临床药师参与一例的重症肺炎患者药学监护

标题：临床药师参与一例重症肺炎患者药学监护【病史简介】初诊日期2015年3月12日性别男年龄60岁体重50KG其他身高：165cm患者主诉及伴随疾病：反复咳嗽、咳痰、憋喘8年，加重半月。现病史：患者于8年前始每于受凉感冒后，即出现咳嗽，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠，易咳出，伴憋喘，活动后加重，无发热、乏力及盗汗，无胸痛、咯血，每次持续约10余天。于当地卫生室给予抗炎、平喘、化痰治疗可好转，不影响日常生活及劳动。每年发作次数不等，冬季多见。1年前因上述症状较重，于当地医院住院治疗，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，给予抗炎、平喘、化痰治疗10余天方好转。半月前受凉后上述症状加重，咳嗽，黄痰，憋喘，伴发热,体温38.5°C左右，伴畏寒，患者未在意，自行去北京打工，2013-03-01因憋喘加重，意识不清，就诊于中国人民解放军第三O九医院急诊科，给予气管插管、心肺复苏等抢救措施，后收入监护室，诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，次日拔管，给予“美罗培南1g静滴q8h、甲泼尼龙40mg静滴qd”等药物治疗6天，2015-03-07转入邹城市中医院，给予“头抱吡肟2g静滴q12h联合左氧氟沙星注射液0.4g静滴qd抗感染，地塞米松磷酸钠注射液10mg静滴qd平喘，盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg静滴q12h化痰”等治疗，近4天患者憋喘较前明显加重，不能平卧，夜间不能入眠，活动耐力低下，伴发热，体温38.5C左右，咳嗽，多量黄痰，不易咳出，伴心悸，纳差，经积极治疗，症状缓解不明显，为进一步诊治转入我院，急诊给予“0.9%氯化钠注射液250ml+二羟丙茶碱0.5g静滴st”，以“慢性阻塞性肺疾病肺心病”收入院。发病来，患者饮食睡眠差，大便正常，小便色黄，体重较前无明显变化。既往病史和家族史：“高血压病”2年，收缩压最高170mmHg，否认冠心病、脑血管病、糖尿病、慢性肾脏疾病病史，无乙肝、肺结核等慢性传染病史及其密切接触史，无重大外伤、及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史既往用药史、过敏史：（包括治疗用药、治疗时间、给药方案、疗效评估、不良反应等）服用“利血平1片bid”降压，血压控制在130〜140/90-95mmHg，已停用2周，无食物、药物过敏史，无药品不良反应发生史。体格检查：T36.5C，P130次/分R25次/分BP166/83mmHg，脉氧83%。木申志清，精神差，憋喘貌，口唇紫绀，咽充血，桶状胸，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及较多湿啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。实验室检查:2015-03-12血气分析:PH：7.47,PO2：34mmHg，PCO2：52mmHg，HCO3—：37.8mmol/L,BE：11.8mmol/l（我院标本号61）

影像学检查：2015-03-01胸部CT:双肺纹理增粗、纹理，双肺散在小片状高密度影，肺气肿，气管插管术后（中国人民解放军第三O九医院检查号H01770927）最终诊断：重症肺炎侵袭性肺真菌病慢性阻塞性肺疾病II型呼吸衰竭（好转）慢性肺源性心脏病低蛋白血症肝损害电解质紊乱低钠低氯血症治疗和转归：好转【主要诊疗过程及诊断】（提示：主要诊断过程、药学服务、药师参与药物治疗的切入点及参与过程的描述）患者入院期间主要体温变化见图1：温趋££££体温（C）39.539温趋££££体温（C）39.53938.53837.53736.53635.5患者入院期间主要实验室检查见表1：日期白细胞中性红细胞沉C-反应丙氨酸天门白蛋白肌酐痰涂片1-3-^-D真菌（X粒细降率蛋白氨基转冬氨（g/L）（umol/L）葡聚糖D-葡聚

