2015年某医院《国家二级甲等医院创建工作实施方案》

可编辑版/国家二级甲等医院创建工作实施方案为深化医药卫生体制改革,进一步提升医院科学化、规范化、制度化管理水平和综合竞争力,促进医院建设和XX区卫生事业向更高层次发展,为人民群众提供更加优质的医疗服务。根据卫生部《二级综合医院评审标准〔2012版》〔以下简称评审标准,结合医院实际,制定本方案。一、指导思想以邓小平理论、"三个代表"重要思想和科学发展观为指导,着眼创建现代化国家二级甲等级医院,以卫生部《二级综合医院评审标准〔2012版》为依据,发动全院力量,坚持"以创促建、以创促改,创建并举",大力加强以质量、管理、安全、服务等为重点的内涵建设,全面落实评审规定要求,确保顺利通过评审验收,为医院向更高层次发展奠定坚实基础。二、组织领导〔一成立创建工作领导小组。组长：XX；副组长：XX；成员：XX；职责：全面负责创建工作的组织领导,研究解决创建工作中的重大问题,统筹、部署、检查创建工作落实情况。〔二设立创建工作办公室。医院专门设立等级医院创建办公室,由XX任主任,XX任主任助理。成员：XX。职责：负责创建工作的组织计划和统筹协调,实施方案与计划的拟制,创建工作的督促检查和技术指导,创建业务培训,创建中具体问题的协调处理,创建情况收集汇总,资料收集整理等。〔三设立医院创建工作组。等级医院创建领导小组下设五个创建工作组。1.组织宣传组。组长：XX；副组长：XX；成员：XX；主要负责：宣传教育,职责汇编,院务公开,审计监督,信息收集发布、信息化管理等。2.医疗组。组长：XX；副组长：XX〔负责外科系统XX〔负责內科系统成员：各临床科室主任、副主任；主要负责：医疗质量、医疗安全、学科水平、应急管理、病历管理、处方规范等。3.医技药事组。组长：XX；副组长：XX；成员：XX；主要负责：医技、药事板块相关工作。4.护理院感预防保健组。组长：XX；副组长：XX；成员：临床科室科主任、副主任、护士长；主要负责：护理管理、护理安全、护理文书、学科水平、应急管理、院感管理、公共卫生、传染病管理等。5.行政后勤保障组。组长：XX；副组长：XX；成员：XX；主要负责：医院管理、组织机构和体制、依法执业、建章立制、人力资源、医保、财务、设备、总务后勤、信息化建设、基建等。〔四成立科室等级创建工作小组。主要抓好本科室创建工作的全面落实。组长：由各科室主任担任；副组长：由各科室副主任、护士长担任；成员：为本科室成员。〔五设立创建工作联络员。各行政、临床、医技科室自行确定1名责任心、综合素质好、具有奉献精神的同志作为本科室创建工作联络员,主要负责与医院创建办的上传下达等日常联络协调工作,负责本科室评审达标计划和资料准备工作等。三、工作目标全面规范医院管理,实施全程医疗质量管理与持续改进,保障医疗安全,顺利通过国家二级甲等医院评审。四、实施步骤〔一动员部署阶段〔20XX12月8日-20XX12月31日。一是成立创建工作组织领导机构。二是拟制创建工作实施方案。三是召开动员部署大会。四是搞好宣传教育,营造创建氛围。五是搞好创建培训。〔二组织实施阶段〔20XX12月15日-2015年4月30日。1.分解任务。一是由创建办按照评审标准要求,将任务分解至各创建工作组〔20XX12月24日前完成。二是各创建工作组根据创建办分解任务,将具体任务逐条分解落实到科室。〔2015年1月5日前完成。三是各科室创建工作小组按照创建工作组分解的任务,逐条分解落实到具体人员。〔2015年1月12日前完成2.理解任务、分析梳理问题。创建工作组、科室创建工作小组、具体人员根据各自分解任务,结合评审标准要求进行分析,明确任务和标准要求,逐条预判等级,做到心中有数。对需要提升预判等级的项目,尤其对工作难度相对较大的项目,提出初步整改措施,明确整改任务,落实整改责任,提出整改时限要求。