第六章医疗保险基金的筹集案例

1、医疗保险基金的概念与特征基金——是国民经济中特定用途的物资或资金；基金是为兴办、维持或发展某种事业或为应付某种可能发生的意外损失而筹集储备起来的资金。医疗保险基金——是指通过法律或合同的形式，有参与医疗保险的企事业单位、机关团体或者个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的医疗保险费汇合而成的一种货币资金。一、医疗保险基金筹集概述一、医疗保险基金筹集概述商业医疗保险基金社会医疗保险基金一部分用于保险经营过程中的各类管理费、职工的薪金以及确定的利润和营业税等另一部分用于偿付被保险人疾病风险所造成的经济损失，形成保险基金的数量小于投保人缴纳的保险费的总和2、基本医疗保险基金的来源A.行政机关由各级财政支配B.财政供应的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入状况支配，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。C.企业在职工福利费中开支D.进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳E.挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员的医疗保险费由原单位代收代缴一、医疗保险基金筹集概述3、医疗保险基金筹集的作用A.医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运行的经济基础---医疗保险的强制性主要通过医疗保险基金在筹集环节的强制性表现出来，通过强制手段保障单位和个人履行社会保险的缴费义务。B.医疗保险基金的筹集是增加医疗保险保障实力的必要条件---医疗保险基金能够发挥互助共济、分摊损失的作用，对因疾病风险引发的损失供应经济补偿，从而减轻疾病带来的经济分担。C.医疗保险基金的筹集是合理分担社会保险费用的须要---医疗保险基金的筹集过程事实上就是分摊了医疗保险费用的过程。

一、医疗保险基金筹集概述4、医疗保险基金的筹集原则A.法制化原则医疗保险基金的筹集、管理、限制、偿付等运营有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。B.多方负担原则(共同分担)医疗保障制度改革的核心之一——费用分担，是世界各国的阅历所得，它不仅扩大医疗保险资金的来源，明确雇主和个人的责任，而且增加自我保障意识，避开医疗资源奢侈。C.“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则医疗保险所担当的疾病风险具有不行预料性、不确定性、困难性筹集时应略有结余以备不测。一、医疗保险基金筹集概述D.基本保障的原则医疗保险基金的筹集，应以保证满足基本医疗须要为重要前提，如条件允许则在基本保障层次上考虑补充保障层次。E.统一费率的原则基金在统筹地区内按统一的费率筹集，实行统一运用和管理，以保证基本医疗保险广覆盖的需求，在统筹地区内均衡企业的负担，促进企业间公允竞争。F.相对稳定原则在筹集基金中，费率一旦确定，在确定时期应保持相对稳定。*书上原则只有前三个和经济可适性原则一、医疗保险基金筹集概述1、医疗保险基金的筹集基础和筹资比例①城镇职工基本医疗保险在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。

二、医疗保险基金的筹集依据与渠道企业月交费=本企业上一年度职工月平均工资性收入总额的确定比例（上海9.7%，北京9%，甘肃6%）职工个人月交费=本人上一年度月平均工资性收入的确定比例（上海2%）②城镇居民基本医疗保险上海居民医保基金的筹资标准以及个人缴费标准，依据参保人员的不同年龄分段确定，暂定为：A.70周岁以上人员，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元；B.60周岁以上、不满70周岁人员，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元；C.超过18周岁、不满60周岁人员，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元；D.中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。二、医疗保险基金的筹集依据与渠道③新型农村医疗保险上海新农保缴费标准为每年500元、700元、900元、1100元、1300元五个档次，分别对应的缴费补贴标准为每年200元、250元、300元、350元、400元。各档次缴费补贴比例保持在30%-40%之间，激励多缴多得。

二、医疗保险基金的筹集依据与渠道2、医疗保险基金的筹集渠道

二、医疗保险基金的筹集依据与渠道财政补贴用人单位缴纳的医疗保险费个人缴纳的医疗保险费税收政策利率政策财政政策个人工资水平2、医疗保险基金的筹集渠道

二、医疗保险基金的筹集依据与渠道利息收入调剂收入医疗保险基金存入财政专户取得的存款利息收入医疗保险基金存入社会医疗保险事业机构在银行开设的“医疗保险基金收入或支出”户取得的存款利息收入医疗保险基金购买国家债券取得的收益下级上解收入上级补助收入其他收入滞纳金等2、医疗保险基金的筹集渠道A.雇主出资——是指雇主依据雇员工资的确定比例为职工缴纳确定数量的保险费。——大部分国家（德、日、韩）医疗保险费的缴纳是雇主、雇员各占50%。——我国用人单位是医疗保险费基金重要的筹资渠道，缴纳比例为6%。但是国内很多城市已超过这一标准，如长沙为7%，广州8%，镇江9%，上海12%。