10"9/L)胞比率（%）(mm/h)(g/L)移酶(U/L)酸氨基转移（U/L）(pg/ml)糖检测（ug/L）2015/3/1216.586.3220502015/3/13964324.7找到酵<100.6485母样孢子及假菌丝2015/3/179.8282.846433.2775728.443未找到真菌2015/3/19未找到真菌2015/3/22502015/3/2310.8977.444081.3352134.22015/3/24未找到真菌表2入院期间主要实验室检查患者入院期间痰培养+药敏结果见表3：2015/3/132015/3/142015/3/15鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌项目名结果项目名结果项目名结果四环素耐药左氟沙星耐药头孢吡肟耐药替卡西林耐药哌拉西林耐药头孢他啶耐药左氟沙星耐药四环素耐药头孢曲松耐药亚胺培南耐药替卡西林耐药亚胺培南耐药头孢曲松耐药替卡西林/克拉维酸耐药左氟沙星耐药头孢他啶耐药妥布霉素敏感哌拉西林耐药头孢吡肟耐药米诺环素（肠杆/不动/嗜麦芽/洋葱）G4ni9敏感四环素耐药阿米卡星敏感头孢哌酮/舒巴坦（肠杆/绿脓/不动）95^21中介替卡西林耐药甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑耐药美洛培南（肠杆菌科/绿脓/不动疋13邛6耐药替卡西林/克拉维酸耐药

美洛培南（肠耐药甲氧苄氨耐药妥布霉素敏感杆菌科/绿脓/嘧啶/磺胺不甲噁唑动疋13邛6米诺环素（肠敏感亚胺培南耐药美洛培南耐药杆/不动/嗜麦（肠杆菌科/芽/洋绿脓/不葱）G4ni9动）G3ni6头孢哌酮/舒耐药头孢曲松耐药头孢哌酮/中介巴坦（肠杆/舒巴坦（肠绿脓/不杆/绿脓/不动）S15»21动）S15»21妥布霉素耐药头孢他啶耐药米诺环素敏感（肠杆/不动/嗜麦芽/洋葱）G4ni9替卡西林/克耐药头孢吡肟耐药甲氧苄氨耐药拉维酸嘧啶/磺胺甲噁唑哌拉西林耐药阿米卡星敏感阿米卡星敏感表3：患者入院期间痰培养＋药敏结果患者入院期间主要治疗药物见表4：药物名称用法用量使用时间0.9%氯化钠注射液100ml2015-03-12〜2015-03-17注射用美罗培南1g静滴q8h富马酸比索洛尔片2.5mg口服qd2015-03-12亠2015-03-16盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg静滴续bid2015-03-12亠2015-03-280.9%氯化钠注射液30ml（2015-03-12〜2015-03-24硝酸异山梨酯注射液10mg泵入qd脂肪乳注射液（250ml:20%）250ml静滴qd2015-03-13亠2015-03-23复方氨基酸18AA-1注射液17.5g静滴qd2015-03-13亠2015-03-15尼美舒利颗粒50mg口服once2015-03-13亠2015-03-22氟康唑氯化钠注射液0.2g静滴qd2015-03-13亠2015-03-140.9%氯化钠注射液100ml2015-03-14〜2015-03-15注射用伏立康唑0.4g静滴q12h0.9%氯化钠注射液100ml2015-03-15〜2015-03-28

