免税期将结束民营医院争披非营利外衣

免税期将结束民营医院争披“非营利”外衣

“如果按照目前的税收制度照章纳税，全国90%的民营医院都要亏本，都没办法活。”温州康宁医院院长管伟立说。今年年初，为了规避纳税风险，康宁医院从原先的营利性民营医院，转变为非营利性医院，“我们等了5年了，今年如果不转，再这么交税，我们要熬不下去了。”管伟立十分无奈地说。对于营利性民营医院来说，税收问题已经成为阻碍发展的一大难题。（一）税收比例接近20%卫生部医院管理活动办公室研究员赵淳告诉记者，2000年八部委出台了相关规定，对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。自其取得执业资格登记之日起，3年内给予一定的免税优惠。而按照国家3年免税期的规定，如今的大部分民营医院都到了该纳税的时候。然而，进入纳税期后，这部分税收却成了民营医院的一项沉重负担。“按照业内测算，这笔税收大约占到民营医院总收入的8%左右。”赵淳说。“但实际上，税收存在动态变化，远远不止8%。”管伟立说。按照国家规定，医疗服务的税收被纳入到“服务业税目”领域中，而这一领域必须征收总收入5%的营业税。以1个年营业额3000万元的中型民营医院为例，其1年的营业税必须缴纳150万元。而作为服务性行业，职工工资凡超过960元的，除了缴纳个人所得税外，企业还必须为超过部分支付33%的税款。“按照上述医院的规模，医护人员和其余工作人员大约共150人，按人均年薪5万元计算，医院必须每年再支付近200万元的税款。”另一方面，医院还必须缴纳车船税、房产税以及其余一系列零星税收，这部分税收大约占到总收入的3%左右。如此一来，1个年营业额3000万元的民营医院，1年纳税总额接近500万元。“几乎占到总收入的20%。”重庆佳音医院相关人士说，目前，他们医院已正式进入征税期，结果他发现除了要去税务局交税外，其他各种各样收费项目也接踵而来，“既然你是按工商企业交税，那就同样该按规定交费。”而深圳深联医院董事长廖志仁说，目前营利性医院实际上已经开始承担起社区医疗的职责，做起非营利性医院的事情。“我们每年要承担区域内几十万劳务工人的就诊，平均每张处方只有30元，但我们还是要按照营利性医院的税收政策照常纳税，这是不公平的。”（二）无可奈何出下策而对于民营医院来说，虽然有着3年的免税期，但一般情况下，3年的运转仅仅只够收回投资。赵淳说“一般的民营医院运行10年左右才会有20%～25%的纯利润，运作3年能有10%纯利润的已经是非常不错了。”在利润微薄的前提下，民营医院就必须开始承担沉重的税，同时每年还要不断投入。而相比之下，公立医院每年除了有8%～10%政府补贴外，还不需要纳税。“要生存偷税漏税这是必然的。”民营医院为了生存，不得不出下策，以各种欺骗的方式拉拢患者。“有些医院干脆趁3年免税期内赚一笔就走，这也导致了民营医院普遍存在的诚信危机。”另一方面，希望能长期运作的民营医院，却被税收问题苦苦困扰，从营利性向非营利性医院转轨，成了一种无奈的举措。“做民营办非营利性医院，将受到很多限制和约束，但比起以前交税，总算还能够活下去。”不少民营医院已经向有关卫生部门提交了申请，准备转为非营利性医院。不久前，河北以岭医院也同样走上了这一道路。（三）多次反映尚无结果针对税收问题，民营医院方面曾经多次向有关部门反映。而卫生部医院管理研究所也曾多次对此事件进行调研。去年，多家医院院长曾经联合递交过《民营医院税收问题建议书》，希望能够延长3年免税期，同时制定专门针对医疗特性的税收制度，而不应该简单划入服务性行业中。但这个《建议书》至今没有得到一个满意的答复。