元 水、电解质代谢和酸碱平衡失调

2008年执业医师外科学讲义大家好！现在我们来学习外科总论，希望大家能够参照外科书，记录相关的重点内容。首先我们先来学习第一单元：第一单元水、电解质代谢和酸碱平衡失调请大家看一下体液占体重百分比的图：以男性为例，体液占60%,其中细胞内液占40%，外液占20%。细胞外液中，组织间液占15%，血浆占5%，人的体内血液容量：80-100ml/kg。所以对于一个50kg成年男性，血浆含量大约2.5L，血液容量是4-5L。女性体液含量略低，小儿略高。下面讲一个考试重点：细胞内外液的离子分布：细胞内液阳离子：K+150mmol/L细胞内液阳离子：K+150mmol/LMg2+20mmol/L阴离子：HPO42-和蛋白质阡离子：Na+阡离子：Na+142mmoVL阴离子：Cl'103mmol/LHCO3-24mmoVL联想：眼泪或汗的味道-咸咸的（有NaCl），还有细胞外液pH值呈碱性7.4左右（有HCO3-）我们已经知道了体液的分布，那么机体是怎么调节体液的呢？机体主要根据血容量和血浆渗透压的变化，通过肾脏调节体液。其中血容量下降激活RAAS系统，渗透压增高使下丘脑的视上核和室旁核分泌ADH（抗利尿激素/血管加压素）。我们简要回顾一下它们具体的调节机制：渗透压

血容量讲过体液调节后，我们再看看酸碱平衡调节：正常情况下，机体通过血液中的HCO」/叩。3缓冲系统使体内pH值保持在7.4左右，需要注意的是HCO-/HCO的比值是220:1。酸碱失调的时候可以通过肺和一一、•-•一■3一2、3.一、一一一一、.一肾脏代偿，其中肺是急性代偿器官排出过量的CO，肾是慢性代偿器官主要是重吸收HCO-、泌铵和泌氢。2在讲各祁电解质紊乱之前，我们先了解一下：正常人每日排出水分2000〜2500ml。皮肤蒸发出汗约500ml；体温升高1度，多失水100ml呼吸失水约400ml以上两项合称非显性失水大便含水约100ml尿1000-1500ml；肾脏在水调节中起主要作用，是维持机体体液平衡的主要器官。另外，人体生理情况下每日需要氯化钠4~5g,氯化钾3~4g。钠跟钾有所不同，钠是多吃多排，少吃少排，不吃不排；钾是多吃多排，少吃少排，不吃也排。第一节水和钠的代谢紊乱血钠正常值135-145mmol/L等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水血钠正常<135>150别称急性缺水或混合性缺水慢性缺水或继发性缺水原发性缺水口渴不口渴不口渴口渴一、等渗性缺水等渗性缺水是外科病人最易发生的水和钠代谢紊乱。病因（1）消化液的急性丧失如大量呕吐和肠痿等；（2）体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。临床表现：主要是脱水的表现当丧失体液达体重的5%,出现血容量不足症状当丧失体液达体重的6%〜7%,可出现严重休克，常伴发代谢性酸中毒：当体液的丧失主要是胃液时，因有氯的大量丧失，可伴发代谢性碱中毒征象。实验室检查：血液浓缩表现（HCT增高）：尿比重增高（复习一下刚才讲过的，体液丧失-血容量下降-激活RAAS，促进远曲小管对钠和水的重吸收-尿中溶质浓缩-比重增高）；血清Na+和C1-浓度仍在正常范围内。接下来重点讲一下它的治疗：目前常用平衡盐溶液治疗等渗性缺水，一般来说平衡盐溶液主要有两种：生理盐水和乳酸钠溶液（复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2：1）；生理盐水和碳酸氢钠溶液（等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2：1）。大家思考一个问题：问什么不直接用生理盐水呢？因为生理盐水中和C1-的含量均为154mmol/L，其中CT含量明显高于血浆（血浆中氯的正常高值是106mmol/L），大量输入易导致高氯性酸中毒。看一道真题【ZL】1.等渗性脱水伴酸中毒病人，在补充等渗盐水和碱性溶液，纠正脱水、酸中毒后需注意可能发生（1999）低钠低镁低钾低氯低磷答案：C;H-K在体内有个平衡，细胞外H被中和后，细胞内H必然转移到细胞外，同时钾被交换到细胞内。大家可以结合下面的图看一下。®®@股升高