注射用伏立康唑0.2g静滴q12h0.9%氯化钠注射液250ml2015-03-14-2015-03-28注射用还原型谷胱甘肽1.2g静滴q12h5%葡萄糖氯化钠注射液200ml50%葡萄糖注射液60ml氯化钾注射液（塑）0.7g10%氯化钠注射液20ml静滴qd2015-03-14-2015-03-26复方氨基酸注射液（18AA-II）250ml静滴续qd2015-03-15-2015-03-23甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服tid2015-03-14-2015-03-23富马酸比索洛尔片5mg口服qd2015-03-16-2015-03-23盐酸米诺环素胶囊0.1g口服q12h2015-03-17-2015-03-200.9%氯化钠注射液100ml2015-03-17-2015-03-28注射用头抱哌酮钠/舒巴坦钠（进口）3g静滴q12h0.9%氯化钠注射液100ml2015-03-20首剂注射用替加环素100mg静滴q12h磷酸奥司他韦胶囊75mg口服q12h2015-03-18-2015-03-220.9%氯化钠注射液100ml2015-03-20-2015-03-22注射用替加环素50mg静滴q12h盐酸米诺环素胶囊0.1g口服q12h2015-03-25-2015-03-28表4：患者入院期间主要治疗药物药物治疗过程及切入点：2015-03-12（入院第一天）患者情况：患者体温38.5°C,P130次/分R25次/分BP166/83mmHg。咳嗽，多量黄痰，不易咳出，不能平卧，脉氧83%。口唇紫绀，咽充血，桶状胸，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及较多湿啰音。临床药师对患者进行药学问诊，考虑患者有近期住院史、机械通气史，曾经使用过美罗培南、头抱吡肟、左氧氟沙星等抗菌药物。初始治疗建议：治疗团队给予患者以下初始治疗方案：1、抗感染：注射用美罗培南1g静滴续q8h2、化痰盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg静滴bid3、平喘二羟丙茶碱注射液0.25g泵入qd4、扩冠硝酸异山梨酯注射液10mg泵入qd扩冠5、降血压、降心率富马酸比索洛尔片5mg口服qd治疗。临床药师审核初始治疗方案后发现，尽管比索洛尔是选择性B1受体阻滞剂，无它与B1受体的亲和力比B2受体大11〜34倍，有文献报道比索洛尔在COPD患者应用中使用较安全，但考虑比索洛尔仍有B2受体阻断作用，因此建议医师对该药进行剂量调整，采用最低初始剂量为2.5mg,并注意观察患者的呼吸道反应，如出现突然憋喘加重，应及时停用，同时备用B2受体激动药（支气管扩张剂），治疗团队将富马酸比索洛尔初始剂量改为2.5mg。2015-03-13（入院第二天）患者情况：患者夜间憋喘较重，咳嗽，黄痰较前增多，不易咳出，不能平卧，间断无创通气，今晨再次发热，最高体温38°C。查体：BP132/76mmHg,脉氧85-90%。憋喘貌，口唇紫绀，咽充血，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及较多干湿啰音。心率110-130次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC16.5X10人9/L、N86.3%、RBC4.63x10人12/L、Hb133g/L、PLT325X10人9/L，CRP220mg/L。BNP正常。肾功BUN3.1mmol/L、Cr50umol/L。治疗方案调整及监护：1、抗感染治疗方案调整：患者憋喘重，痰量多，反复发热，提示肺部感染重，今日临床药师参与查房，建议加用氟康唑氯化钠注射液0.2g静滴续qd抗真菌治疗，并再次留取痰培养指导治疗，治疗团队采纳。2、解热：给予患者尼美舒利颗粒50mg口服解热治疗。3、平喘、化痰治疗方案调整：患者痰不易咳出，今日给予吸入用布地奈德混悬液2mg+硫酸特布他林雾化液5mg雾化bid解痉平喘利痰，给予机械辅助排痰，促进痰液引流。4、营养治疗方案调整：该患者营养状况差，饮食差，今日给予脂肪乳注射液（250ml:20%）250ml静滴续qd+复方氨基酸18AA-1注射液17.5g静滴续qd。治疗方案监护：临床药师对评估后，该患者为肝功能损害风险较高，建议观察患者是否有肝区疼痛、黄疸等，每隔3天监测患者肝功能，患者如肝区疼痛、黄疸、肝功能异常等，建议立即停药，并保肝治疗。2015-03-14（入院第三天）患者情况：患者夜间发热，体温最高38.2C，无明显畏寒及寒战，患者今晨未再发热，心率110次/分，血压123/85mmHg，指氧92%（吸氧）。查体：憋喘貌，可见三凹征，双肺呼吸音低，可闻及较多干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC16.5X10人9/L、N86.3%、RBC4.63x10人12/L、Hb133g/L、PLT325X10人9/L,CRP220mg/L。