赵淳告诉记者，由于民营医院税收制度涉及卫生部、财政部等多个部门，因此是个相当复杂的问题。“但反映的几个焦点问题，还是有可能得到解决的。”赵淳说。但此前，国务院发展研究中心倪红日研究员曾向有关媒体表示，至少在5到7年内，被称为影响民营医院“生死存亡”的营业税改革将难以突破。有医务界人士表示，税收方面不太可能调整，现在唯一的办法就是朝非营利性医院转变。民营医院一般是投资商投资的经营企业，它的目的是逐利。而一些民营医院却纷纷申请将自己从营利性医院转为非营利性医院，这样就意味着他们要“为社会公众利益服务，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗成本”。民营医院为何要这样做呢？（四）一份争当“非营利”医院的申请报告最近山东省济南市某医院的院长张鸣（化名）很是着急，他在忙碌着自己医院“转型”的事情。张鸣担任院长的这家医院是民营医院，性质是营利性医院。这里说的医院“转型”，就是从营利性医院转为非营利性医院。而按照有关规定，非营利性医院即“要为社会公众利益服务，不以营利为目的，执行政府制定的指导价，享受相应的税收优惠政策。其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余，只能用于自身的发展，投资者不得受益”。那么，从投资商的角度来讲，张鸣为什么愿意往公益方面靠拢呢？他在给济南市卫生局的一份报告中，是这样阐述理由的：“随着安徽省庐江县民营非营利性医院的开业，全国医疗行业拉开了新一轮医疗体制改革的序幕”。有关医疗专家说，民营医院是发达地区比较通行的医院管理模式，基本上分为三种：一种是营利性医院，一种是非营利性医院，这两类好像橄榄球的两个尖部，中间隆起的大部分是另外一种模式，就是非政府投资非营利性医院，即‘双非’医院，今后的医疗服务绝大部分是由‘双非’医院承担。而营利性医院就是高标准、高价格的服务，而非营利医院则是纯福利性医院。在我国目前的医疗现状下，‘双非’医院的发展将是大趋势。报告中还介绍了如果被批准为非营利性医院后，他们针对群众看病难、看病贵的情况，每年从医院的纯收入中拿出100万元设立帮扶资金，让贫困患者渡过难关，感受到社会大家庭的温暖，缓解国家和社会医疗保障压力。同时，他们制定医院的长期发展规划，严格按照国家有关非营利性医院的规定，完全遵照“为大众利益服务，不以营利为目的，执行政府制定的指导价，实际运营中的收支结余，只能用于自身的发展”。他们将把医院的剩余利润主要用于人才引进、科研开发和设备升级等事项，以期实现医院后续发展的良性循环。据记者了解的情况，从营利性医院急于转为非营利性医院的民营医院，不止是在山东省存在，在深圳、上海、温州等地也为数不少。（五）“非营利”机构要名副其实并非民营医院，一些体育馆、图书馆往往也打着非营利的旗号，做着营利的买卖。民营医院从营利性转为非营利性医院，这本身意味着民营医院要遵照“为大众利益服务，不以营利为目的，执行政府制定的指导价，运营中的结余只能用于自身的发展”的规定，放弃了营利性医院所拥有的“药品自主定价权利”等多项自主权。民营医院此次看似善意的举动，并没有引来大众的赞扬，相反受到了严厉的批评：民营医院不是慈善机构，他们这样做的目的是为了避税。该怎样看待民营医院此次争当非营利性医院的举动？民营医院此举在法律上有无不妥？记者访问中南财经政法大学法学院教授乔新生。记者：此次，众多民营医院纷纷从营利性向非营利性医院转型，其态度可谓争先恐后、急不可待。非营利性医院性质为何有那么大的吸引力？乔新生：从目前的税收政策来看，非营利性医院享有国家税收减免等优惠政策，而营利性医院过了免税期限后，其上缴的税费比重很大，给民营医院的发展带来阻碍。