基本医疗保险单位参保信息登记表_第1页
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文档简介

基本医疗保险单位参保信息登记表单位名称（章）统一社会信用代码单位编号（医保中心填写）登记类型新参保□统筹范围转入□跨统筹范围转入□单位分立□单位合并□其他□单位类型机关□事业□企业□社团□民办非企业□其他□事业单位性质行政类□公益一类□公益二类□公益三类□生产经营类□未完成分类改革□社会团体□其它□参照公务员管理是□否□事业单位经费来源全额拨款□差额拨款□自收自支□企业经济类型国有□是否中区直国有或国有控股企业是□否□集体□私营□个体□联营□股份制□外商投资□港澳台□其他□主管部门或总机构名称隶属关系省（自治区）□市□县（市、区）□其他□单位法定代表人或负责人姓名办公电话、手机证件名称证件号码单位专管员姓名办公电话、手机单位注册地址邮编单位通讯地址邮编单位银行信息（征缴银行）基本户银行信息开户银行开户名银行账号零余额账户开户银行开户名银行账号单位银行信息（支付银行）开户银行开户名银行账号缴费方式税务征收参加险种及时间险种是否参保开始时间职工基本医疗保险大额医疗费用统筹公务员补助（自缴）公务员补充资金（自缴）长期护理保险单位承诺以上项目填写真实，若与实际情况不符，愿承担责任。单位经办人：单位负责人：日期：年月日备注说明：20XX年3月1日起长期护理保险费与职工基本医疗保险

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