医学影像诊断学课件：男性生殖系统

男性生殖系统

malegenital

system解剖学基础1前列腺睾丸附睾输精管(精囊)尿道阴茎(膀胱)bladderrectumpubis解剖学基础２scrotumtesticleEnlargedMaleProstateGlandepididymisDuctusdeferensSeminalvesicleEnlargedprotateurethrapenis解剖学基础

一.前列腺prostate前列腺呈栗子状，分底、体和尖三部。其底向上接膀胱颈、精囊腺和输精管壶腹。尖朝下，与尿生殖膈相接。前列腺前面较隆凸，后面平坦，并借膀胱直肠隔与直肠前壁相邻。临床上可经肛门指检。在肛门上方约4厘米处膈直肠前壁可触及前列腺。3解剖学基础二.精囊seminalvesicle又叫精囊腺。左右各一，位于输精管壶腹的外侧，呈长椭圆形囊状，长约3～5厘米。它分泌精囊液，约占精液量的70％。精囊下端细直为排泄管，与输精管壶腹末端汇合成射精管。4解剖学基础三.输精管Ductusdeferens一对细长的管道，左右各一，每条长约40cm。一端与附睾管相通，另一端与精囊腺管汇合后形成射精管。是管壁厚、管腔窄的肌性管道，管壁由黏膜、肌层与外膜3层组成。可因先天异常、炎症粘连、肿瘤、外伤等原因堵塞。5解剖学基础四.睾丸testis位于阴囊内，左右各一，一般左侧略低于右侧1cm。睾丸呈微扁的椭圆形，表面光滑，上端后缘有血管、神经和淋巴管出入，并与附睾和输精管的睾丸部相贴附，下端游离。睾丸随性成熟而迅速生长，至老年随着性功能的衰退而萎缩变小。6解剖学基础五.阴茎penis可分为头、体和根三部分。后端为阴茎根，为固定部。中部为阴茎体，呈圆柱形，为可动部。阴茎前端的膨大部为阴茎头，头的尖端有矢状较狭窄的尿道外口。阴茎主要由两个阴茎海绵体和一个尿道海绵体组成，外面包以筋膜和皮肤。阴茎海绵体为两端细的圆柱体，左、右各一，位于阴茎的背侧。7正常影像学表现

一.前列腺正常CT表现紧邻膀胱下缘。呈圆形或横置椭圆形。软组织密度。边缘光整。径线随年龄增大。年轻人上下径、横径和前后径：3.0cm、3.1cm、2.3cm。老年人：5.0cm、4.8cm、4.3cm。CT不能分辨各解剖带和被膜。8正常影像学表现

一.前列腺正常CT表现紧邻膀胱下缘。呈圆形或横置椭圆形。软组织密度。边缘光整。径线随年龄增大。年轻人上下径、横径和前后径：3.0cm、3.1cm、2.3cm。老年人：5.0cm、4.8cm、4.3cm。CT不能分辨各解剖带和被膜。9正常影像学表现

一.前列腺正常CT表现紧邻膀胱下缘。呈圆形或横置椭圆形。软组织密度。边缘光整。径线随年龄增大。年轻人上下径、横径和前后径：3.0cm、3.1cm、2.3cm。老年人：5.0cm、4.8cm、4.3cm。CT不能分辨各解剖带和被膜。10正常影像学表现

一.前列腺正常CT表现紧邻膀胱下缘。呈圆形或横置椭圆形。软组织密度。边缘光整。径线随年龄增大。年轻人上下径、横径和前后径：3.0cm、3.1cm、2.3cm。老年人：5.0cm、4.8cm、4.3cm。CT不能分辨各解剖带和被膜。11正常影像学表现二.前列腺正常MRI表现冠状面（A），矢状面（B）cz．中央区；pz．边缘区；fm．前纤维肌肉基质区；t．移行区；v．精阜；e．射精管；u．尿道12正常影像学表现二.前列腺正常MRI表现前列腺腺体周边带中央腺体（中央带和移行带合称）呈双侧对称性新月形高信号区，等于或高于邻近脂肪组织。呈中等或略低信号。T2WIT1WI显示整个前列腺呈均匀一致的等或略低信号，信号强度与盆壁横纹肌相近，一般不能区分前列腺的区带。

