内科学教学课件：消化道出血

消化道出血

GastrointestinalBleeding卫生部重点监管疾病Location：UpperGIbleeding（76%）LowerGIbleeding（24%）Amount：OccultbleedingOvertbleedingMassivebleedingJejunum上消化道出血（重点）上消化道出血病因分类上消化道疾病食管疾病：食管炎，Mallory-Weiss综合征胃十二指肠疾病：消化性溃疡，急性胃粘膜病变；胃癌；胃血管异常（Dieulafoy病）；吻合口病变门脉高压相关食管胃底静脉曲张；门脉高压性胃病邻近器官组织疾病胆道出血；胰腺疾病；主动脉瘤；纵隔肿瘤或脓肿全身性疾病血管性疾病；血液病；尿毒症；结缔组织病；急性感染；应激上消化道出血常见病种排序欧美统计DuodenalulcerGastricorduodenalerosionsVaricesGastriculcerMallory-WeisstearErosiveesophagitisAngioma（血管瘤）ArteriovenousmalformationGastrointestinalstromaltumors中国统计消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变胃癌胃十二指肠炎食管病变肝胆胰病变全身性疾病上消化道出血临床表现呕血/黑便(Hematemesis/Melena)特征性表现，就诊主要原因与部位、量、速度有关一般有黑粪，不一定呕血，但呕血则一般有黑粪幽门以下一般仅黑粪，但量大、速度快可呕血幽门以上常呕血，但量小、速度慢则仅黑粪呕血棕褐色或咖啡渣样（胃酸作用形成正铁血红素），出血量大则为鲜红或伴血块黑便柏油样（Hb铁经肠内硫化物作用形成硫化铁），出血量大可呈暗红色或鲜红色外周循环衰竭(Hypovolemiaorshock)出血量大，速度快，循环血容量迅速减少头昏、心悸、出冷汗、恶心、口渴直立性晕厥、低血压、心率增快、皮肤湿冷严重者出现烦躁不安、意识模糊、休克外周血液学变化（Bloodabnormality）急性失血性贫血出血早期，RBC、Hb、HCT可以正常3-4h后血液稀释，表现贫血，24-72h平衡正细胞正色素性网织红细胞24小时内升高，4-7天可达5－15％，然后下降如出血未止，网织红细胞持续升高白细胞应激反应，2-5h可达1-2万，血止后2-3天正常肝硬化伴脾亢，WBC不高发热(Fever)一般低热，<38.5℃，持续3－5天可能原因肠内血液分解→蛋白吸收→基础代谢率↑周围循环衰竭→贫血→体温中枢功能障碍氮质血症（Azotemia）肠源性肠内积血经细菌及消化酶作用,蛋白产物吸收，血BUN暂时升高一次出血数小时升高，24-48h达高峰，一般<14.3mmol/L，停止后3-4天正常肾前性大出血后→血容量↓→肾小球滤过率↓→BUN↑补充血容量、纠正休克后好转肾性大出血、休克→肾小管变性、坏死→急性肾衰→BUN↑无持续、重复出血，BUN↑超过4天，补充血容量、纠正休克后BUN仍高上消化道出血诊断策略上消化道出血确立依据：五大核心表现排除消化道外出血：呼吸道出血；口鼻咽喉出血食、药性黑便：血、碳、铁、铋、草药判断上消还是下消出血：出血形式：呕血多上消，黑便大多上消，血便多下消胃管放置对鉴别有益处，但无血不能排除上消出血食道：呕血为主，一般为鲜血，量大混有胃酸可暗红。胃：呕血/黑便，少量则咖啡或混有食物，大量则暗红或鲜红十二指肠：多黑便，量大，反流可暗红色出血严重程度评估出血量估计：受积血量、速度等干扰，只能参考每日5-10ml，OB+；每日50-100ml，黑粪出血量<400ml,可无全身症状，>

