神经外科麻醉要点

神经外科麻醉要点陕核集团二一五医院麻醉科鲁彦斌1学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉始终关注1ICP学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉神经外科麻醉的基础理论与基本问题特殊手术麻醉急诊手术麻醉书目3学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉公元前3000年EdwinSmith记录了48例手术，其中15例为颅脑手术-----酒精公元前400年相识颅脑解剖-----莨菪和鸦片19世纪----笑气和乙醚，乙醚对外科的发展是空前的当代神经麻醉学----三个代表性学者、三个代表性机构和一个【神经外科麻醉杂志】现代发展方向----监护、爱护、复苏神经外科麻醉历史4学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉脑实质(86％)脑脊液、细胞外液(10％)血液(4％)

(静脉占主要部分)

颅内容物5可变更学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉高级神经活动重要器官困难的生理功能极为活跃的代谢脑血流和脑代谢6学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉脑血流量（CBF）：占心排血量的12%~15%，脑组织重约1400g，占体重2%。高灌流及高代谢是其特征。脑血流的自动调整：调整范围为MAP50~150mmHg影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物、CPP

脑血流生理学基础

7学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉脑组织动脉血供8学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉CPP是确定CBF的干脆因素CPP=MAP-ICP当ICP上升时，通过柯兴反射使血压上升，心率加快来维持足够的CBF当ICP超过30mmHg时，CBF随ICP上升而下降ICP:70～200mmH2O脑灌注压9学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉脑部具有自动调整脑压的功能，以保证正常的脑血流灌注。脑灌注压在50～150mmHg的范围内，脑能够维持正常的脑血流量需求。当脑灌注压低于50mmHg时，脑的自动调整实力即失去代偿，脑血流量随脑灌注压的降低而被动下降，脑功能就会遭遇到损害。脑灌注压10学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉CBF随着PaCO2的变更而变更，PaCO2每变更1mmHg，CBF相应变更1-2ml/100g*min。当PaCO2≤25mmHg时，这种作用减弱。CO2能自由透过脑血管内皮，快速变更细胞外液的pH值，从而引起急性CBF变更。代酸时CBF变更不明显。PaO2波动于30-60mmHg时，对CBF影响很小，当低于30mmHg时，CBF急剧增加。PaCO2/PaO2对CBF的调整11学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉

脑血流的调整

12学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉脑代谢率（CMRO2):静息时脑平均耗氧量约为3ml/（100g·min），相当于全身耗氧量的20%。约60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能，其余用于维持脑细胞稳态活动。代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差。

脑代谢

13学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变更。其正常值为70～200mmH2O脑脊液的变更是相对的若脑脊液的循环路径受阻，颅内压力将增高