MRI表现13纤维肌质带外周带:高信号中央腺：中央带＋移行带包膜外周带中央腺体精囊前列腺：T2WI正常影像学表现二.前列腺正常MRI表现14前列腺：T1WI正常影像学表现二.前列腺正常MRI表现前列腺：T2WI15MRS多体素检查定位像正常影像学表现二.前列腺正常MRI表现MRS谱线图16正常影像学表现三.精囊正常CT表现膀胱后方、直肠前方。前列腺上缘。八字形软组织密度结构。两侧精囊前缘与膀胱后壁之间各有一尖端向内的锐角形脂肪性低密度区，称为精囊角（seminalvesiclesangles）。膀胱直肠精囊精囊角17膀胱后方、直肠前方。前列腺上缘。八字形软组织密度结构。两侧精囊前缘与膀胱后壁之间各有一尖端向内的锐角形脂肪性低密度区，称为精囊角（seminalvesiclesangles）。正常影像学表现三.精囊正常CT表现膀胱直肠精囊精囊角1819正常影像学表现四.精囊正常MRI表现位置、大小、形态同CT。T1WI显示精囊为双侧对称的低－中等均匀信号，类似邻近的闭孔内肌信号。T2WI显示精囊为均匀的或蜂窝状高信号，壁为低信号。T1WI20正常影像学表现四.精囊正常MRI表现位置、大小、形态同CT。T1WI显示精囊为双侧对称的低－中等均匀信号，类似邻近的闭孔内肌信号。T2WI显示精囊为均匀的或蜂窝状高信号，壁为低信号。T1WIT2WI精囊：T1低，T2高；膀胱壁：T1、T2均低21T2WI正常影像学表现四.精囊正常MRI表现T1WI精囊：T1低，T2高；膀胱壁：T1、T2均低22正常影像学表现四.精囊正常MRI表现23正常影像学表现五.睾丸正常CT表现正常成年男性睾丸呈卵圆形。长3.5-4.5厘米，宽2-3厘米，厚1-2厘米。一般左侧者比右侧者低约1厘米。。有的人睾丸一大一小，如果差别不大，均属正常。呈均匀的软组织密度。24正常成年男性睾丸呈卵圆形。长3.5-4.5厘米，宽2-3厘米，厚1-2厘米。一般左侧者比右侧者低约1厘米。。有的人睾丸一大一小，如果差别不大，均属正常。呈均匀的软组织密度。正常影像学表现五.睾丸正常CT表现25正常影像学表现六.睾丸正常MRI表现T1WI：信号强度低于脂肪而高于水。T2WI：高于脂肪，低于水。睾丸白膜：周边薄环形短T2低信号影。睾丸鞘膜内正常有少量液体，呈长T1低信号和长T2高信号。26正常影像学表现七.输精管正常表现常规影像学检查不易显示，可行输精管造影。正常时长约40-50cm，管腔内径1mm左右。壶腹部位于精囊影之上。呈不规则扭曲条形影。主管管径约2-3mm，长约3-7mm。27异常影像学表现一.前列腺异常CT表现1.前列腺增大。前列腺横径>5cm前列腺上缘超过耻骨联合上方2cm。2.前列腺形态异常。3.前列腺密度异常。28异常影像学表现一.前列腺异常CT表现1.前列腺增大。2.前列腺形态异常。分叶3.前列腺密度异常。29异常影像学表现一.前列腺异常CT表现1.前列腺增大。2.前列腺形态异常。3.前列腺密度异常。低密度：坏死高密度：钙化或结石。增强：强化不均匀。30异常影像学表现一.前列腺异常CT表现1.前列腺增大。2.前列腺形态异常。3.前列腺密度异常。低密度：坏死高密度：钙化或结石。增强：强化不均匀。311.常规MRI异常表现：大小、形态异常。信号异常2.DWI异常：前列腺内明显高信号结节提示前列腺癌，其ADC值显著低于周围前列腺组织，为肿瘤内水分子受限所致。3.MRS异常：异常影像学表现二.前列腺异常MRI表现32异常影像学表现二.前列腺异常MRI表现33异常影像学表现二.前列腺异常MRI表现34良性前列腺增生一.概述1.前列腺增生症(BPH)，旧称前列腺肥大，是老年男子常见疾病之一，为前列腺的一种良性病变。2.发病率随年龄增长而增加。40岁前很少发生60岁以上为50％一75％，80岁以上高达85％～96％3.一般认为与性激素平衡失调有关。1良性前列腺增生二.病理1.前列腺由移行带（围绕尿道精阜部位的腺体）、中央带和外周带组成。分别占前列腺组织的5%、25%和70%。2.前列腺病变的常见部位：前列腺增生起始于移行带；前列腺癌多起发于外周带。3.前列腺增生类型(Frank1976)：基质型、纤维肌肉型、肌型、纤维腺瘤型、纤维肌肉腺瘤型（最为常见）。4.假包膜形成：增生的前列腺将外周的腺体压扁形成假包膜，或称外科包膜，与增生的腺体有明显的界限。2良性前列腺增生三.临床表现1.早期:尿急，排尿次数增多。2.后期则出现排尿困难——尿潴留——不同程度肾积水。3.肛指检查时可触及前列腺肿大，隆起，表面光滑，质韧，有弹性，中央沟消失或两侧增宽。3良性前列腺增生四.CT诊断1.前列腺体积弥漫一致性增大，横径大于５cm,高于耻骨联合上２cm。2.边界光滑、密度均匀，可有钙化。