肝功ALT96U/L、AST43U/L、ALB24.7g//L。痰涂片找到少量酵母样抱子及假菌丝。抗嗜肺军团菌抗体IgM、肺炎衣原体IgM均阴性。肺炎支原体一IgM弱阳性。1-3-B-D葡聚糖试验结果均阴性。胸部CT结果示：双肺多发高密度影，较前片明显进展，曲霉菌感染的可能性大。治疗方案调整及监护：1、治疗团队考虑氟康唑氯化钠注射液对曲霉感染效果差，停用氟康唑氯化钠注射液，改用注射用伏立康唑0.4g静滴q12h（首日）；注射用伏立康唑0.2g静滴q12h（维持）抗真菌治疗。2、肝功能示肝损害，考虑与感染、药物的肝损害有关，医师给予加用还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵保肝。注射用还原型谷胱甘肽1.2g静滴qd甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服tid3、患者饮食偏差，考虑患者静脉营养目前使用氨基酸及脂肪乳，未使用葡萄糖功能，营养治疗方案存在不足，临床药师建议加用高糖补充能量。用药方案调整如下：5%葡萄糖氯化钠注射液200ml静滴续qd+50%葡萄糖注射液60ml+氯化钾注射液（塑）0.7g+胰岛素注射液（静配）8u+10%氯化钠注射液20ml静滴qd。另外临床药师建议患者给予患者“全合一”的治疗方式，即将氨基酸、脂肪乳、葡萄糖混入“三升袋”静滴，这样能量供给更合理。2015-03-15（入院第四天）患者情况：患者自诉喘憋较前减轻，黄白痰，痰量仍多，不易咳出，无胸痛、咯血，昨日再次发热，体温38.9°C。查体：心率105次/分，血压128/82mmHg，指氧95%。双肺呼吸音低，可闻及较多干湿啰音，肺内听诊出现干啰音。治疗方案调整：临床药师参与营养科会诊，建议给予高蛋白质饮食，食物应细软易消化吸收。少量多餐，定时定量。除3次正餐外，另给2-3次加餐，给予牛奶、蛋羹、点心、水果等。每日饮食中至少供给1个鸡蛋、1袋牛奶、3-4两鱼类、瘦肉等优质蛋白质食物，补充机体蛋白丢失。可以给予乳清蛋白质粉或高蛋白肠内营养剂补充营养。营养治疗今日停用18AA-I注射液，改用复方氨基酸注射液（18AA-II）250ml（含氮量21.25g），增加含氮量。2015-03-16（入院第五天）患者情况：患者喘憋明显减轻，未出现恶心、厌油、黄疸等情况。体温37.9C,仍为黄痰，无胸痛、发热，无咯血，饮食睡眠尚可，大小便正常。心电监护：窦性心律，心率107次/分，血压132/88mmHg，指氧96%。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音低，双肺干湿性啰音较前减少，心律齐，未及杂音。治疗方案调整：患者喘憋明显减轻，未再发热，病情较前好转，建议继续原方案巩固治疗。患者心率仍快，使用富马酸比索洛尔憋喘未明显加重，与临床药师讨论后，治疗团队将将富马酸比索洛尔加量，改成5mg口服qd。药学监护：按临床药师建议复查肝肾功能，复查电解质、血常规、血沉、CRP、心肌酶，协助评估病情。2015-03-17（入院第六天）患者情况：患者上午11：30发热，体温37.8°C，患者于16：50突然出现寒战，测体温不高，17：10体温高达38.7°C。测血压170/68mmHg，鼻导管吸氧，指尖脉氧93〜95%。喘憋较前昨天加重仍有阵发性咳嗽，未出现恶心、厌油、黄疸等情况。查体：神志清，精神可，双肺呼吸音低，双肺仍可闻及干湿性啰音，心律齐，未及杂音。辅助检查：痰涂片：找到革兰氏阳性球菌（大量），找到革兰氏阴性杆菌（少量），找到革兰氏阴性球菌（少量），未找到真菌，未找到抗酸杆菌。11：50接细菌室危急值两次痰培养结果鲍曼不动杆菌多重耐药菌，且耐亚胺培南西司他丁钠及美罗培南，药学监护：依据痰培养结果停用美罗培南，改为米诺环素及头抱哌酮舒巴坦抗炎治疗，患者病情重，密切观察，对症处理。1、注射用头抱哌酮钠/舒巴坦钠（进口）3g静滴续q12h2、盐酸米诺环素胶囊0.1g口服q12h2015-03-18（入院第七天）患者情况：患者今晨未再发热，咳嗽较前无明显变化，少量白痰，静息时无明显喘憋，饮食可，心电监护：窦性心律，心率88次/分，血压123/78mmHg,扌旨氧98%。查体：神志清，双肺呼吸音低，双肺仍可闻及干湿性啰音，心律齐，未及杂音，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC9.82X10人9/L、N82.84%、RBC4.14x10人12/L、Hb122g/L、PLT316x10人9/L，血沉64mm/h，CRP33.2mg/L。肝功ALT77U/L、AST57U/L、ALB28.4g/L。肾功能、电解质未见明显异常。用药调整：炎症指标较前明显下降，患者昨日发热考虑与受凉感冒有关的可能性大，建议加用磷酸奥司他韦胶囊抗病毒。用药方案为：磷酸奥司他韦胶囊75mg口月服qd2015-03-20（入院第九天）患者情况：患者夜间发热，最高体温38.0°C，今晨未再发热，仍有咳嗽、咳痰、憋喘较前无明显变化。