患者授权委托书

第页患者授权委托书患者授权托付书1

]姓名性别年龄病区床号住院号

托付人（患者）姓名：有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他

受托付人姓名：性别年龄联系电话：

有效身份证件号码：证件类别：口身份证口护照口军官证口其他

与患者关系：口配偶口子女口父母口其他近-亲属口同事口挚友口其他：

托付人声明：

本人于年月日因病住院。本人在住院期间，全权托付作为本人的代理人，代表本人对医方供应的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受托付人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受托付人做出以上授权，受托付人从事托付活动所产生的

后果，完全由本人担当。

托付人（患者）签名或手印：日期：年月日

受托付人签名：日期：年月日

注：托付人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为实力患者的监护人。本授权托付书

需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本托付书反面

患者授权托付书2

兹托付作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。

托付人姓名：性别：年龄：

工作单位：职业：住址：

身份证明文件及号码：

代理人姓名：性别：年龄：

工作单位：职业：住址：

身份证明文件及号码：

托付人签名：时间：年月日时分代理人签名：时间：年月日时分

患者授权托付书3

托付人（患者）姓名：_____________有效身份证号码：________________________证件类别：□身份证□护照□军官证□其他

受托付人姓名：____________性别：______年龄：________联系电话：____________有效身份证件号码：______________________________________________________证件类别：□身份证□护照□军官证□其他

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□挚友□其他：_____________

托付人声明：

本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权托付_____________作为本人的代理人，代表本人对医方供应的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受托付人的签字视同本人的签字。

本人在完全自愿的基础上对受托付人做出以上授权，受托付人从事托付活动所产生的后果，完全由本人担当。

托付人（患者）签名或手印：日期：年月日受托付人签名：日期：年月日

注：托付人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为实力患者的监护人。本授权托付书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本托付书反面。

患者授权托付书4

患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于年月日因病入___________医院。依据有关法律规定，我托付___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择确定权。我托付此人的理由为__________________________________________________________。托付人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：

受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□挚友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择确定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特别检查、治疗时；

□病情出现改变须要抢救时；

□抢救或手术过程中发生意外状况须要变更预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□运用珍贵药物、耗材或进行价格高的特别检查时；

□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而运用特定药物或实行特定医疗措施时；

□须要对患者本人输注血液及血液制品时及实行试验性治疗时；

□须要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□患者其他家属拒绝采纳赐予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□手术治疗和诊治中遇到的其它状况：_____________________。

患者签字：___________

签字时间：年月日时分签字地点：

我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择确定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择确定权利，并履行相应的签字手续。

受托人签字：_________身份证号码：_______________________________签字时间：年月日时分签字地点：

注：建议采纳一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

患者授权托付书5

姓名住院号

我托付_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

托付人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________

工作单位___________________________住址______________________________

托付人签名(印章)____________________________

代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________

工作单位__________________________住址_______________________________

与托付人的关系__________________联系方式_____________________________

代理人签字(印章)___________________________

年月日时分

备注

医院门诊号________

科室_______________手术知情同意书住院号_________

患者_______________因病住__________病区_________床,

术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________

建议(拟)施_______________________________________________________手术,

并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：

医师签名：__________

上述状况已明知,同意手术治疗.

患者本人签名:____________________

或代理人签名:_______________________与患者的关系:_____________________

或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位:_________________

年月日

注:除患者不具备完全民事行为实力外,不是患者本人签名者必需先签署授权托付书,由托付书上患者指定的代理人签名.

患者授权托付书6

患者姓名性别_____年龄科别病案号

本人于年月日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我托付___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择确定权。

我托付此人的理由为________________________。

托付人（患者本人）：姓名性别年龄

有效证件号码（身份证）：

受托人：性别年龄联系电话：

有效证件（身份证）号码：

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□挚友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择确定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特别检查、治疗时；

□病情出现改变须要抢救时；

□抢救或手术过程中发生意外状况须要变更预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□运用珍贵药物、耗材或进行价格高的特别检查时；

□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而运用特定药物或实行特定医疗措施时；

□须要对患者本人输注血液及血液制品时及实行试验性治疗时；

□须要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□患者其他家属拒绝采纳赐予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□手术治疗和诊治中遇到的`其它状况：________。

患者签字：

签字时间：年月日时分签字地点：

我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择确定权利，并履行相应的签字手续。

受托人签字：

签字时间：年月日时分签字地点：

注：建议采纳一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

患者授权托付书7

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________依据有关法律规定，我托付作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择确定权。

托付人（患者本人）：性别年龄

有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□挚友

受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择确定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特别检查、治疗时；

□病情出现改变须要抢救时；

□抢救或手术过程中发生意外状况须要变更预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

□运用珍贵药物、耗材或进行价格高的特别检查时；

□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而运用特定药物或实行特定医疗措施时；

□须要对患者本人输注血液及血液制品时及实行试验性治疗时；

□须要植入人工器官、其他医用生物材料时；

□患者其他家属拒绝采纳赐予病情的诊治药物及诊疗措施时。

□手术治疗和诊治中遇到的其它状况：_____________________。

患者签字：___________

签字时间：年月日____时____分

签字地点：

患者授权托付书8

托付人(患者本人)状况：

姓名:xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxx身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

受托人状况：

姓名:xxxxxxx性别：xx年龄：xx电话：xxxxxxxxxxxx身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的诊疗活动能够顺当进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我慎重托付xxxxxx

作为我的代理人，授权其：(一)代为了解本人病情；(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；

运用珍贵药物、耗