相反，非营利性医院按照规定，把医院的剩余利润用于人才引进、科研开发和设备升级上，实现医院后续发展的良性循环，推进了医院的有序发展。记者：您怎么看待这个事情？乔新生：第一，社会从一元社会到二元社会到多元社会，这是历史发展的趋势，而增加一些非政府、公益组织，这是我国建设和谐社会的必然结果，政府有义务来促进这个多元社会的早日到来；第二，现在一些营利性医院纷纷争当“非营利”医院，是我国通过税收进行社会财富的二次分配，这是个很好的现象，因为世界范围内的医疗机构都不允许是暴利机构，但如果他们通过转型为非营利来规避税收是不妥的。记者：我国法律是否允许民营医院定性为“非营利性”医院呢？乔新生：法律是允许的。但条件是财务公开，一切医疗活动透明，接受社会监督，并且是真正的非营利性组织。记者：但人们有一种担忧，投资商天生逐利，他们能真正做到非营利医院应该具有的社会公益性组织吗？乔新生：这个担忧是非常正确的。对投资商来讲，是鱼和熊掌不可兼得。要么是赚钱的机构，按章纳税，要么是非营利性组织，财务公开、接受社会监督。而不能够既想赚取很多的钱，又想避税，这是法律所不允许的。记者：有评论说，像一些体育馆、图书馆，都将自己定性为“非营利”的，目的就是为了避税。您同意这种说法吗？乔新生：我国对社会团体主体并没有做出明确的规定，虽然有行政法规，但这些法规在现实生活中并没有得到很好的落实，法律显得相对滞后。目前，只有严格按照国务院颁发的《社团登记条例》的规定，如果登记了社团性质为非营利性，就不能营利。但我国出现的情况是公立医院商业化，学校暴利化，一些承担公共职能的机构，像体育馆、图书馆，打着非营利的旗号，做着营利的买卖，“非营利”称号名不副实。（六）中国民营医院遭遇诚信危机、税收困扰赵淳说，民营医院现在就像“风箱里的耗子两头受堵”。被“堵”的一面就是诚信危机。这是一个老问题。从有民营医院起，如何看待、如何建立诚信就一直困扰着这个年轻的行业。虽然政策放开在1997年，非公立医院大量出现，却在3年以后。当时，原国家体改办、卫生部等6部门认定了私立医院管理的大概框架，把医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。并且规定，营利性医疗机构“医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”。不少人看到了其中蕴藏的巨大商机，也找到了快速致富的办法。那就是集中力量做广告，先把患者骗进门再说，最原始的就是性病小广告。赵淳提供的数据显示，某省会城市性病诊所多得几乎超过了米铺，在近十条街上，有此类机构214家，仅在火车站附近就有28家。权威部门的调查表明，涉嫌虚假广告中，80%以上来自民营医疗机构。这直接影响到人们对该行业的印象。超过6成的人曾表示，“民营医院社会公信度差”；只有8%的人表示，在“小病”的情况下会到民营医院就诊。山东济宁医学院血稀研究所所长王保平总结了民营医院易犯的八大错误，第一条就是“用广告创名牌医院”，第二条是“投巨资综合竞争”。他认为，民营医院创新品牌不能靠“拼广告”、“争名牌”，创造核心竞争力才是关键。医院文化、医学创新和医疗人才都十分重要，接下来才是营销策略。“投巨资盖大楼，购买顶尖设备，高薪聘请博导，难以成就大产业，反而可能背上沉重的包袱。”“打铁还需自个儿硬。”赵淳称，尽管民营医院发展得很快——有资料记载的已达1792所，门诊量超过3288万人次——但是没有自律，不躬下身去做实事，很快就会面临大浪淘沙的风险。（七）追求身份平等在赵淳看来，被“堵”的另一面是税收难关。对于很多民营医院来说，3年的税收优惠期已经成为过去，它们必须面对增值税、营业税、企业所得税、个人所得税乃至水利水电建设基金、地方教育费附加等16个税种。