3.增强扫描：对称性均一强化。4CT平扫示前列腺形态尚可，体积增大，突入膀胱内，其内可见点状钙化影。56良性前列腺增生五.MRI诊断1.形态：以中央腺体增大为主，呈球形或椭圆形，两侧对称，边缘光滑。上界超出耻骨联合上方10mm为可疑，20～30mm确诊增大。2.前列腺增生常向上推移，挤压膀胱底部，有时明显突入膀胱，类似膀胱内肿块。3.周围脂肪间隙清晰，膀胱精囊三角正常。78910良性前列腺增生五.MRI诊断4.T1WI：对称性增大，呈均一低信号。5.T2WI：周围带：仍呈正常较高信号，受压变薄或近消失。中央带及移行带：体积明显增大。

——腺体增生为主：由腺泡构成，T2高信号。

——由腺体和基质两种成分构成，T2为中等信号或呈结节性不均一信号

——基质增生为主：含水量低，以低信号为主移行带及周边带间呈低信号的假性包膜（前列腺外科包膜）。11良性前列腺增生五.MRI诊断121314假性包膜增生结节15假性包膜16假性包膜17腺泡内有粘液聚集，呈明显高信号。良性前列腺增生（纤维肌肉腺体型）18T1WI（b）：呈均一低信号；T2WI（c）：前列腺中央带和移行带体积增大、信号不均，周围带受压变薄但仍维持较高信号。良性前列腺增生19MRI平扫前列腺形态不规则，局部隆起，其内信号混杂不均，可见多个结节影，T1WI（A）呈等信号，T2WI（B）呈高低混杂信号，增强扫描（C）中度强化，矢状面T2WI（D）显示增生的前列腺向上推挤膀胱（↑）20多发膀胱结石合并前列腺增生21良性前列腺增生五.MRI诊断6.DWI和动态增强检查：无局限性高信号灶或异常多血供区7.MRS：增生的移行带由于腺体增生Cit峰明显升高，Cho峰和Cre峰变化不明显。

仅凭MRI信号不能决定结节的良性还是恶性，关键看部位，外围叶绝大多数为恶性，中间叶绝大多数为良性。22241985年74岁美国总统里根1992年76岁法国总统密特朗2000年