二、医疗保险基金的筹集依据与渠道2、医疗保险基金的筹集渠道B.个人出资——优点：扩大了医疗保险的待遇水平；减轻了国家财政负担，有利于国民收入的合理运用和再安排；最重要的是增加了职工的节约意识。——在职工基本医疗缴纳比例中，我国个人缴纳2%，而日本缴纳比例为4%-5%，法国为5.5%，新加坡3%。

二、医疗保险基金的筹集依据与渠道1、医疗保险基金的筹集程序

三、医疗保险基金的筹集程序与模式方法的的缴费登记核定缴费基数编制征缴支配整理和传递缴费信息编制报表2、医疗保险基金筹集的一般模式（1）依据医疗保险基金的筹集形式划分A.财政税收式定义——是指不单独筹集医疗保险费，而是通过财政征税（包括一般税和特殊税）的形式征缴医疗保险基金，然后由中心政府和地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供应方供应货划拨资金，为国民供应免费或低收费的医疗服务。

三、医疗保险基金的筹集程序与模式优点医疗保险基金来源稳定；社会互助共济实力强；社会公允性高；对医疗费用限制实力较强缺点受国民经济影响较大；简洁导致个人缺乏费用意识，对医疗服务B.强制缴费式定义——是指国家通过法律、法规强制性地让在确定收入范围内的企业和个人按工资的确定比例缴纳医疗保险费。

三、医疗保险基金的筹集程序与模式优点资金来源稳定，独立性较强；社会互助共济性较强；医疗保险费多方分担；有特地的社会保险机构管理，运行成本相对较低缺点一部分群体被排斥在社会医疗保险外；存在确定的不公允性；简洁出现缴费比例过高、负担沉重、资金筹集困难等C.自由投保式定义——是指社会人群可以自愿参保，缴纳确定的费用，所缴纳保险费用的量与所投保的项目和保障水平亲密相关，多投多保，少投少保。特点：政府干预很少，财政负担较轻，供需双方通过市场竞争进行调整

三、医疗保险基金的筹集程序与模式优点方式敏捷，可以满足不同层次人群的须要；所缴纳的保费与保障水平亲密相关，权利与义务对等性强缺点社会互助共济性差，风险仅在小部分人群中分担；社会公允性较差；多保险组织经营，分散管理，成本较高D.储蓄账户式定义——是指国家通过法律规定，强制要求每一个有工作的人，包括个体业主储蓄医疗保险基金，建立个人医疗账户。特点：它是以一代人或几代人的医疗储蓄来抵挡疾病风险，即通过足够长的时间，以家庭为单位纵向分担疾病风险，政府的财政负担较轻。

三、医疗保险基金的筹集程序与模式优点消费者能有效地抵制不合理医疗服务需求，形成对医患双方的约束作用；赐予消费者确定的选择权；较好地解决人口老龄化问题带来的医疗保险筹资问题和代际冲突缺点风险分担缺乏社会的互助共济性；医疗保险待遇与个人的收入水平干脆相关，低收入者保障程度较低，社会公允性一般（2）依据医疗保险基金的积累状况划分A.现收现付式定义——是一种以近期横向收支平衡原则为指导的基金筹集方式。

三、医疗保险基金的筹集程序与模式优点政府通过集中筹集资金，形成规模经济效应，降低投资管理成本；这种模式简便易行，即可依需求增长调整征缴比例，又可避开物价上涨造成基金贬值缺点由于此种管理类型强调行政干预，在管理中易产生低效率后果；缺乏长远规划，没有必要的储备积累，难以应付人口老龄化的危机B.完全积累式