民营医院分会曾经就税收问题作过专门的调查。“结果是，十多种税收总额，有的占医院营业额的10.6%，等于该院的利润率。有的医院，税收负担甚至超过了医院的毛利率，全部利润上交还有缺口。”赵淳说，对于刚刚起步的民营医疗机构，这无疑是杀鸡取卵，也在逼迫他们走捷径、钻空子。“最简单的就是，每3年一次的频繁更名、改变性质。”不过，更多民营医院的老板们认为，税收本身是一种身份歧视。北京北亚骨科医院院长肖正权表示，不管是政府还是学界，当年对医疗机构的性质都缺少足够的认识，才有了营利和非营利之分；现在，医疗服务是具有一定福利性的公共事业已成共识，继续以投资主体的不同来区别待遇是不公平的。建安集团董事长焦安国则从另一个角度表明这种不合理性。他说，一些发达国家的民营医院，面对的是高端人群，具有自由定价权，所以征收相对较高的税无可厚非。与某些发达国家不同，中国民营医院所做的工作其实和公立医院并无多大分别，而且同样在定价上受到严厉的管制。“税收负担很可能逼良为娼，造成部分国内民营医院野蛮获取收入，毕竟羊毛出在羊身上，最终还是病人来承担。”在此问题上，卫生部医政司原司长于宗河认为，民营资本进入公共事业是一种趋势，而我国近年来仅一般号召、支持、鼓励民间力量进入医疗行业，有的地方甚至以招商引资、创政绩工程加以误导，显然出现了偏差。他说，从国际经验看，各国政策多种多样，但是像我国这样高的税率仍然罕见。另外，将民办医疗机构视同一般的工商企业，也有违医疗行业的内在规律。“医疗机构包括民办医疗机构，如同民办教育一样，不是工商企业，不宜进工商登记，也不宜按工商企业一样征收税款。管理上应归口到卫生行政部门。”于宗河的建议是，一方面降低或者免征相关税费——这是给民营医院国民待遇所必需的，另一方面可以建立公益性中国民营医院医疗救助基金。“全国各民营机构，在协会组织下，每年抽出1%的收入组成全国民营医院医疗救助基金。这样会有一举多得的特别效应。”（八）“亚心反向改制”折射看病难、看病贵放弃自由的定价权和分红权，自愿捆住手脚，获得一个非营利医院的身份——华中科技大学同济医院纪委书记马先松把亚心医院“改姓”定义为：反向改制。2000年，国家出台新的医疗体制改革政策，将医疗机构划分为非营利性和营利性两大类。非营利性医院满足广大人民群众的基本医疗服务，是医疗服务体系中的主体；营利性医院作为补充，政府在医疗资源相对不足的情况下，吸引民营资本进入，充分调动社会资金的积极性，以缓解看病难、看病贵问题。华中科大同济医学院医药卫生管理学院院长张亮指出：“实践证明，政策初衷并未充分实现。”亚心的反向改制，例证了这一点。非营利性医院的“赚钱效应”表明基本医疗价格还有降价空间。所谓非营利，也就是不以营利为目的。但实际的情况是，非营利医院大多赚钱。同济医院纪委书记马先松认为，这是我国医疗体制改革下出现的一种怪现象。围绕“亚心改姓”进行的调查表明：既然亚心这样的民营医院，在身为营利性医院时，能在诸多不利的竞争因素下，以不超过公立医院的价格赢利，那么公立医院不赢利是不可能的。换句话说，非营利性医院目前这种名不副实的现状，说明基本医疗价格还有一定幅度的降价空间。马先松说，非营利性医院其实做了很多营利性的事情。如：公立医院开设美容项目，纯粹就是为了营利；高额的专家号费用和会诊费用，与基本医疗不相吻合的；公立医院还有不少自主定价项目，如：贵宾病房的床位费、高档仪器的检查费用。那么非营利性医院每年的利润率是多少？马先松说，从纯粹的医疗业务（包括：器械、药品、机器检查等）估算，有20%～25%。张建新在担当武汉玛利亚妇产医院院长之前，一直是某市属医院副院长。他说，公立医院的利润率不低于10%。