临床诊疗知识系统建设方案-基于电子病历评级标准-20160317

临床诊疗知识系统建设方案同方知网（北京）技术有限公司2016年3月目录TOC\o"1-3"\h\u716一、方案背景 1235601、政策背景及行业要求 1207942、方案知识点 2191703、电子病历系统应用水平分级评价项目分析 3323544、方案建设公司技术背景 415850二、建设方案技术路径简要介绍 532489三、建设标准 621522四、建设原则 61881五、建设内容及工作要点 791371、定义临床诊疗知识体系及数据结构表 72072、知识组织 853583、构建诊疗知识逻辑推理架构 9205684、规范数据量及来源 921065、构建临床决策支持路径 9281356、临床决策辅助应用场景例举 11291447、实现知识库与医院信息系统的无缝集成（以门诊为例） 14287457.1门诊模块_辅助诊疗提示 1468037.2门诊模块_用药参考 1875677.3门诊模块_辅助检查 19304648、规划规则关联，实现预警及提醒功能 2119377七、建设方案实施预算 2220997八、方案技术顾问及合作单位 23316191、技术顾问 23113972、合作单位 23方案背景1、政策背景及行业要求当前，我国医改进展取得显著成绩，医疗卫生信息化作为国家信息化发展的重点，已纳入“十三五”国家网络安全和信息化建设重点，将实现重点突破。为适应新医改形势下的卫生信息化建设需求，“十三五”时期，将深入开展人口健康信息化重大工程建设，全力加强示范推广；持续深化重点业务应用，实现三大数据库基本覆盖全国人口并整合共享；全面建成互联互通的四级信息平台，实现六大业务协同应用和信息共享；普及应用居民健康卡，实现全国“一卡通”。2010年，卫生部在全国范围内启动了以电子病历为核心的医院信息化建设试点工作。为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，有效引导医疗机构合理发展医院信息系统，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，卫生部先后下发了《电子病历系统功能规范(试行)》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》（以下简称标准），指导各地开展电子病历系统建设工作。根据《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》文件的要求，将医院电子病历系统的应用分为0-7级；3级以下要求实现初级医疗决策支持，各系统之间只需实现界面集成；4级要求实现全院信息共享，初步实现知识库支持，各系统之间要求达到数据集成；5级要求信息高度集成，实现高级决策支持，各系统之间实现数据集成，实现状态控制、授权、隐私保护，根据知识库能自动提醒医师行为；6级要求全程数据闭环管理，跟踪查看绩效统计，自动计算工作量和绩效，实现整个诊疗过程和服务过程的全过程知识库；7级要求实现区域信息共享。从标准文件中看出，电子病历系统建设应按照以人为本、以患者为中心的理念进行设计，以优化就诊流程、提高医疗质量、满足临床业务需求、满足医院管理和决策为出发点。以临床诊疗知识库建设为基础，实现临床决策辅助支持，是电子病历评级的重要评分项及要求，是所有医院信息化建设项目中必要、长期、规范建设的核心项目之一。2、方案知识点知识库(KnowledgeBase)是知识工程中结构化，易操作，易利用，全面有组织的知识集群，是针对某一领域问题求解的需要，采用某种知识表示方式在计算机存储器中存储、组织、管理和使用的互相联系的知识片集合。这些知识元以原理、规律总结、事实数据,专业报告、案例分析等等形式存在。由于人类所患疾病的多样性、多变性、复杂性、不确定性和动态演化性等特点，诊疗决策过程的知识需求具有多属性、完整性、原始性、即时性、易接受性和动态更新等典型特征。通常诊疗知识的获取来源于临床一线经验积累和医学参考文献，医学知识库包括术语字典、词库、知识模型等。临床决策支持：临床决策支持可以有效解决临床医生知识的局限性问题，减少人员疏忽，在诊疗过程中针对患者病情体征、检查，检验数据等提供参考疾病，并提供参考性治疗方案，避免误诊误治，解决医生面对疑难杂症时的临床经验不足。