69岁传媒大亨默多克2002年69岁日本明仁天皇2001年76岁南非总统曼德拉2003年68岁台湾知名作家李敖2011年57岁委内瑞拉总统查韦斯2003年66岁美国国务卿鲍威尔2012年82岁“股神”巴菲特1前列腺癌一.概述1.前列腺癌是人类特有的疾病，是男性最常见的恶性肿瘤之一，好发50岁以上，80岁以上检查前列腺半数有癌病灶，但实际临床发病者远低于此数。2.发病率随年龄增长而递增。在美国前列腺癌发病率占第1位，死亡率仅次于肺癌。中国、日本、印度等亚洲国家前列腺癌发病率远低于欧美。但有增长趋势。

2前列腺癌二.病理基础1.前列腺癌98%为腺癌，2%左右为鳞癌。2.75%起源于外周带，20%起源于移行带，5%起源于中央带。3.前列腺癌根据腺体分化、多形性、核异常分级，现常用Gleason分级，将癌细胞分化分为主要和次要两个级，每个级分1～5分。两个级的分数相加，总分2～4分属分化良好癌、5～7分属中等分化癌、8～10为分化不良癌。4.前列腺癌大多数为雄激素依赖型，其发生和发展与雄激素关系密切，非激素依赖型仅占少数。3前列腺癌二.病理基础5.前列腺癌可经局部、淋巴和血行扩散、血行转移以脊柱、骨盆最为多见。晚期癌组织可：浸润精囊和膀胱底及两侧盆壁。淋巴结转移首先是附近盆腔淋

巴结，继续转移至髂内腹主动

脉旁淋巴结等。血行转移最常见是骨转移，也

可发生肺、肝、肾上腺等。4前列腺癌三.临床表现1.在前列腺癌的早期，由于肿瘤局限大多数前列腺癌病人无明显症状，常在体检时偶然发现，也可在良性前列腺增生手术标本中发现。2.随着肿瘤不断发展，前列腺癌将会出现多种不同症状，主要有3方面的表现：(1)阻塞症状

可以有排尿

困难、尿潴留、疼痛、

血尿或尿失禁。(2)局部浸润性症状。(3)其他转移症状：骨痛。5前列腺癌四.临床分期国际抗癌联合会TNM分期T1：不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤，活检证实癌。T2：局限于前列腺2叶内。T3：T3a穿破包腔；

