内科学交流课件：结核病 肺癌

内科巡诊于某19yM

入院日期：2015-11-19主诉：间断咳嗽伴盗汗、乏力1年，加重伴咳痰1月现病史患者1年前受凉后出现咳嗽，晨起为著，伴低热，热峰不详，伴乏力、盗汗、干呕阿奇霉素输液治疗约4天，咳嗽减少，此后患者仍有盗汗，未测体温1月前患者劳累后再次出现咳嗽，伴有乏力、盗汗，否认咯血、呼吸困难、胸闷等症状予顺义医院就诊，胸片示“右肺病灶，未见积液”（未见报告），予止咳、抗感染治疗约1周，上述症状缓解不明显遂于当地诊所就诊，予多种口服药物（含头孢地尼、激素）治疗1周后咳嗽明显缓解，仍有盗汗，因出现皮疹停药现病史2周前患者再次出现咳嗽，晨起及夜间为著，咳白色粘痰，每天约10余口右侧卧时气短，改变体位可缓解伴有乏力、盗汗、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未测体温，否认畏寒、寒战、咯血、心悸、胸痛、夜间阵发性呼吸困哪、嗳气、腹痛、腹泻等症状1天前于我院门诊就诊，胸片示右侧大量胸腔积液现病史一般情况：精神、食欲及睡眠较差，余尚可既往史：既往体健，预防接种史不详个人史：无外地久居史，否认疫区、疫水接触史，无吸烟饮酒嗜好婚育史：未婚家族史：无殊查体 T:38.2℃P:120次/分R:18次/分BP:139/92mmHg

SpO2:97%

咽部充血；右肺下界未叩出，右中下肺呼吸音消失；辅助检查(2015-11-18我院门诊)

血常规：WBC5.52×109/L,NEUT#3.94×109/L,HGB155g/L,PLT201×109/L

胸片：右侧大量胸腔积液，右肺受压膨胀不全；纵隔、气管略左移

病历特点青年男性，急性起病，慢性病程临床表现为咳嗽、咳白痰伴发热、乏力、盗汗，胸片提示右侧大量胸腔积液既往体健查体：T:38.2℃，P:120次/分，R:18次/分，BP:139/92mmHg，SpO2:97%；咽部充血，右肺下界未叩出，右中下肺呼吸音消失；血常规：WBC5.52×109/L,NEUT#3.94×109/L,HGB155g/L,PLT201×109/L诊断思路结核：迁延不愈的咳嗽、咳痰；痰中带血、咯血；长期低热、盗汗消耗症状；局限啰音、哮鸣音；关节、皮肤过敏反应；渗出性胸膜炎、肛瘘、淋巴结肿大等；非结核分枝杆菌NTM肺病：病原学鉴别诊断思路类肺炎性胸腔积液：肺炎、肺脓肿、支扩等感染引起的胸腔积液；先有原发病症状，如发热、咳嗽、咳痰，一般胸液量不多，血白细胞、中性粒细胞增多伴核左移；G+杆菌、金葡、肺链；脓胸以厌氧菌为主；免疫抑制患者G+、真菌多见；警惕非典型CAP病原诊断思路肿瘤：①恶性肿瘤胸膜转移可引起胸腔积液，以肺癌、乳腺癌、淋巴瘤多见；②原发肿瘤如胸膜间皮瘤。结缔组织病CTD：临床表现多不典型，发热、皮肤改变、肌肉关节症状、多系统受累表现等。心血管系统：①二尖瓣狭窄或充血性心力衰竭引起的肺动脉高压、肺淤血、肺水肿；②肺栓塞诊断思路其他肾综：低蛋白血症，胶体渗透压降低肝硬化：腹水经膈肌或淋巴进入胸腔创伤：单侧大量胸腔积液诊疗计划常规检查PPD试验，血TB-SPOT，血、痰病原学ANA18项，ANCA3项，肿瘤标志物等影像学检查胸穿，胸水常规、生化、病原学、细胞学等试验性抗结核治疗常规检查(2015-11-20)ABG：7.418/87.4/36.4/24.0血常规：WBC3.63×109/L,NEUT#2.19×109/L,HGB139g/L,PLT254×109/L生化：ALT18U/L,Alb39g/L,Tbil13.8umol/L,Cr(E)67umol/L,LD398U/L,K3.7mmol/L凝血：PT14.0s,APTT28.2s,Fbg6.43g/L,D-Dimer3.58mg/LFEU输血八项：HBsAb(+)常规检查(2015-11-20)尿常规、尿沉渣：正常便常规+潜血：OB(+)炎性指标：ESR67mm/h,hsCRP93.45mg/LPCT：0.10ng/ml甲功2：

(-)ANA18项：（-）ANCA3项：（-）血清免疫固定电泳：（-）肿瘤标志物：（-）CT血病原学CPN-IgM(-),CPN-IgG(+),MP-Ab(-)嗜肺军团菌抗体(IgG+IgM):(-)TB-SPOT：MLC+IFN(A)740FC/10S6MC(11-29) MLC+IFN(B)980FC/10S6MC痰培养(多次)细菌(-),真菌(-),抗酸染色(-),努卡氏菌(-)