400-500ml可出现全身症状胃内积血250-300ml可呕血短期出血>1000ml，出现周围循环衰竭表现大出血周围循环衰竭判断：动态观察心率、血压为核心指标体位性低血压，血容量明显不足，紧急输血：SBP下降>15-20，HR上升>10休克，严重大出血，立即抢救：SBP<90，HR>120，伴有苍白、湿冷、烦躁、昏迷出血是否停止（活动性）黑便不能作为是否继续出血指标肠内积血需要数日（3d）排尽继续或再出血征象反复呕血，黑粪便增多、稀便、暗红色，肠鸣音亢进周围循环衰竭扩容后无明显改善、暂时稳定后再恶化Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高补液及有尿量的情况下，血BUN持续或再次增高出血病因诊断临床与实验室检查提供线索溃疡性疼痛、NSAIDS、饮酒、肝炎、消瘦肝功、WBC、血小板、PTA胃镜检查：首选，明确部位、病因、出血情况24-48h内急诊胃镜，胃镜前评估X线钡餐检查胃镜禁忌或胃镜未发现病灶出血停止后数天进行其他检查选择性腹腔动脉造影：出血速度>0.5ml/min核素标记红细胞扫描：出血速度>0.1ml/min小肠镜检查：肠道准备内镜下出血病灶预后不良危险性预测15-20%持续、反复出血，高危、重点高危因素：高龄（>60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外）本次出血量大或短期内反复出血（呕血）特殊病因和部位出血（静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象上消化道出血治疗一般急救措施积极补充血容量快速补充糖电解质液合理补充胶体液必要使用血管活性药物紧急输血指征：失血性休克体位性晕厥、血压下降、心率加快Hb<70g/L或Hct<25%补液、输血量是否充分的判断SBP90-120mmHg；脉搏＜100次/min尿量＞40ml/h；血Na+＜140mmol/L神志清楚或好转、无明显脱水貌。止血措施非曲张静脉上消化道出血治疗非曲张静脉出血---止血药物生长抑素一般止血药物抗菌药物抑酸药物药物止血辅助抑酸药物机理：pH>6时胃内易止血pH<4时血凝块消化尤其适于消化性溃疡、急性胃粘膜病变等出血药物：H2受体阻断剂（H2RA）质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑80mg首次静推，8mg/h持续静点，大出血生长抑素及其类似物减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等有效降低门脉压力，尤其适用于食管胃底静脉曲张可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生价格昂贵抗菌药物活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率尤其适用于肝硬化食管胃底静脉曲张出血内镜治疗热探头注射止血夹氩气刀介入治疗选择性腹腔动脉造影注射止血药物选择性栓塞外科手术食管胃底静脉曲张破裂出血治疗静脉曲张出血药物治疗药物止血抑酸药基础治疗血管加压素±硝酸甘油垂体后叶素0.2-0.4u/min不良反应、短期使用特利加压素2mg/4h→1mgbid生长抑素及其类似物14肽：首剂250μg，维持250μg/h8肽：首剂100μg，维持25-50μg/h抗菌药物内镜治疗套扎治疗EVL硬化治疗EIS组织粘合剂介入治疗经颈静脉肝内门－体静脉支架分流术（TIPS）经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BORTO）经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）气囊压迫止血可使出血得到有效控制，但复发率高只用于药物治疗无效或作为内镜治疗或手术前过渡注意并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等8-24h放气1次，拔管应在血止后24h，一般先放气观察24h若仍无出血即可拔管外科手术治疗下消化道出血大肠出血较常见，诊断相对容易小肠出血较少见，诊断较为困难下消化道出血病因肠道肿瘤及息肉2大肠癌，大肠腺瘤样息肉，小肠间质瘤肠道炎性病变3感染性肠炎，炎症性肠病，缺血性肠炎肠道血管病变毛细血管血管扩张，血管畸形，血管瘤肠壁结构性病变小肠Meckel憩室、肠套叠肛门病变1痔疮，肛裂全身疾病血液病，风湿病，腹腔肿瘤或脓肿破溃下消化道出血表现各种形式的便血新鲜血便暗红色血便：除外上消化道大出血大便带血便后滴血柏油样黑便：高位小肠及右半结肠出血下消化道出血诊断病史询问年龄出血前病史粪便颜色与性状鲜血，大便表面：肛、直、乙便后滴血：肛门暗红色：右半结肠柏油样：小肠粘液脓血便：感染、IBD伴随症状体格检查皮肤粘膜淋巴结腹部检查肛门指检实验室检查大便常规及隐血外周血常规必要时肥达氏试验必要时PPD必要时其他检查影像学检查全结肠镜检查X线钡剂灌肠：气钡双重造影，阴性仍需要肠镜X线小肠钡剂造影：放射性核素扫描：标记红细胞，出血速度>0.1ml/min选择性腹腔动脉造影：出血量>0.5ml