颅内压

14学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉颅腔容积脑组织脑血容量脑脊液颅内压影响因素15学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉颅腔是一相对密封固定的、其中含有脑组织、脑脊液和血液。因此，颅腔内容物之间稍有变更就会相互影响。正常成人颅腔的内容物约1450ml，其中脑组织约占1300ml，脑脊液占65ml（不包括枕大孔以下的脑脊液），血液占110ml。依据Monrose-Keffie学说，在颅腔内总体容积不变的状况下，各组成成分的任何一种容量的增加都是须要以换取其它两种成分的削减为代价，或者导致颅内压的增高为结果。正常与异样颅内压的界定16学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉颅内压会随着年龄的增长而变更，婴儿的颅内压完全不同于成人。正常成人的颅内压维持在70～200mmH2O，超过200mmH2O为颅内高压症。多数的状况下，当颅内压超过250～300mmH2O时就须要主动的治疗；颅内压超过500mmH2O时病情已特别严峻，随时危及患者的生命。正常与异样颅内压的界定17学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉脑脊液的流淌具有确定的方向性。两个侧脑室脉络丛最丰富，产生的脑脊液最多，这些脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管流入第四脑室。各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。最终经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。脑脊液的回流主要取决于颅内静脉压和脑脊液的压力差以及血脑屏障间的有效胶体渗透压。脑脊液流淌循环18学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉颅内容积—压力关系曲线19ICPδVLogICPδV学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉创伤性脑损伤脑肿瘤出血性脑卒中缺血性脑卒中（包括脑静脉系统血栓形成）颅内感染（脑脓肿、各种缘由引起的脑膜炎、脑炎等等）特发性颅内压增高症脑积水（脑脊液生成、循环、吸取障碍）原发性颅内压增高20学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉气道堵塞性疾病低氧或高碳酸血症中毒和代谢性疾病药物引起的颅内压增高子痫癫痫发作其他（例如，高原脑水肿，肝脏衰竭等等）神经外科手术后占位病变（血肿）脑水肿脑血流量增加（血管扩张）继发性颅内压增高21学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉头痛、呕吐、视力障碍意识障碍，烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡，甚至昏迷癫痫或肢体强直性发作生命体征变更，血压上升，脉搏慢而洪大，呼吸慢而深即库欣（Cushing）三主征。严峻颅内压上升者脉搏可在每分钟50次以下，呼吸每分钟l0次左右，收缩压可达24kPa（l80mmHg）以止，此为脑疝的先兆征象。脑疝的表现，颅内压上升到确定程度，部分脑组织发生移位，挤人硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫旁边的神经、血管和脑干，产生一系列症状和体征颅内压增高表现22学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝），同侧动眼神经麻痹，表现为眼险下垂，瞳孔扩大，对光反射迟钝或消逝，不同程度的意识障碍，生命体征变更，对侧肢体瘫痪和出现病理反射枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝），后颈部及枕部难过，颈肌强直，强迫头位嗜睡，意识障碍，大、小使失禁甚至深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消逝，呼吸深慢或突然停止常见脑疝23学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉颅内高压症的治疗目标是：应将颅内压至少限制在250～300mmH2O以下；通过维持适宜的平均动脉压使脑灌注压达到60mmHg以上，保证脑部的正常功能活动；避开一切能够加重或促发颅内高压的不利因素颅内高压症的治疗总则24学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉任何造成急性颅内高压症是导致患者死亡的主要缘由之一抬高床头位置可降低脑静脉压和脑血容量，这是降低颅压的简洁方法高渗脱水剂临床常用20%甘露醇。髓袢利尿剂人白蛋白、激素、过度换气、冷静镇痛颅内高压症的治疗细微环节25学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉甘露醇输入体内后可以使血浆容量扩增，降低红细胞比容和血黏度，增加脑血流量和脑氧释放。甘露醇对血液流变学的影响取决于脑的自身压力调整状态，后者的状态完整时，甘露醇输入后能诱导脑血管收缩，维持恒定的脑血流量，使颅内压显著降低；但在脑的自身压力调解功能丢失的状况下，甘露醇输入后反而增加脑血流量，降低颅内压的作用很稍微。甘露醇还可改善脑部微循环的血液流变学，具有清除自由基的功能。甘露醇应静脉快速滴注，要求250ml溶液在30～60min内滴完，太慢则达不到血液中高渗目的。一次剂量的甘露醇1～5min起效，20～60min作用达高峰，可持续1.5～6h，取决于脑部的临床病况。为了持续降低颅高压，应当4～6h重复滴注，也可实行在两次点滴之间，辅以其他降颅压药或利尿药。一般用量按0.25～1g/kg计算，紧急状况下可给到1.4g/kg的大剂量。用药期间应当亲密留意水及电解质的平衡，刚好补液及钾、钠等电解质。应严密记录出入水量，一旦发觉尿量削减，则提示须要减药或停药，不宜长期运用，何时停药视临床改善状况而定，连续用药最好不超过1周。20%甘露醇26学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉此类药物促进肾脏排尿、排钠，能抑制脑脊液生成、减轻胶质细胞肿胀、削减细胞外液的钾离子浓度，增加高渗药物的降压作用呋塞米是颅内高压症伴有心、肺、肾功能障碍者的首选药，待尿量增多后再用甘露醇或白蛋白等制剂，以防后二者使血容量增加、心脏负荷过重每次20～40mg，静脉注射，作用较温顺。它与甘露醇有协同作用，可削减后者的用量与延长用药间歇时间。还可使脑脊液生成削减40％～70％。速尿1～2mg/kg/次静脉注射后2～5min发生作用，可持续4～8h髓袢利尿剂—速尿27学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉肾上腺皮质激素和地塞米松亦有降低颅内压的作用，前者对血管源性脑水肿疗效较好，但不应作为颅内高压症治疗的常规用药地塞米松降低颅内压主要是通过削减血脑屏障的通透性、削减脑脊液生成、稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻滞等作用来实现激素降低颅内压的作用较高渗脱水剂慢而弱，当原发感染的病原不明或不易限制时要慎用激素激素28学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉快速将PCO2降至25～30mmHg，几分钟内即可降低颅内压过度换气使脑血管收缩及脑血容量削减而降低颅内压颅内压平稳后，应在6～12h内缓慢停止过度换气，突然终止可引起血管扩张和颅内压反跳性增高过度换气29学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能跨过血脑屏障，对脑血管无干脆作用，但可增加MAP,使脑灌注压增加，间接使CBF增加。血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使CBF增加和ICP上升。应用β阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对CBF及ICP的影响很小（在应用任何药物时须考虑对CBF/CPP/ICP/CMRO2的影响）血管活性药物对

