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留守儿童心理档案学校:班级：年级班班主任:时间：年月日

留守儿童心理档案1、基本情况姓名班级性别出生年月日照片民族籍贯血型健康状况家庭住址寄住住址生理缺陷兴趣与特长个人病史2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他（她）的喜爱水准喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母是否独生子女居住环境好（ ）一般（ ）差（ ）家庭气氛好（ ）一般（ ）差（ ）经济状况（年家庭经济收入金额）3、学习经历

起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱水准喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响学生个人生活重大事件家庭成员死亡：父母离异与教师.同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折：其它

班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：

辅导效果辅导感悟与教师沟通记录年月日自时分始，时分结束。教师姓名性别 学历 职业备注沟通事由：初步分析：沟通过程：

年月日自时分始，时分结束。家长姓名性别学历职业学生姓

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