心电监护：窦性心律，心率90次/分，血压126/80mmHg,指氧96%。查体：精神稍差，双肺仍可闻及少量干湿性啰音，心律齐，双下肢无水肿。今日晨急查胸部CT显示肺内感染仍重，较前无明显吸收。：1.双肺多发高密度并空洞：局部病变较前减小，考虑感染性病变。治疗方案调整：结合患者痰培养结果临床药师，考虑患者症状和炎性指标虽然有所下降，但患者肺内严重较前无明显吸收，治疗效果不佳，临床药师参加治疗组的科间病历讨论，考虑目前鲍曼不动杆菌为致病菌的可能性大，建议停用米诺环素胶囊，改用替加环素抗感染治疗，治疗团队同意更改抗感染治疗方案。治疗方案调整为：注射用替加环素100mg静滴续（首剂）注射用替加环素50mg静滴续（维持剂量）用药监护：加用替加环素后临床药师建议治疗团队注意替加环素的严重不良反应，及药物性胰腺炎的可能，建议使用注意观察患者腹部情况，如出现腹胀、腹痛、血淀粉酶增高等，应注意及时停药，并按胰腺炎处理。2015-03-22（入院第^一天）患者情况：患者诉使用替加环素第3天后出现腹胀，饮食差，不能耐受，停用替加环素。仍有间断低热，最高体温37.8C。心电监护：窦性心律，心率105次/分左右，血压126/78mmHg，指氧96%。查体：精神差，双肺呼吸音低，双肺可闻及少量干湿性啰音，心律齐，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。痰涂片未找到真菌、抗酸杆菌。药学监护：临床药师考虑替加环素有导致药源性胰腺炎的可能，建议急查血淀粉酶，除外胰腺炎的可能。明日复查肝功能，了解有无肝损害的加重。患者今晨腹胀明显，给予肛管排气，后稍减轻。同时请消化科会诊，协助诊治。由于痰培养示多重耐药菌，停用此药会影响治疗效果。不停用此药患者不能进食，腹胀明显，治疗上存在矛盾。治疗团队考虑患者营养状态差，如患者消化道不良反应重，可能会严重影响患者抗感染治疗效果，因此决定停用替加环素，患者进食水腹胀明显，暂停用口服药物。2015-03-23（入院第十二天）患者情况：患者今晨低热，体温37.5C，约半小时后自行降至正常。今晨咳出少量黄痰，静息时无明显喘憋，无胸痛、咯血，饮食较前略好转，腹胀略减轻，大小便规律。心电监护：窦性心律，心率90次/分左右，血压132/80mmHg，指氧96%。查体：精神较前好转，双肺呼吸音低，双肺可闻及少量干湿性啰音，心律齐，肠鸣音正常存在，双下肢无水肿。药学监护：停用替加环素后，患者腹胀较前略减轻，淀粉酶在正常范围内，临床药师考虑目前未合并药源性胰腺炎，建议逐渐增加进食量，但需少量多餐。患者体温峰值较前下降，考虑为替加环素治疗的效果。患者静息时无明显喘憋，可适当床旁站立活动，逐渐增加活动量。患者咳痰减少，今日停机械辅助排痰。2015-03-25（入院第十四天）患者情况：患者间断低热，最高37.5°C，可自行降至正常，少量黄白痰，无咯血，无盗汗，无恶心、呕吐，饮食睡眠尚可，大小便正常。查体：精神稍差，双肺呼吸音低，双肺可闻及少量干湿性啰音，心律齐，双下肢无水肿。治疗方案调整：患者消化道症状消失，恢复口服药物的应用，继续加用米诺环素胶囊0.1g口服q12h。2015-03-27（入院第十六天）患者情况：患者未再发热，咳嗽、咳痰较前无明显变化，无喘憋，可下床活动，无胸痛、咯血，饮食睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神稍差，双肺呼吸音低，双肺可闻及少量干湿性啰音，心律齐。辅助检查：复查胸部CT,肺内病变较前部分吸收。痰培养示正常菌群。药学监护：患者未再发热，胸部CT示：肺内病变较前部分吸收，患者体温及影像学均有好转，抗感染治疗有效，继续巩固治疗，注意体温变化。患者无明显喘憋，今日停吸氧。继续观察治疗。2015-03-28（入院第十七天）患者情况：患者无发热，偶有咳嗽，少量白痰，无胸痛、憋喘，无咯血，饮食睡眠尚可，大小便正常。查体：神志清，精神稍差，双肺呼吸音低，双肺可闻及少量干湿性啰音，心率92次/分，心律齐，未及杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。药学监护：患者复查胸部CT,肺内病变较前吸收，近几天未再发热，一般情况可，病情较前好转，抗感染治疗有效。患者今日要求出院。患者病情较前好转，但肺内感染仍重，为多重耐药菌合并真菌感染，出院后仍有可能再次出现病情加重，建议院外继续静脉抗感染治疗,定期复查炎症指标、胸部CT等，协助评估病情变化。出院带药伏立康唑胶囊0.2gpoq12h米诺环素胶囊0.1gpoq12h出院教育：1、注意休息，按时用药，加强营养、避免受凉，过度劳累。2、院外继续静脉抗感染、□服抗真菌、化痰等治疗。3、3天后复查血常规、血沉、CRP、肝肾功能，10天后复查胸部CT,呼吸内科门诊随诊4、如有病情加重，出现发热、黄痰、喘憋加重等，及时来院就诊。