基于循证医学的临床决策依据，主要为医生临床经验和临床指南；运用数据挖掘方法从本院内部的电子病案挖掘专家丰富的临床经验和诊疗知识，通过与外部专家经验（文献病案）的xml数据映射和整合，实现案例知识推理，结合规则关联的知识推理基础，可以真正实现以“患者为中心”的高级临床决策。3、电子病历系统应用水平分级评价项目分析电子病历分级标准有9个角色，37个项目，8个级别，考虑0-2级为基本要求，一般医院都可以实现。从3级到6级，共计148个条目，其中82个基本项、66个选择项，共计327个功能点。多个功能要求虽然是离散的，但各功能之间有着千丝万缕的内在联系，因此必须从总体把握《电子病历分级标准》的各项要求。本方案以电子病历分级标准第7项（病房医疗知识）评分项目为例，对医院临床诊疗知识建设的重点内容进行分析。第7项评分项目，基本项目两项，包括：具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等，分数为4分；能够实时获得本医疗机构外部的联机知识库，包括药品、诊疗、文献、药物不良反映记录等，分数为7分。其他选择项目为：个人或病房内有独立的知识库软件（1分）；具有医师、护士共享的科室医疗指南（2分）；具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询（3分）；可访问全院统一的，能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库；有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容（5分）；在医疗闭环信息监控中，能够提供问题对应的解释、处理建议内容（6分）。根据评分项目要求，归纳如下：重点建设的临床诊疗知识来源范围：医学文献；指南共识；规范；教科书。重点建设的知识内容为：药品知识（药物不良反应）、检查知识、操作规范知识、与此相关的文献知识、指南知识。知识库应用环境要求：1）与医嘱项目关联；2）实时获得外部联机知识辅助诊疗要求：1）在医疗过程中自动进行校验2）在闭环信息监控中，能提供问题对应的解释及处理建议内容。4、方案建设公司技术背景同方知网（北京）技术有限公司是同方股份有限公司的全资子公司，隶属于同方股份有限公司知识网络产业本部。同方股份有限公司是上交所上市公司，第一大股东是清华控股有限公司，实际控制人是清华大学。同方知网（北京）技术有限公司是中国最大的知识信息服务供应商，是以开发各类适应中国和国际市场需要的数据库及信息服务技术产品的公司，已经为全国2000多家医院用户提供了医学文献数据库服务和各种知识服务，并获得了用户的广泛好评和认可，在知识库建设的关键技术上拥有十多项自主知识产权专利技术。多年来，同方知网（北京）技术有限公司获得了多项政府荣誉和奖励，包括：国家工商总局2012-2013年度“守合同重信用”企业；“2014年首届首都文化企业三十强”2009-2010国家文化出口重点企业；中国最具影响力的版权企业”；旗下产品，《中国学术期刊网络出版总库》荣获国家新闻出版总署“首届中国出版政府奖—网络出版物奖”。《中国优秀博硕士学位论文全文数据库》荣获国家新闻出版总署“首届中国出版政府奖网络出版物奖提名奖”。《中国工具书网络出版总库》荣获国家新闻出版总署“第二届中国出版政府奖—音像电子网络奖”。中国出版工作者协会和中国出版科学研究所授予的“内容平台类网站十五强”；被中国出版工作者协会和中国新闻出版研究院评为“十一五”突出成就网站。中国产品质量协会授予的“质量信用AAA级”企业；建设方案技术路径简要介绍根据电子病历分级评价标准第7项、第17项等有关知识库建设与临床辅助决策支持的要求，以同方知网海量医学文献（期刊工具书等）、医学专著（教材）、临床指南、公共信息资源（药品说明书）为基础，通过知识元提取、自动分类、碎片化处理、智能标引、动态重组等知识库建设流程，以强大的医院临床专家进行知识点关联的审读干预，构建了以“疾病”为核心的垂直语义的临床诊疗知识体系，关联药品、检查、操作规范、指南等；可建设于医院内网，医生可通过工作站链接进行知识查询，满足医院三级电子病历评级要求。