ⅳ(DiagnosticandStatisticalManualⅣ)进行恶性肿瘤相关性抑郁的诊断。恶性肿瘤患者如出现下列9种症状中的5项,持续至少2周,并解除抑郁障碍、自杀和躁狂等病史,家族精神病史和目前正运用引起类抑郁症状药物(化疗药物、冷静催眠药、类固醇类药、避孕药等)者,可基本确立诊断恶性肿瘤相关性抑郁的诊断标准12023/2/2712(1)心情低落(2)缺乏爱好(3)体重减轻或增加(4)失眠或睡眠过多(5)激惹或运动迟缓(6)疲乏或精力减退(7)自我评价过低或有内疚感(8)留意力集中困难(9)有想死或自杀的念头2023/2/2713

临床或科研中常用抑郁量表来帮助诊断和测量继发抑郁障碍,包括医院焦虑和抑郁量表,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和Zung抑郁自评量表(SDS)等,其中以HAMD最为常用2023/2/2714李武等探讨探讨癌症患者抑郁心情的特点，结果表明癌症抑郁患者抑郁、失败感、悲观、不满、自我悲观感、自杀意向、活动抑制、自责、社会退缩、等因子均分低于抑郁症组,表明癌症患者的抑郁症状程度较轻患者常常保存有较完整的自尊心,没有抑郁症患者那种猛烈的自暴自弃感,亦不具备抑郁症患者那种猛烈的自杀欲望2023/2/2715临床上,恶性肿瘤与抑郁障碍的某些临床症状很相像,如:恶性肿瘤以及恶性肿瘤的治疗简洁使患者产生疲惫、体重降低、爱好缺乏、精神运动性阻滞等,而这些症状同时也是临床上诊断抑郁障碍的部分依据。为了更好的对恶性肿瘤与抑郁共病进行诊断,探讨者们提出了4种诊断方法恶性肿瘤与抑郁共病的诊断方法22023/2/2716包含的方法病原学的方法解除的方法替代的方法包含的方法接受DSM-Ⅳ或ICD-10的标准进行诊断,而不考虑症状是否由其他躯体疾病引起。这种方法的特点是灵敏度较高,但特异性较低解除的方法为诊断时将躯体疾病最常引起的疲惫、以及食欲、体重的变更从诊断标准中解除。这种方法能够提高特异性,但却使灵敏度降低病原学的方法为诊断时,只考虑那些与其他躯体疾病确定无关的症状替代的方法主见将用认知方面的症状(如:不确定感、无助、无望、悲观)来替代那些与其他躯体疾病有关的症状。2023/2/2717治疗一、癌痛的治疗:三阶梯二、抗抑郁药：1、三环类抗抑郁药（TCAS）2、选择性5-HT再摄取抑制药（SSRI）3、选择性NE再摄取抑制药4、5-HT-NE再摄取抑制药(SNRI)5、单胺氧化酶抑制药2023/2/2718

直接的镇痛作用，如调节疼痛知觉，抗抑郁药主要通过抑制从中脑下行到脊髓背角的去甲肾上腺素和5-HT再摄取，或阻断α肾上腺素作用发挥镇痛作用可改善疼痛合并的精神障碍达到缓解疼痛的效果，抑郁症可降低痛闺，影响应对机能并可引起其他并发症，在这种情况下，抗抑郁药可通过抗抑郁作用使患者疼痛耐受性提高减轻疼痛相关症状，部分抗抑郁药具有抗组胺受体作用，由此可改善由慢性疼痛引起的睡眠障碍和食欲减退等症状抗抑郁药的镇痛机制2023/2/27191、三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平、氯丙米嗪、丙米嗪等作用机制：①抑制5-HT、多巴胺、去甲肾上腺素在突触部位的回收,这些神经递质对内源性的阿片系统产生作用,提高难过的阈值,并能阻挡受损神经发放神经冲动②改善抑郁心情,增加对难过的耐受、应对③对前列腺合成酶的稍微抑制作用④对色氮酸代谢的正性作用⑤其抗胆碱能及抗组胺作用。2023/2/2720不良反应：TCAS的不良反应较多。精神方面:有心境障碍、神经过敏综合征等神经系统:有过度冷静、视物模糊、谵妄、锥体外系症状、肌阵挛、癫痫发作等抗胆碱能作用:有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊,严峻者可出现尿潴留、肠麻痹等,还可能会导致性功能障碍心血管系统:有体位性低血压、心动过速、传导阻滞等内分泌系统:有食欲及体重增加等其他如胃肠道不良反应,血液系统障碍,撤药反应2023/2/27212、选择性5-HT再摄取抑制药五朵金花赛乐特（帕罗西汀）百忧解（氟西汀）西普妙（西酞普兰）兰释（氟伏沙明）

左洛复（舍曲林）2023/2/2722作用机制：选择性作用于5-HT某些受体亚型,限制突触前膜对5-HT的再摄取,提高神经细胞突触间隔5-HT的浓度,以达到缓解及限制抑郁症的目的。同时,5-HT水平的上升可以快速地促进阿片酶的作用,提高患者的难过阈值而达到缓解难过的效果2023/2/2723不良反应

SSRIS的不良反应较少而轻。SSRIS对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体的作用少或几乎没有作用,因此SSRIS治疗期间与这些受体阻滞相关的副作用较为少见。一般只有头痛、头晕、恶心、呕吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍2023/2/2724用药特点：SSRI半衰期较长,大都在18~26h,每日需服药1次,见效2~4周。早晨给药能有效减轻选择性血清素摄取抑制药所致的焦虑症状2023/2/2725三、肿瘤患者抗抑郁药的用药特点：应用抗抑郁药时,留意其与恶性肿瘤治疗相关的药物的交互作用。例如,大多数TCAs和氟西汀可加强吗啡的镇痛作用。S