【分析与评价】（提示：体会、感悟、针对治疗过程的分析等）临床药师参与该重症肺炎伴有营养不良患者的全程药学监护，临床药师从初始抗感染选择、营养治疗、抗菌药物调整、不良反应预防等四个方面对临床治疗团队提出了用药建议，分析总结如下：1、初始用药选择：（1）抗菌药物初始选择建议：该患者为老年男性，慢性阻塞性肺病（COPD）病史8年。半月前有住院史，入住重症监护室，予以机械通气，使用美罗培南、头孢吡肟、左氧氟沙星等抗菌药物。此次入院时憋喘严重，体温高，两肺散可闻较多的湿罗音。血气分析：PH:7.47PO2:34mmHg，PCO2:52mmHg，提示存在2型呼吸衰竭。考虑诊断诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期）11型呼吸衰竭，感染诊断明确，使用抗菌药有指征，根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年版）［1,，对于反复发生的急性加重、严重气流受限（或）和需要机械通气者，需要进行痰培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌或耐药菌株）并出现抗菌药物耐药。该患者有铜绿假单胞菌感染危险因素，其主要的感染病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠埃希菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等，该患者体温高，咳大量黄痰，存在2型呼吸衰竭，提示感染重，因此临床药师建议治疗团队经验性选用美罗培南治疗。（2）降压药、降心率药初始选择的建议：治疗团队给予患者初始降压药为富马酸比索洛尔5mg□服qd,临床药师审核医嘱后建议改为2.5mg。虽然大多数观点认为，0受体阻滞药用于COPD患者，可能会引起支气管平滑肌收缩而增加气道阻力，甚至可诱发喘息加重，由此认为0受体阻滞剂用于COPD患者是不安全的但是由于COPD患者可能合并心血管疾病，如慢性心力衰竭、高血压和急性心肌梗死等，如限制其使用0受体阻滞药，则会使这部分患者的心血管疾病无法得到合理而有效的治疗。为探究0受体阻滞药用于COPD患者的安全性，多项研究评价了COPD或哮喘患者在心血管事件发生后，使用01受体阻滞剂的有效性及安全性。结果表明，大多数患者在使用0受体阻滞药后是获益的；COPD急性加重患者可以耐受0受体阻滞药，并可降低其病死率［2］高选择性01受体阻滞剂不损害COPD患者的生命质量。虽然这些研究均存在不同的局限性，如COPD患者的程度较轻、缺少安慰剂对照或性别比例不均衡等，但其结果均表明，合并心血管疾病的COPD患者使用受体阻滞药是有益的。因此，作为临床药师，在临床中不应一味将COPD视为0受体阻滞药的绝对禁忌证。对于该患者给予小剂量的选项性01受体阻滞剂既可以降低患者的血压，又可以降低患者的心率，因此给予患者2.5mg富马酸比索洛尔严密观察患者病情对患者利大于2、营养治疗：（1）在营养治疗方面，临床药师建议使用全合一营养液可以降低上述风险：原因是：1）由于脂肪乳注射液是等渗溶液，与氨基酸混合后可以降低氨基酸的渗透压，减少氨基酸对静脉的刺激，从而减少静脉炎的发生率。2）氨基酸、葡萄糖注射液和脂肪乳注射液混合后可以降低脂肪乳的能量密度，降低输注入血管中甘油三酯、游离脂肪酸的浓度，可显著减少脂超载的发生率。3）与非蛋白热源同时输入，提高氮的利用，有利于蛋白质合成，提高营养支持的效果⑶。（2）对患者进行培养评估患者食欲差，进食量少，每日3餐，每餐进食约200-300ml，以米汤、面饼为主，静脉供能660kcal、蛋白质17.5g，能量和营养素摄入不能满足机体需要。该患者身高165cm，体重59Kg,BMI=21，近半月来体重下降约3〜5Kg,皮肤粗糙脱屑。2015.03.13总蛋白57.3g/L,白蛋白24.7g/L,前白蛋白26.1mg/dl，患者存在营养风险，应进行营养支持治疗。营养师、医师、临床药师共同对营养评估和诊断：营养风险筛查评分3分；低蛋白血症。考虑患者营养状态差，低蛋白血症对患者感染控制可能产生不利营养，对该患者进行了营养治疗方案：（1）考虑该患者目前处于轻度应激状态，故给予25-30Kcal/Kg,热氮比为150-200:1,计算出患者能量消耗约1500-1700Kcal，蛋白质75-100g,建议循序给予补充。（2）COPD患者应减少碳水化合物功能，以免产生过多的二氧化碳，因此糖脂比应适当降低，给予高蛋白质饮食，食物应细软易消化吸收。少量多餐，定时定量。除3次正餐外，另给2-3次加餐，给予牛奶、蛋羹、点心、水果等。每日饮食中至少供给1个鸡蛋、1袋牛奶、3-4两鱼类、瘦肉等优质蛋白质食物，补充机体蛋白丢失。（3）可以给予乳清蛋白质粉或高蛋白肠内营养剂补充营养。（4）将复方氨基酸18AA-I换为复方氨基酸注射液（18AA-II）250ml（含氮量21.25g）,制定营养治疗方案后，临床药师参与了对患者进行了饮食指导。3、抗菌药物调整患者两次痰培养+药敏均示鲍曼不动杆菌感染，是否需要抗鲍曼不动杆菌是