定义——是一种长期收支平衡原则确定保险费率的基金筹集方式。

C.部分积累式

三、医疗保险基金的筹集程序与模式优点激励缴费主动性；实现了自我保障，不会引发代际冲突；医疗保险基金来源比较稳定缺点缺乏互助共济性，不能实现转移支付和收入再安排；费率测算困难，计算困难；由于跨度时间长，基金储备难以抵挡通货膨胀等市场风险（3）依据医疗保险基金的筹集对象划分A.政府全额负担在实行政府全民免费医疗的国家，医疗保险基金主要来源于联邦政府或地方政府的财政预算拨款，个人通常只支付少量的挂号费、门诊费与药费。B.政府和个人负担---政府负担居民在公立医院或公立医疗保险机构的费用；---个人缴纳部分医疗保险费，政府赐予部分补助；C.政府、企业和个人负担实行社会医疗保险的大多数国家都接受了这种方法三、医疗保险基金的筹集程序与模式（3）依据医疗保险基金的筹集对象划分D.企业和个人负担主要是适用于实行商业医疗保险的国家或地区E.个人全额负担个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者参与医疗保险时，基本是个人全额负担保险费用。三、医疗保险基金的筹集程序与模式1、我国医疗保险基金的筹集模式（1）城镇职工基本医疗保险我国城镇职工基本医疗保险实行的是医疗保险基金社会统筹与个人账户相结合的模式，这实际是财政税收形式和个人储蓄医疗保险模式的综合。A.在基本医疗保险费用的担当上，由单位与在职职工共同交费企业月交费=本企业上一年度职工月平均工资性收入总额的确定比例（上海9.7%、北京9%、甘肃6%）职工个人月交费=本人上一年度月平均工资性收入的确定比例（上海2%）从事自由职业人员缴8%个体经济组织业主为本人及其从业人员缴7％，同时业主本人及从业人员个人缴1%四、我国医疗保险基金的筹集模式及其完善B.在基本医疗保险基金的构成上，实行社会统筹与个人帐户相结合

四、我国医疗保险基金的筹集模式及其完善上海≤

34岁35-44岁45岁-退休退休-74岁≥75岁0.5%1%1.5%4%4.5%北京≤

34岁35-50岁51岁-退休退休1.2%1.4%1.6%3.8%天津≤44岁45岁-退休退休-69岁≥70岁0.8%1.2%4.3%4.8%记入个人帐户的年金额本人全年交纳的基本医疗保险费当地城镇职工上一年度平均工资性收入的确定比例C.在基本医疗保险统筹基金的支付上，实行在职职工、退休人员不同的报销标准。基本医疗保障统筹基金支付范围为在职职工与退休人员在一年内定点医疗单位住院、急诊视察室留院视察发生的在起付线以上、最高支付限额以下的大部分医疗费用。

四、我国医疗保险基金的筹集模式及其完善个人帐户医疗金支付范围在定点医疗单位发生的门诊医疗费用在定点医疗单位或定点零售药店购药费用在定点医疗机构住院医疗费中的个人自负部份

四、我国医疗保险基金的筹集模式及其完善起付线在职职工10%退休人员“老人”5%“中人”8%“新人”10%最高支付限额大部分医疗费用4倍在职职工85%（自负15%）退休人员92%（自负8%）以当地城镇职工上一年度年平均工资性收入为基数上海市的规定1、我国医疗保险基金的筹集模式（2）城镇居民基本医疗保险我国城镇居民基本医疗保险是以没有参与城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。A.城镇居民基本医疗保险的发展历程从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。四、我国医疗保险基金的筹集模式及其完善B.试点原则①试点工作要坚持低水平起步，依据经济发展水平和各方面承受实力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；②坚持自愿原则，充分敬重群众意愿；③明确中心和地方政府的责任，中心确定基本原则和主要政策，地方制订具体方法，对参保居民实行属地管理；④坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的连接。四、我国医疗保险基金的筹集模式及其完善C.缴费和补助①城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府赐予适当补助；②对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元赐予补助。其中，中心财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元赐予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元赐予补助，其中，中心财政对中西部地区按人均5元赐予补助；对其他低保对象、丢失劳动实力的重度残疾人、低收入家庭，城镇居民医疗保险庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元赐予补助，其中，中心财政对中西部地区按人均30元赐予补助。

四、我国医疗保险基金的筹集模式及其完善2.我国医疗保险基金筹集存在的问题A.医疗保险基金征管体制不合理1999年颁布的《社会保险费征缴暂行条例》规定：社会保险费的征收机构由省、自治区、直辖市人民政府规定，可以由税务机关征收，也可以由劳动保障部门依据国务院规定设立的社会保险经办机构征收。“双重征缴”模式的弊端：（1）微观层面——不利于税务部门和社会保障部门之间的协调；不利于参保人的档案管理与数据共享，建立全国统一的信息平台和数据库；不利于提高医疗保险基金行政管理效率，降低医疗保险基金征缴成本。（2）宏观层面——不利于医疗保险与其他险种的协作、医疗保险制度与医疗卫生体制的协作；不利于基金收入与支出的量入为主、医疗保险基金长期的。

四、我国医疗保险基金的筹集模式及其完善312.我国医疗保险基金筹集存在的问题B.少缴、欠缴医疗保险费现象普遍