结核分枝杆菌(+)*非结核分枝杆菌(-)*2015-12-29报告11-20胸腔穿刺：引出胸水600ml，淡黄色，标本送检常规、生化、病理、病原；胸水常规：单核%95.6,WBC884106/L,黎氏试验(+),比重1.034；胸水生化：TP54g/L,ADA66.9U/L,Alb32g/L,LD1032U/L；Light标准※胸液蛋白：血清蛋白>0.5※胸液LDH>200U/L※胸液LDH：血清LDH>0.6明确胸液为渗出液渗出液结核胸液：常呈草黄绿色，淋巴细胞为主，pH<7.30，ADA>45U/L，CEA正常，PPD阳性恶性胸液：多呈血性，增长迅速，量大，pH>7.40，CEA>10-15ug/L，LDH>500U/L类肺炎性胸液：相应临床表现，量不多，可呈脓性，血WBC、NEUT#升高胸水细菌、真菌、抗酸、努卡氏菌：(-)胸水TB-SPOT：MLC+IFN(A)800FC/10S6MC(11-26) MLC+IFN(B)1200FC/10S6MC回顾-结核病流行病学：传染源：结核病人排菌传播途径：飞沫易感人群：贫困、生活拥挤、营养不良，糖尿病患者、免疫力低下，免疫抑制HIV流行、多重耐药菌、人口增长等发病机制：迟发型(IV型)变态反应，细胞免疫为主，形成结核结节病理：渗出型，增值型，干酪样坏死回顾-结核病临床表现：午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、面颊潮红；咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血、胸痛等特殊表现：过敏反应，青年女性，类似风湿热，结节性红斑或环形红斑，四肢多发关节痛、炎(伸侧面及踝关节)；无反应性结核：网状内皮系统结核，累计肝脾、淋巴结、骨髓、肺、肾的干酪样坏死回顾-结核病实验室&辅助检查抗酸染色：不能区分结核/非结核分枝杆菌荧光染色：敏感性高，假阳性高结核菌培养：高敏感性、特异性，时间长PCR：区分结核/非结核菌，不能区分活菌/死菌PPD：敏感性60-80%，特异性90%胸片、CT回顾-肺癌临床表现※原发肿瘤的症状：咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、发热※肿瘤局部扩展引起的症状：胸痛、呼吸困难、声嘶、上腔静脉阻塞、Horner综合征※远处转移：淋巴结肿大、中枢神经系统转移、肝转移、骨转移※肺外表现：抗利尿激素分泌异常(SIADH)、异位ACTH分泌(Cushing综合征)、肌无力综合症(LambertEatonSyndrome)等回顾-肺癌易感人群40岁以上长期吸烟患有慢性呼吸道疾病具有肿瘤家族史致癌职业接触史回顾-肺癌诊断病史、症状、体征等临床表现全面体检影像学检查痰脱落细胞学支气管镜检查肺穿刺淋巴结活检胸水细胞学、胸膜活检癌标志物基因诊断回顾-肺癌回顾-肺癌回顾-肺癌诊断诊断依据菌阳肺结核：痰涂/培养阳性，临床，X线菌阴肺结核：①临床、X线表现；②排除非结核性肺部疾病；③PPD或结合抗体阳性④诊断性抗结核治疗有效活动性判断临床表现，X线，痰菌诊断明确诊断

结核性胸膜炎

胸腔积液

肺结核院感办意见：隔离患者，保护其他患者、医护人员，转至专科医院继续治疗传染病防控隔离传染源切断传播途径保护易感人群接种卡介苗传染病上报传染病防控传染病上报本单位的传染病疫情信息实行网络直报，并按要求进行电话报告甲类传染病、乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎的病人、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原携带者时，应于2小时内以最快方式向属地疾控中心报告对其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾等的病原携带者在诊断后24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告治疗EMB(E)25→15mg/kg.d视神经炎每月查视力INH(H)5-10mg/kg.d,300mg/d肝炎，周围神经病定期复查肝功PZA(Z)25mg/kg.d,2.5g关节痛，高尿酸血症肝功，尿酸RFP(R)10mg/kg.d,600mg胃肠，药物热，皮疹，PLT、WBC减少，溶贫，肝功异常肝功SM(S)15mg/kg.d耳毒性，肾毒性，周围神经病变听力，血肌酐、尿素氮PAS(P)200mg/kg.dbid胃肠道刺激治疗早期、联合、适量、规律、全程用药初治：2月强化+4-6月巩固，强化期3-4种药物联用，WHO推荐2HRZ/4HR复治：强化期5药+巩固期3药MDR-TB：强化期4-5种药物，3m+巩固期2-3种药物，18-21m手术治疗规律强力药物治疗9-12月，痰菌阳性的干酪样病灶、后壁空洞、阻塞性空洞一侧毁损肺、支气管官腔狭窄伴远端肺不张或肺化脓症结核性脓胸或伴支气管胸膜瘘不能控制的大咯血疑似肺癌或并发肺癌可能Treatment11-23H0.3gqd,R0.45gqd,Z0.25gtid1