T3b侵犯精囊。T4：侵犯周围组织。N：N0淋巴结无转移；

N1盆淋巴结转移；

N2远处淋巴结转移。M：M0远处未见转移；

M1远处器官转移。6前列腺癌四.临床分期美国泌尿学会改良分期A期：不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤，活检证实癌。Ｂ期：局限于前列腺内。Ｃ期：癌肿已穿透被膜，侵犯周围器官，尚无转移。Ｄ期：前列腺癌伴淋巴结、骨骼或其它器官转移病变。ＡBCD7前列腺癌五.影像学诊断通过结合解剖结构、密度信号特点、功能成像、分子影像等手段，判断病变的性质。超声引导下穿刺活检。CT对T1-3期病变诊断帮助不大，可以对晚期病变进行有效判断。MRI对疾病局部范围的判断有帮助，MRS可以提示早期肿瘤的有效信息。ECT可以帮助筛查骨转移信息。PET/CT可以用于疾病分期及治疗后的随诊。影像学在前列腺癌诊断中的应用8前列腺癌五.影像学诊断胸片：诊断血道及淋巴结转移，可作为常规术前检查。骨平片：可发现晚期的骨转移。CT：可用于血道、淋巴道转移的检出。胸部CT较平片有明显优势；腹、盆CT可发现腹、盆腔器官转移，淋巴结转移。MRI：对淋巴结转移及腹部转移灶的作用与CT类似，对骨转移较CT敏感。ECT：检查全身骨扫描，可用于PSA升高，Gleasonscore>8，T3-T4期肿瘤患者。PET-CT：全身检查，价格贵。各影像学在前列腺癌转移诊断中的应用9前列腺癌五.影像学诊断10前列腺癌五.影像学诊断11前列腺癌五.影像学诊断ＣＴ在前列腺癌诊断中的作用：发现前列腺癌原发灶及局部分期中的作用不明显（CT对前列腺内部解剖结构显示欠清）。CT的主要作用在于前列腺癌的淋巴结转移分期。（PSA>40ug/ml,Gleason>7；临床分期III期以上患者）CT扫描可以作为高危人群的初诊，前列腺癌向外侵犯患者的初始扫描。CT扫描可见发现前列腺癌骨转移。12前列腺癌五.影像学诊断ＣＴ表现：前列腺不规则增大。密度不均匀，增强扫描后显示更清，强化程度与前列腺相似，动脉期可呈富血供。侵犯、转移征象：被膜、精囊、膀胱、盆腔淋巴结、远处器官或骨。（CT检查对前列腺癌骨转移的敏感性低于ECT、MRI；CT可以鉴别骨转移抑或是良性病变所致的骨质破坏，这一点是CT的优势；对部分成骨转移的病灶，CT较ECT可以作出更加准确的判断，因而CT可以监测综合治疗后的骨质改变）13CT平扫：前列腺增大，呈不规则分叶状；其内密度不均匀（*）；向前侵犯膀胱（^）膀胱壁不规则增厚。前列腺癌前列腺癌五.影像学诊断14前列腺癌五.影像学诊断15前列腺癌五.影像学诊断16前列腺癌五.影像学诊断侵犯右侧精囊侵犯直肠17前列腺癌五.影像学诊断18前列腺癌五.影像学诊断ＭＲＩ在前列腺癌诊断中的作用及方法：前列腺癌原发灶的检出。局部分期、远处转移分期。扫描时可采用薄层3mm、小FOV的高分辨扫描。19前列腺癌五.影像学诊断男，54岁：PSA升高，临床检查阴性。MR显示前纤维基质及移行带腺癌。20前列腺癌五.影像学诊断21前列腺癌五.影像学诊断ＭＲＩ表现：前列腺不规则增大，伴局限性隆起。T2WI高信号的前列腺周边带内出现不对称的异常低信号影。正常前列腺前列腺增生前列癌23前列腺癌五.影像学诊断22前列腺癌五.影像学诊断ＭＲＩ表现：前列腺增生伴前列腺癌24前列腺增生伴前列腺癌2325前列腺癌五.影像学诊断ＭＲＩ表现：3.前列腺癌向外扩散的指标——包膜受侵。直接征象：正常前列腺包膜约厚为2-3mm，T2WI呈均匀低信号环。外周带肿瘤时可见环状低信号不规则、隆起、中断的包膜，在T2WI较清晰。高信号的静脉丛呈低信号。间接征象：当肿瘤直接小于1.5cm时，很少有包膜侵犯。当肿瘤直接大于4cm时，90%有包膜侵犯。2627前列腺癌五.影像学诊断ＭＲＩ表现：4.前列腺癌向外扩散的指标——精囊受侵。两侧精囊的大小不对称。在T2WI上两侧精囊的信号不对称，受侵部分表现为低信号。