县级、地级城市医院运营管理分析

县级、地级城市医院运营管理分析

2019年，国务院办公厅发布《三级公立医院绩效考核指标》，用一把尺子衡量三级公立医院绩效管理的结果，引导公立医院落实功能定位，坚持公益性，推进医院绩效管理变革，促进医院精细化管理，提升医疗质量和提高运营效率。三级公立医院将由规模扩张型转向质量效益型，管理模式由粗放管理转向精细化管理，实现社会效益和经济效益最大化。国家绩效考核政策的推行对公立医院绩效管理提出了新的挑战，引导公立医院从内部推动组织绩效管理变革，提高医院核心竞争力，以求在市场竞争中更好地生存和发展。三级公立医院已经连续两年拿到国家绩效考核结果，对医院而言，要在此次“国考”中脱颖而出，需要尽快转变管理思维，有效提升自身管理水平。这也是建立现代医院管理制度的目标导向。从2020年开始，全国所有二级公立医院也将全面参加公立医院绩效考核。公立医院绩效考核既要体现公益性，还要关注经济和运营效益，寻求两者的平衡。本报告通过艾力彼“地级城市医院300强”和“县级医院300强”（以下简称“地/县300强医院”）2016～2019年的数据，主要从医疗技术、资源配置、医院运营三个方面对“地/县300强”医院竞争力展开分析，期望从不同角度挖掘、分析地/县级医疗机构现阶段的优势、劣势，为这部分医院的进一步发展提供数据支撑和决策参考，有效促进该层级医院提升服务质量和运营效率，提升核心竞争力。一由规模化向质量效率转型（一）床位数增速进一步放缓地/县300强医院实际开放床位数从2016年的1678张增加到2020年的1831张（见图1），远远超出国家对地/县级医院床位数的要求。2015年，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》，明确各级各类医疗卫生机构的功能定位和资源配置标准，严禁医院擅自增加床位、扩大建设规模。该纲要中严格控制公立医院单体规模的不合理增长，县办综合性医院床位数一般以500张左右为宜，市办综合性医院床位数一般以800张左右为宜，原则上不超过1200张；省办及以上综合性医院床位数一般以1000张左右为宜，原则上不超过1500张。2016～2020年地/县300强医院实际开放床位数增幅降低，尤其是2018年以来，床位数增速整体放缓。2019年，国家公立医院综合绩效评价强化医院落实功能定位，推动医院发展模式由规模扩张型转向质量效益型，为公立医院下一步的发展指明了方向。当前我国公立医院大多数已经完成规模扩张，这一特征在地/县300强医院中表现比较明显。未来地/县300强医院将由规模化向质量化转型，重视内涵建设，提升医疗质量和服务水平，提高患者满意度，真正做到“大病不出地/县”。图12016～2020年地/县300强医院实际开放床位数均值及增幅（二）床位运行效率小幅增加2016～2020年地/县300强医院的平均床位使用率有所下降，尤其是三级综合医院床位使用率下降到100%以下，为97.5%（见图2）。2019年三级公立医院绩效考核数据显示床位使用率达99%，高于《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》中床位使用率应小于93%的要求。合理降低住院天数依然是提高医院运营效率的重要指标。2016～2020年，地/县300强医院的平均住院天数不断减少，尤其是2020年比2019年减少0.3天，说明医院运营效率在持续提升。其中，三级综合医院平均住院天数从2016年的10.4天降到2020年的9.2天，比2019年减少了0.4天，接近2018年全国三级公立医院绩效考核的平均住院天数9.1天。可见，地/县300强三级综合医院通过持续的改进，服务效率得到了很大的提高。图22016～2020年地/县300强医院及地/县300强三级综合医院床位使用率和平均住院天数（三）医护数稳步增长，医技数增速快与2016年比，2020年地/县300强医院床位数增长9.1%，医院职工人数增长12.8%，医生人数增长15.4%，护士人数增长15.2%，医技人数增长20%（见图3）。随着医院床位数的增加，医院需要匹配更多的人力资源，数据表明人力资源的增速高于床位数增速3.7个百分点，尤其是医技人数增长速度最快，其次是医师和护士。随着检查检验设备的更新，医技人数增速这几年得到了快速的提升，提高了医院的诊断和检测效率。可见人力资源的合理配置是保障医院高质量发展的前提。图32016～2020年地/县300强医院人员配置均值从人员结构来看，2020年地/县300强医院中，医师占全院人数的29.3%，护士占45.2%，医技占9.7%（见图4）。现在很多医院后勤服务社会化，后勤服务更加专业，不仅提高了质量和效率，还降低了运营成本。专业卫生技术人员占比达83.98%，根据《医疗机构专业技术人员岗位结构比例原则》，卫生技术人员至少占医院总编制的70%，地/县300强医院已远远高于这一要求。与2016年相比，医师人数占比增加0.7个百分点，护士人数占比减少0.9个百分点。