对于10%的利润率，同济医院财务总监杜书伟并不认同。但他表示，公立医院有着很大的节余空间。杜书伟透露，据不完全统计，2007年，同济医院的收入达17亿元，支出16亿元，收支结余率为4%～5%。武汉市第一医院相关人员介绍，该院今年的利润接近3000万，支出6亿元，收支结余率为5%左右。公立医院的利润率到底有多大？武汉大学政策与公共管理学院教授王保真说，无论是10%、25%还是5%，都不是精确合理的收支结余率。公立医院没有按照企业的会计制度计算成本，一些资本性成本（如：房屋、土地、设备），公立医院在计算成本时都没有测算进去。可以说，公立医院还在吃政府老本。哈尔滨医科大学杜乐勋教授对王保真教授的判断不敢苟同。据杜教授调查，卫生部表扬的两家优质高效低耗公立医院广东清源市立医院和当年的泰安市人民医院人床之比均接近1比1；济宁医学院附属医院的人床比也接近1比1。而我国大多数公立医院人床之比大约1比1.7左右，可见效率低下。某医科大学附属第一医院王院长说，该医院可以下岗1000人照发基本工资还可以提高效率减少内耗。可惜，下岗的医务人员可能上告王院长剥夺了他们的劳动权。我国公立医院虽然没有折旧科目，却有一个修购费用科目，修购费用科目按照固定资产原值的20%提取修购基金。我国相当一部分国有民营改制医院和私有民营新建医院用比公立医院低的收费水平可以保本营利，从另外一个角度反映我国公立医院的营利性。杜乐勋认为，民营医院出现一定比例的倒闭案例属于市场经济的正常现象不必大惊小怪。而效率低下的公立医院不倒闭倒是一个与市场经济不适应的悖理现象。（九）公立医院与民营医院的医疗资源配置不均衡华中科大公共管理学院公共政策研究专家蒋天文博士认为，公立医院医疗资源超负荷运转，民营医院医疗资源部分闲置，是现行体制下医疗资源配置不均衡的结果。他说，一方面，国家给予公立医院大量投资；另一方面，国家出资培养的医疗卫生技术人才，长期以低报酬的方式进入公立医院，使其集中了大量优质的人力资源。相比之下，民营医院人力财力物力资源却严重匮乏。这样一来，民营医院不论是在医疗设备上还是技术上，都难以取得竞争优势。没有竞争优势，自由定价权就形同虚设，价格定得比公立医院高，难揽病源；定得太低，又承受不起税；如果搞虚假广告，只能使患者对民营医院的偏见更深。左右为难，举步维艰，使得民营医院整体发展呈现疲软状况，难以实现“引入社会资本、缓解看病难”的医疗体制改革初衷。武汉玛利亚妇产医院院长张建新说，目前大多数民营医院靠广告吸引病人。“病源不稳定，广告打出去，就有患者上门；广告一停，门可罗雀。”民营医院初办，在病人心中没有地位，医疗市场有待创建。外国医院市场营销的手段是对病人和亚健康人建立健康档案、进行健康体检和健康教育，不用广告。（十）民营医院遭遇生死劫“生，还是死，这是个问题。”曾在海外留学多年的新疆佳音医院院长黄卫东说。在刚刚结束的全国民营医院管理年会上，来自全国各地近300家民营医院的代表们怎么也轻松不起来。广东省在广州、湛江、惠州等地做的一项调查表明，在1500名未到民营医院看过病的受访群众中，61.3%的人明确表示：“印象中大部分民营医院公信度差，不值得信赖”。“部分业者的虚假广告，引发了全行业的诚信危机。”院长决策研究中心主任周志奇认为，整个行业已经到了生死存亡关头。不仅如此，“税收负担”、“医疗改革”、“药价”以及“禁止大夫走穴”，这其中的每一项，都事关民营医院的生死存亡。（十一）五项禁令接踵而至“广告要不许做了，医院药品加价要取消了，3年免税要到期了，医生不许走穴了，准入制度开始了。”中华医院管理学会民营分会秘书长赵淳掰着手指对记者说，这5条禁令中的每一条，都足以让民营医院整个行业重新洗牌。