双侧精囊信号降低表示广泛受侵。28前列腺癌精囊、膀胱受侵淋巴结转移前列腺癌五.影像学诊断29前列腺癌左精囊受侵前列腺癌五.影像学诊断30前列腺癌五.影像学诊断31前列腺癌五.影像学诊断ＭＲＩ表现：4.前列腺癌向外扩散的指标——血管神经束(NVB)受侵(a)侵犯NVB的途径。经包膜侵犯NVB沿前列腺的神经周围间隙向NVB侵犯(b)侵犯NVB的特征。在前列腺的后外侧有包膜受侵；直肠前列腺角不对称；前列腺后外侧局限性隆起。32前列腺癌五.影像学诊断ＭＲＩ表现：5.前列腺癌的动态增强扫描。前列腺是富含血管的器官。动态增强，0.1mmol/Kg的Gd-DTPA，2-5s扫描全前列腺。前列腺癌较正常前列腺早期强化，呈现“快进快出”的改变。动脉增强曲线可以提高前列腺癌的诊断准确性，甚至达到敏感性(96%)、特异性(97%)，而T2WI的敏感性(75%)、特异性(53%)普遍认为动态增强曲线的峰值较有意义。目前没有普遍认为较好的扫描方法标准。33前列腺癌五.影像学诊断前列腺癌的动态增强扫描。显示快速明显强化和快进快出的改变。Ｘ轴显示扫描周期，Ｙ轴是信号强度。开始强化时间是峰值时间表示增强速率：d-c/b-a表现峰值。34前列腺癌五.影像学诊断35前列腺癌五.影像学诊断36前列腺癌五.影像学诊断37前列腺癌五.影像学诊断ＭＲＩ表现：6.MRS在前列腺癌诊断中的作用。MRS结合常规MRI图像可以准确的显示病变范围。MRS可以反映前列腺癌的细胞代谢。MRS可以显示柠檬酸盐(Citrate)、肌酸(Creatine)、胆碱(Choline)正常前列腺具有较高的柠檬酸盐Ci，前列腺癌时，Cho升高，而Ci降低细胞代谢的改变，是由于肿瘤浸润时磷酸脂细胞膜的破坏前列腺癌MRS与Gleason分级有关，有研究显示，当Gleason为4时，MRS的显示率为44%，而Gleason8或9时，MRS的显示率为90%MRS结合MRI可以提高诊断的准确性。MRS结合MRI可以用以评估高风险人群。38胆碱（cho）+肌酸（cr）/枸椽酸（cit）前列腺癌五.影像学诊断癌组织正常组织39胆碱Choline(Ch)，肌酸Creatine(Cr)，柠檬酸盐Citrate(Ci)前列腺癌五.影像学诊断40前列腺癌五.影像学诊断41前列腺癌五.影像学诊断ＭＲＩ表现：6.MRS在前列腺癌诊断中的作用。研究表明，前列腺癌MRS显示胆碱(Choline)、肌酸(Creatine)、柠檬酸盐(Citrate)的比例最少大于2，如果超过3将提示前列腺癌的可能。移行区肿瘤的诊断较外周叶更加有效。但是必须考虑到个体差异或伪影的影响。MRS必须结合MRI常规则图像。4243前列腺癌五.影像学诊断44前列腺癌五.影像学诊断ＭＲＩ表现：7.DWI在前列腺癌诊断中的特点。前列腺癌ADC值较高，与正常前列腺之间存在显著差异。DWI可以较敏感的发现淋巴结转移。B值宜取0和1000。该方法空间分辨率较差。45前列腺癌五.影像学诊断A.T2WI：显示前列腺外周带正常高信号环中断。右侧坐骨膨胀性骨质破坏，信号不均匀升高。B.T1WI增强：显示前列腺外周带偏右侧增厚，并轻度均匀强化，右侧坐骨支轻度不均匀强化。C.DWI：示前列腺外周带偏右侧呈明亮高信号，右侧坐骨及左侧腹股沟亦见高信号灶（转移）。D.ADC值图。46a.T2WI上，前列腺前缘略膨出，移行带和中央带信号不均；b.DWI：前列腺前部呈片状高信号（↑）。前列腺癌五.影像学诊断47全身弥散：可以十分敏感的观察到多发病灶，并且定量测量其ADC值前列腺癌五.影像学诊断48前列腺癌五.影像学诊断ＭＲＩ表现：8.淋巴结转移。闭孔和髂内动脉旁髂外、髂总旁腹主动脉旁纵隔、锁骨下49前列腺癌五.影像学诊断50前列腺癌并淋巴结转移51前列腺癌并淋巴结转移52前列腺癌五.影像学诊断ＭＲＩ表现：9.闭孔内肌、肛提肌的侵犯，T2WI上肌肉内出现异常的高信号影（呈局灶性或弥漫性）。10.骨转移常见于骨盆、椎