图42020年地/县300强医院人员构成从医床比和护床比来看，2016～2020年，地/县300强医院稳定上升。2016年医床比为0.36，护床比为0.56，医护比为0.65；2020年医床比为0.39，护床比为0.59，即平均每床配备0.39个医师和0.59个护士，均高于三级医院评审标准规定的数值（见图5）。地/县300强医院医护比与国家三级医院医护比的平均值持平，近年来比较稳定。图52016～2020年地/县300强医院医床比、护床比和医护比及国家三级综合医院医户比（四）双高人才增速减缓医院的竞争归根结底是人才的竞争。如图6所示，地/县300强医院拥有中级职称和硕士学历的人数增幅最大，“双高”人才（拥有高级职称和高学历博士人才）增速放缓。地/县医院近年来非常重视人才培养和人才引进，员工整体水平已经有了很大的提高，但在高层次人才的引进和培养方面还需要时间的积累和政策的扶持。虽然近年来国家不断推动分级诊疗和医联（共）体的建立，促进优质医疗资源下沉，但是要真正做到“大病不出地/县”，在当地解决多数老百姓看病的问题，还需要医疗技术的快速发展和吸引更多高层次人才到地/县医院。图62016～2020年地/县300强医院人才结构二服务增量、能力增强、内涵优化（一）医疗服务总量持续上升2016～2020年，地/县300强医院医疗服务量整体呈增长趋势（见表1），但是增速全面放缓。与2016年相比，年门急诊量增长11.6%，年出院量增长20.9%，年住院手术量增长23.0%。年出院量和年住院手术量增幅大于年门急诊量增幅，尤其是年住院手术量快速增长，充分体现了分级诊疗的建设成效。表12016～2020年地/县300强医院医疗服务量单位：人年份年门急诊量年出院量年住院手术量201613605116581523112201714294337091325870201814770587441628311201914813247666927646202015185057957728435资料来源：艾力彼医院管理研究中心数据库。|Excel下载表12016～2020年地/县300强医院医疗服务量（二）四级手术占比达到21.3%，ICU床占比增加从功能定位看，地/县300强医院年出院量/年门急诊量、年住院手术量/年出院量每年都在发生变化。如图7所示，年出院量/年门急诊量从2016年的4.84%上升到2020年的5.24%，2018年以来年住院手术量/年出院量反而有所下降，说明疑难重症的手术病人虽然绝对数在增长，但是相对值在减少，这可能与前面提到的地/县300强医院高层次人才缺乏有关。在四级手术占比上，县级300强医院为17.5%，地级300强医院为26.42%，地/县300强医院为21.3%，同比增长了0.53个百分点。虽然地/县300强医院与顶级医院四级手术占比有较大差异，但是高于2018年国家绩效考核的四级手术占比均值16.4%，说明地/县300强医院在很多方面高于国考的中位数，属于优秀生。近年来，地/县300强医院在引进先进设备和提升医疗技术的同时，积极开展重大手术，把更多的“大病”患者留在地/县。重症医学的建设从某种意义上反映了医院的综合救治能力，而最能直接体现医院重症救治实力的指标是ICU床占比。2016年，地/县300强医院ICU床占比为3.1%，2017年为3.1%，2018年为4.2%，2019年为4.4%，明显提升。图72016～2020年地/县300强医院年出院量/年门急诊量和年住院手术量/年出院量（三）医师人均负荷呈现“门急诊降、住院升”的趋势图82016～2020年地/县300强医院年门急诊量和医师人均年门急诊服务量地/县300强医院医疗服务总量呈上升趋势。年门急诊量在持续上升，2020年年门急诊量较2019年增长2.5%（见图8），但由于医师总人数也在增加，因此，医师的人均年门急诊服务量基本持平，这说明地/县300强医院门急诊量上升没有导致医师的工作量增加。地/县级优势医疗机构的住院和手术压力增大。年出院量比年门急诊量的上升趋势明显，对比2019年，2020年年出院量增长3.8%，医师人均年出院量也有明显上升（见图9），这说明地/县300强医院年出院量的上升明显增加了医师的工作量。图92016～2020年地/县300强医院年出院量和医师人均年出院量2020年地/县300强医院年住院手术量达到28435人次，医师人均年住院手术量达到40.32人次，较2019年略有增长（见图10），表明地/县医院的手术病人数量还有进一步增长的空间。图102016～2020年地/县300强医院年住院手术量和医师人均年住院手术量（四）均次费用增加，但增幅放缓多年来患者就医费用呈持续上升趋势，图11显示，2016～2020年，我国三级综合医院门诊次均费用从284元上升到338元，住院次均费用从12599元上升到13670元。与全国平均水平相比，地/县300强医院患者门诊次均费用和住院次均费用均偏低：门诊次均费用从260元上升到277元，住院次均费用从11020元上升到12394元。