以知网强大的病历文献和“全文检索”为基础，通过独有的MeSH主题词疾病标引病案，以三联征智能检索推导，验证基本症状体征，满足医疗过程中的疾病推导和校验，并提供疾病相应治疗方案。满足医院四级电子病历评级要求。基于疾病知识体系的xml数据格式，以及ICD10编码映射服务，提供Webservice数据接口，可方便医院在其医嘱、门诊、检验等评价项目中与知识库进行关联和集成，满足医院五级电子病历评级要求。拓展以“疾病”为核心的药品知识、检查知识等的规范性规则关联，在诊疗过程中为预警、提醒功能打下基础，满足医院六级电子病历评级要求。建设标准方案的建设标准及规范主要包括以下内容：《ICD10疾病和有关健康问题的国际统计分类》《疾病分类与代码》GB/T14396-20012009-07-23国家标准《TCD中医病症分类与代码》《国家卫生信息标准基础框架》《医疗服务基本数据集标准》《公共卫生信息系统数据集标准体系》《电子病历基本架构与数据标准》《基于电子病历的医院信息平台技术规范》《医院信息系统基本功能规范》《XML技术系列标准》《HL7技术系列标准》Q/CNKI100-2006《中国学术期刊网络出版总库》总则GB/T7714-2005中华人民共和国国家标准文后参考文献著录规则GB/T15237.1-2000术语工作词汇第1部分理论与应用GB3935.1-1996标准化和有关领域的通用术语第1部分：基本术语《临床诊疗指南系列》（中华医学会编著，人民卫生出版社）建设原则①权威性原则知识来源的可靠性、权威性、完备性是保障诊疗知识库内容准确性的必备条件，应尽可能建设系统、完整、有权威出处及保障后续更新服务的知识库内容。②系统性原则该原则是生物医学系统整体性的客观要求，在规划诊疗知识库库建设过程中，必须强调整个项目实施的信息资源保障能力和整体集成能力。③标准化原则辅助诊疗知识库需要对疾病名称、药物名称、检查名称、疾病体系、药物体系、检查体系建立规范与标准。④场景化原则场景化原则是指，在诊疗知识库建设中，要紧密结合医疗诊疗过程及已有his、lis、电子病历系统的功能来构建的每一环节相应的临床诊疗知识。⑤易用原则易用原则是指知识库的使用界面、操作方式，简单、便捷，符合医护人员的使用习惯、只需简单培训即可熟练灵活掌握使用技巧，而不需要复杂的医学信息专业培训，节省医护人员时间，提高效率。⑥可扩展原则诊疗知识库建设工作，不是一蹴而就的，随着建设的逐步深入，针对不同医院的医疗特点，着重加强重点科室和重点发展学科的知识内容支撑，数据结构和知识库结构应具有可扩展性，服务具有延续性。建设内容及工作要点1、定义临床诊疗知识体系及数据结构表按照电子病历评级要求，重点建设以“疾病”为核心的知识元体系，按照诊疗过程，定义与疾病相关的药品知识元、检查知识元、操作规范知识元、指南知识元的数据结构。表1临床诊疗知识库数据结构表数据资源类型数据结构（标黑的重点建设）疾病疾病名称别名英文名缩写名疾病代码类别流行病学概述病因发病机制临床表现并发症实验室检查其他辅助检查、诊断鉴别诊断治疗预后预防药品药品名称别名类别剂型药理作用药动学适应证禁忌证注意事项不良反应药物相互作用用法用量专家点评检查检查名称分类概述原理试剂操作方法正常值临床意义附注操作规范操作名称适应证禁忌证准备方法结果判断注意事项指南指南名称发布机构发布时间来源2、知识组织对诊疗知识客体进行收集、整理、分类、过滤、加工、提供。对知识单元本身进行描述和标引以及揭示知识节点之间的逻辑联系。疾病知识元链接：疾病、药品、循证、辅助检查、手术。药品知识元链接：疾病、药品、循证、辅助检查、手术。检查知识元链接：疾病、药品、循证、辅助检查、手术。操作规范知识元链接：疾病、药品、辅助检查、手术。指南知识元链接疾病知识元。3、构建诊疗知识逻辑推理架构4、规范数据量及来源根据电子病历评级要求，完整建设科室指南子库、建设至少7062种疾病知识子库，涵盖IDC10中的常慢多发、疑难病症，保证覆盖各大类病种的疾病；建设不少于1163项余种检查知识元；10349种余种药品知识元，2150种临床操作规范知识元、5000余篇指南规范、30余万篇病例文献和相关疾病知识最新医学研究期刊文献100多万条，数据来源于人民军医出版社最新图书、人民卫生出版社最新图书、国家权威发布的临床指南、CNKI期刊，具有权威参考依据。并可根据医院重点科室需求，针对特定疾病进行知识的拓展和深入，加入本院专家隐性知识。