该患者治疗过程中的关键点。根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》

报道⑷，检出鲍曼不动杆菌在抗菌治疗前需区分定植与感染。鲍曼不动杆菌常被

发现于伴严重的基础疾病患者，此时，对于该患者鉴另U是细菌定植还是细菌感染

是治疗的关键问题。首要的是看患者有无感染的表现，无感染表现的患者即使有

非发酵菌检出也可以考虑是定植菌，对于有感染表现的患者，对单纯非发酵菌感

染患者，可以针对病原菌使用抗菌药物,若是非发酵菌合并肠杆菌科细菌感染时，

对于无人工气道的患者，应先治疗肠杆菌科细菌，对于人工气道的患者，应考虑

对病原菌全覆盖治疗。其次应查看病原菌送检的标本是否合格，对于不合格的痰

标本，假阳性的概率高。分析该患者，营养状态差，存在低蛋白血症，近本个月

有机械通气病史，存在宿主因素。在使用抗真菌药伏立康唑及广谱抗药物美罗培

南后，患者体温仍高，感染指标高，影像学无明显吸收，不排除有鲍曼不动杆菌

感染的可能。另外，临床药师追踪患者的痰标本，标本白细胞/上皮细胞〉2.5,

痰标本合格，综上所述，考虑患者鲍曼不动杆菌的感染可能性大，给予患者抗鲍

曼不动杆菌治疗。使用头抱哌酮钠舒巴坦钠3g静滴ql2h联合米诺环素胶囊

O.lg口服ql2h。抗鲍曼不动杆菌治疗。治疗3天后，患者体温、症状、感染指

标无好转，给予患者替加环素抗鲍曼不动杆菌杆菌治疗。虽然患者治疗3天后，

患者因胃肠道反应停药，但经过3天的抗感染治疗，患者体温、感染指标如血沉

及CRP较前降低，饮食也较前好转，最终好转出院。4、不良反应监护：（1）监护替加环素的严重不良反应：加用替加环素后临床药师建议治疗团队注意替加环素的严重不良反应，特别是药物性胰腺炎⑸的可能，建议使用注意观察患者腹部情况，如出现腹胀、腹痛、血淀粉酶增高等，应注意及时停药，并按胰腺炎处理。（2）监护用药的肝毒性：2015-03-13患者加用今日加用尼美舒利、氟康唑氯化钠注射