但从增长速度看，地/县300强医院的患者门诊、住院次均费用的增速自2015年以来呈现下降趋势，2018年门诊、住院次均费用增幅均在2.6%左右，控费成效显现。图112016～2020年地/县300强医院和三级院合医院门诊、住院次均费用对比三控费初有成效，负债率高，运营风险大（一）总收入增幅为2.9%，控费初见成效截至2018年底，城乡居民基本医疗保险覆盖了13.5亿人，参保率达到96.4%，其中大病保险覆盖了10.5亿人，基本养老保险覆盖了9.4亿人。2021～2025年是深化医药卫生体制改革“十四五”规划的重要阶段，2020年，各级医院积极准备“十四五”规划建议。2017年，国务院办公厅在《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中提到，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹范围。因此，全国公立医院医疗费用增长幅度需要稳定在合理水平，增长幅度力争降到10%以内。2016～2020年地/县300强医院平均业务收入如图12所示，医院整体收入增幅放缓。2020年，医疗总收入同比增长2.9%，门急诊收入增长5.0%，住院收入增长5.9%（见图13），远远低于10%的目标。对比2019年我国GDP增速6.1%（国家统计局2020年1月17日发布的数据），医疗卫生产业收入增幅低于GDP增幅，总体费用控制初见成效。图122016～2020年地/县300强医院平均业务收入图132016～2020年地/县300强医院平均业务收入同比增速（二）药占比下降明显，检查收入逐年增加为优化用药结构，保证医院合理用药，严控公立医院的药占比，国务院在《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中指出，公立医院药占比（不含中药饮片）总体控制在30%左右，取消药品加成，以控制药价虚高。随着国家药品集中采购、带量采购管理办法的出台，药品迎来了大幅度降价。2019年，门诊次均药品费用增幅和住院次均药品费用增幅均被列入国家重点考核范围，公立医院开始重视药品的合理使用。如图14所示，地/县300强医院药占比逐年下降，2020年已经降到30.8%，已经非常接近国家设定的预期目标值。公立医院药占比整体下降的同时，检查收入占比有所提升，检查收入连续三年占比达到16.1%。在取消公立医院药品加成而政府补偿不能到位的情况下，医院更倾向于通过增加检查、增加中药饮片占比等方式来提升医院总体收入。2020年检查收入有所下降，这应该是国家对于过度检查的管控在起作用。公立医院在取消药品和耗材加成过程中，收入结构随之发生了很大的改变，调整医疗服务价格、节约医院成本、加强精细化管理就显得尤为重要。在这种背景下，医院应更加注重针对医务人员的医疗服务价格标准培训，以科室为单元进行收入比例结构调整，降低药耗、检验检查收入，提升诊察、手术、治疗收入等能体现医务人员技术劳动价值的收费项目。图142016～2020年地/县300强医院药品收入和检查收入情况（三）利润率有所回升，四成医院负债率超过50%2020年，地/县300强医院平均净利润达到6836万元，利润率达到4.45%，较上一年有较大的提升（见图15）。地/县300强医院平均净利润和利润率的增长与分级诊疗的推进有直接的关系，更多病人留在当地看病和手术，手术病人的占比逐年增多。图152016～2020年地/县300强医院平均净利润及利润率2020年，地/县300强医院净资产占比为55%，负债占比为45%，可见我国公立医院高负债运营的现象普遍存在。其中，负债率超过50%的医院达64%，负债率为70%及以上的达到8%（见图16）。虽然公立医院是政府投资建设，但政府财政对医疗卫生的长期投入不足，再加上部分医疗服务的价格定价偏低，医院的人力、物力成本逐年上升，给公立医院的生存和发展带来很大的压力。医疗行业的竞争不断加剧，公立医院需要应对外部市场竞争而努力提高自身的核心竞争力。部分医院仅靠正常的收入和财政预算很难满足医院的发展，只能靠负债来完成基本建设、规模扩张、设备和人才的引进，以吸引更多的患者；在硬件建设和软件上不惜血本，用高额薪酬引进人才，导致医院运营成本急剧上升。某些医院使用过度检查甚至过度医疗的方式增强还债能力，造成医疗费用上涨，这也给患者带来更大的负担。适当的负债是公立医院发展的动力，能有效缓解医院发展过程中的资金短缺压力，在投资利润率大于债务利息率的情况下，还能给医院带来额外的收益。对于偿还能力较弱的公立医院，负债率一般超过50%就会有较大的财务风险。目前，我国县级公立医院负债率仍然较高，应该引起有关部门重视。图162020年地/县300强医院负债情况四结语中国拥有14亿人口，医保覆盖率达到96%以上，优质医疗资源不足和资源分布不均是医改面临的两大重要问题，分级诊疗体系一直在有序推进中，这也