CBF/CPP/ICP/CMRO230学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉麻醉药对CBF/CPP/ICP/CMRO231学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉吸入麻醉药几乎全部增加CBF，从而增加脑脊液生成，最终ICP上升。静脉全麻药除氯胺酮外都是降低了CBF，从而降低了ICP。除氧化亚氮、氯胺酮外全部麻醉药物对CMRO2都是降低的。麻醉药对CBF/CPP/ICP/CMRO232学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉可通过影响血压或心率而变更脑血流淌力，间接影响CBF和CMRO2。琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP上升。肌松弛药？33学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气时的PETCO2为30mmHg有利于降低ICP。尤其留意MAP必需适中。(诱导时监护PETCO2)将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。心率和血压的变更将影响到MAP。（措施？）静脉诱导比吸入更好一点。麻醉诱导34学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉麻醉期间避开发生兴奋和躁动。（镇痛、冷静、肌松较深）处理好切皮、开颅、剪开硬脑膜、关颅的关键环节。调控好血压和心率液体治疗原则手术体位呼吸管理麻醉维持35ICP的管理学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉稳定的血压和心率在外科医生未离开术野前仍是麻醉维持阶段，不行急于复苏。确定避开呛咳麻醉醒悟36稳定ICP学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉先评估，再依据4-2-1法则。限制但不应引起严峻低血容量或循环不稳定。善用血管收缩药物，但不能致使血压突然增高。不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%。监测血糖浓度。订正因脱水、禁饮食造成的电解质紊乱。术中输液37学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉小脑、脑干位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位或俯卧位手术。严峻者可因血压，PaCO2上升和其他因素使ICP上升而形成脑疝。术前可因神志不清及爱护性反射的抑制，简洁发生误吸而引起肺部合并症。(听诊呼吸音)因手术时对脑干和颅神经的刺激，极易发生循环和呼吸的突然变更。在坐位或俯卧位时易发生导管扭折，脱出或插入过深，应特殊留意。（导管固定器压迫脸蛋）颅后窝手术麻醉38学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉瘤体供血途径多、血运丰富、术中失血较多有的瘤体大、部位深并与颅内重要组织及血管相邻，因而手术难度大。静脉血及脑脊液的循环障碍，导致颅内顺应性降低和颅内高压；术前脱水治疗，可引起水电解质紊乱。颅内神经受累，可引起不同症状，如癫痫、视力障碍、精神症状等。（术前高颅压，诱导时不能再高！）

脑膜瘤切除术

39学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉发生在大脑半球的肿瘤中，胶质瘤占大部分。麻醉处理重点在于有效限制血压和ICP。为维持ICP稳定，可取头高300体位，增加脑静脉血的引流，使ICP降低。术中适当过度通气，开颅前静点甘露醇0.5~2g/kg。在分别瘤体时接受限制性降压，以利于手术操作，削减失血量保证术野清晰度。幕上瘤切除术40学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉脑损伤可引起中枢性呼吸障碍，神经性肺水肿，肺内分流增加，或呕吐误吸导致低氧血症。常合并全身其他脏器的创伤和功能障碍，考虑有效血容量昏迷程度可反映颅脑损伤的抑制性，应依据Glasgaw分法进行评估。当评分<7时为严峻损伤；评分为3~5时其预后不良；评分≥8时其预后较好。因昏迷或面部创伤上起上呼吸道梗阻。严峻脑外伤手术41学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉EEG、EP—监测电生理功能障碍ICP、CBF—定量评价脑交换功能脑功能检测42学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉中枢神经系统细胞自发电位活动，反映大脑皮质在无外界刺激时产生的电活动，具有连续性和节律性ECG和EEGEEG对脑缺血缺氧特别敏感监测脑缺血监测麻醉深度评估麻醉药作用强度监测昏迷深度预防严峻麻醉并发症癫痫持续状态EEG/qEEG43学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉评价的是在感受外在或内在的刺激过程中，中枢神经所产生的电活动，代表特定功能状态下的电生理变更。脊髓传导监测脊髓缺血缺氧监测颅脑手术功能检测脑梗塞、脑外伤预后推断麻醉深度EP/SEP/AEP/VEP44学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉脑是对缺氧缺血最敏感的器官，缺氧包括动脉氧含量削减和脑血流削减。诊断脑血管疾病颅内出血、肿瘤限制性降压脑死亡（与EEG相比，TED诊断脑死亡的敏感性为91.3%，特异性为100%）CBF监测--TCD45学问就是力气2015/2/6神经外科麻醉CBF变更对病理生理影响46CBF(ml/kg/min)临床改变病生改变其他检测50