显然，这5条已经实施或即将实施的禁令，有的是整个医疗改革对民营医院的影响，有的则是直接针对民营医院出台的政令。赵淳说，最近，卫生部正研究取消医疗广告，并拟订相关方案报国务院。如果此举获批并实施，对一大批以“成也广告、败也广告”为主要运作手段的民营医院无疑是一个致命打击。国家工商总局的统计数字表明，2004年的医疗广告收入达到62亿元。赵淳赞成卫生监管部门的做法，他认为“靠广告发展起来的医院肯定不是好医院”。当然，他希望监管部门不要搞一刀切，哪些广告可以做，哪些广告不能做，应该有清楚详细的规定。卫生部近日发布《医师外出会诊管理暂行规定》也让许多民营医院险象丛生。这个于2005年7月1日正式实施的规定指出：医疗机构邀请机构外医师会诊前须征得患者同意，并有义务告之会诊目的及费用，邀请会诊的医疗机构需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。本来，在普通人看来这个针对公立医院医生走穴而出台的一个规定，只是让大牌医生们损失了一大笔走穴费。但事实上，损失更大的是一些规模较小的民营医院。“许多小医院正是靠这些走穴的医生才撑起门面的。”赵淳说，禁令一出，势必让一些民营医院的发展雪上加霜。全国人大常委会副委员长韩启德透露的“卫生部将取消医院药品加价”的消息，不但让公立医院的院长们坐卧不宁，也让民营医院人心惶惶。所谓药品加价，是国家当初为了弥补对医院的投入不足，允许其加收15%的药价。尽管国家有规定，药品收入不能超过医院收入的40%。但记者了解到，大部分公立医院都超过了这个数字。而对民营医院来说，为了与公立医院竞争，他们一定程度降低了药价。记者在全国民营医院管理年会上了解到，大部分的民营医院都将药品收入控制在30%以下。尽管如此，取消药品加价，依然会让本来就规模偏小的民营医院损失不少。（十二）制度设计出了问题？另一个让民营医院抱怨生存艰难的问题是税收问题。在此次管理年会上，民营医院的院长们联名向有关部门递交了一个《民营医院税收问题建议书》。“税收问题正体现了制度设计对民营医院的歧视。”温州康宁医院是一家在精神病治疗领域负有盛名的专科医院，其院长管伟立呼吁，国家应该在税收上对公私平等。管院长所说的“歧视”，是指2000年八部委《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》以及随后的《财政部国家税务总局关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》中的有关规定。文件中规定，对营利性医疗机构取得的收入，按规定征收各项税收。但为了支持营利性医疗机构的发展，对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业资格登记之日起，3年内给予一定的免税优惠。按照国家3年免税期的规定，如今的大部分民营医院都到了纳税的时候。根据业内公认的测算结果，税收负担（主要是营业税及所得税）占到民营医院总收入的8%左右。记者了解到，目前公立医院的政府财政补贴大概要占到总收入的8%到10%，且没有税收负担。而民营医院除没有财政补贴外，还要承担8%左右的税收。两者相加，民营医院的成本比公立医院高出16%。而绝大多数民营医院收费低于公立医院。据赵淳介绍，目前全国近4000家民营医院，占有的医疗市场份额仅为3%至4%，实现的利润也远低于公立医院。按照行业组织的统计，目前国内公立医院的平均利润率约为25%，而民营医院平均利润率只能达到10%至15%。赵淳说，“如果再要承担8%的税收负担，很多民营医院将面临无利可图甚至亏损的前景。”杜乐勋教授认同赵淳的估计。而且，免税期后他们承担的还不只是税收