5、构建临床决策支持路径 根据临床特点，深入挖掘临床病历文献特征，提炼症状、体征及性质；辅助检查结果；患者一般信息的常用词信息，通过构建三联征的智能检索系统，将检索字段对应到病历文献表中字段，系统提示出与输入词相关度高的前十种病症，通过中文主题词字段进行分组聚类。效果展示如下图：6、临床决策辅助应用场景例举患儿为女，8岁，因发热、皮疹7日余入院。入院情况：弥漫性黄斑皮疹，唇部皲裂，草莓舌（如图），体温39摄氏度。双眼非渗出性结膜充血，颈部少数淋巴结肿大，手掌及足底红斑，手部轻度水肿，甲周脱屑。辅助诊疗及诊疗方案提示过程：输入患者症状、体征、辅助检查和一般信息，聚类提示可能的疾病，有助于医生开拓思维，或印证医生的诊断结果，减少误诊的发生。（注：提示结果仅作为专业医技工作者参考用，不能直接用于临床诊断依据。）7、实现知识库与医院信息系统的无缝集成（以门诊为例）7.1门诊模块_辅助诊疗提示辅助诊疗、疾病提示功能：录入主诉、现病史、诊断时，可点击诊疗知识按钮，跳转辅助诊疗模块进行相应检索通过提取主诉与现病史来组织检索词，如此处的检索词=呼吸困难对检索结果，通过各种连接到达病例与相关知识库通过提取主诉与现病史来组织检索词，如此处的检索词=呼吸困难对检索结果，通过各种连接到达病例与相关知识库传值示例：点击“诊疗知识”传出keyword=呼吸困难*咳嗽Action=CTCD对应检索：text:SELECTTOP20M中文主题词,COUNT(*)FROMCTCDTotalWHERE((Smart=@p0)AND(Smart=@p1))GROUPBY(M中文主题词,'MINTEGER')ORDERBYCOUNT(*)DESC p0 呼吸困难 p1 咳嗽另外还设有疾病知识跳转按钮，可通过提取诊断名称（对应出ICD码）进行相应检索，跳转疾病模块展示相应检索结果：通过提取疾病名称跳转相应疾病知识，如此处跳转慢性支气管炎通过提取疾病名称跳转相应疾病知识，如此处跳转慢性支气管炎传值示例：点击“疾病知识”：传出ID=2C9369B5711A453AAF6115B3EB0CE35DAction=PMDS从PMKDDM表中查找疾病编号：SELECT*FROMPMKDDMwhereID=2C9369B5711A453AAF6115B3EB0CE35D查找到编号后分两种情况展示结果：单条：SELECT*FROMPMDSWHERE编号=1展示页：疾病细览页多条：SELECT*FROMPMDSWHERE编号=1+2+3...展示页：疾病检索结果页7.2门诊模块_用药参考药品后可点击用药参考，跳转诊疗知识库药品模块，并在检索框内自动用所输药品名称检索，如果有对应药品则直接显示检索结果点击此钮，直接用药品名称=感冒清片链接到药品库中进行检索，并在药品库页面展示结果点击此钮，直接用药品名称=感冒清片链接到药品库中进行检索，并在药品库页面展示结果传值示例：点击“用药参考”：传出ID=00000000000000000000000000000184Action=PMMD从PMKDDM表中查找药品编号：SELECT*FROMPMKDDMwhereID=00000000000000000000000000000184查找到编号后分两种情况展示结果：单条：SELECT*FROMPMMDWHERE编号=1展示页：药品细览页多条：SELECT*FROMPMMDWHERE编号=1+2+3...展示页：药品检索结果页7.3门诊模块_辅助检查输入检查名称（根据辅助检查提前进行对码工作）结合检查按钮，跳转辅助检查模块，如能搜索到结果直接出结果，没有则可以手动搜索传值示例：点击“辅助检查”：传出ID=00000000000000000000000000000185Action=PMLB从PMKDDM表中查找辅助检查或者操作规范编号：SELECT*FROMPMKDDMwhereID=00000000000000000000000000000185然后根据检索出来的数据里KDM字段判断是属于辅助检查还是操作规范查找到编号后分两种情况展示结果（以辅助检查为例）：单条：SELECT*FROMPMLBWHERE编号=1展示页：辅助检查细览页多条：SELECT*FROMPMLBWHERE编号=1+2+3...展示页：辅助检查检索结果页8