对科室预判可达到的等级与各创建工作组的预判相左的项目,以及个人、科室整改落实难度大、自身无力解决的问题,逐项列出问题项目清单并提出意见建议逐级上报,科室能解决的由科室解决,创建工作组能解决的由创建工作组解决,需要创建领导小组协调解决的,由创建领导小组解决。各具体责任人、各科室、各创建小组必须如实上报,不得因问题难解决擅自作主隐瞒或放弃达标项目。〔2015年1月31日前完成。3.具体实施〔2015年4月30日前完成。各具体责任人、各科室创建工作小组、各创建工作组按照任务分工,依据《二级综合医院评审标准〔2012版》,贯彻持续改进原则,逐项、逐条抓好落实,确保各项工作全部达到评审标准。主要目标：一是健全完善各项规章制度,并汇编成册,形成二甲医院系统制度规范。二是依据相关制度,不断改进和强化管理,促进医院全面管理科学化、规范化、制度化。三是突出解决好一票否决项目,不留死角。四是基本完成评审任务。〔三自评阶段〔2015年5月1日-2015年9月30日。1.科室自评〔2015年5月1日-2015年5月31日。各科室全面、客观地分析本科室现状,根据评审标准有计划、有步骤地逐项进行自查,搞好查漏补缺,形成科室自查报告上报各创建工作组。2.创建工作组自评〔2015年6月1日-2015年6月15日。各创建工作组根据任务分工和科室自评情况,按照评审标准进行自评,找出问题和不足,督促科室抓好整改完善,形成创建工作组自查报告上报创建领导小组。3.医院自评〔2015年6月16日-2015年6月30日。创建工作领导小组邀请评审专家现场指导,对各科室、各创建小组各项创建工作逐项进行检查,对医院创建工作进行全面评估。4.集中攻关〔2015年7月1日-2015年9月30日。针对医院自评中查找出的问题和不足,拿出整改措施,进行集中攻关,解决重点难点问题。〔四迎检验收阶段〔2015年10月1日起。擦写自评报告,进一步做好迎检前的补充完善工作,上报评审申报材料,迎检检查验收。五、工作要求〔一统一思想,统一行动。开展"二甲"创建工作,是医院审时度势作出的重大部署,是贯彻落实医院〔2013－2017五年规划的实际行动,是推进医疗卫生体制改革,促进医院建设上层次上台阶,提升医院综合竞争力的重大举措,事关XX区卫生事业和医院长远发展,事关全院干部职工和群众的切实利益,意义重大而深远。全院干部职工一定要把思想认识统一到医院决策部署上来,自觉克服畏难、观望、无关等不良情绪,牢固树立"一盘棋"的思想,在创建领导小组的统一指挥下,统筹安排,各司其职,各尽其责,群策群力,以高度的主人翁责任感抓好创建工作落实。〔二严格标准,狠抓落实。等级医院创建是一项系统工程,涉及医院工作的各个层次、各个角度、各个方面,时间紧、要求高、难度大,要求全院干部职工,严格按照医院统一部署,按照评审标准,按照时间节点,有计划、有步骤地抓好各项工作落实,坚持从我做起,从细节做起,自觉高标准、严要求,以高昂的士气、务实的作风、众志成城的决心,扎实抓好各项具体工作,确保"二甲"医院创建目标任务的实现。〔三突出重点,克难攻坚。开展等级医院创建工作,旨在建立科学的长效管理机制,促进日常规范的有效落实、医疗质量和安全的持续改进,推动医院各方面建设水平以及自我改进能力的提高,最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。全院各级要按照评审标准的要求,紧紧抓住医护质量、医疗安全、依法执业及持续改进等重点问题开展工作,特别是要对照二甲评审标准,认真疏理、查找一票否决方面的"硬伤",以问题为导引,采取得力措施,限期抓好整改,对个别难度较大的棘手问题,要举全院之力,创造一切条件搞好集中攻关,采取超常规措施弥补缺陷短板,确保在重点难点工作上求得突破,为创建工作扫清障碍。〔四落实责任,严格奖惩。要严格落实创建领导小组集中统一领导,医院主要领导负总责,分管领导亲自抓,各创建小组和各科室具体落实的责任制,各创建工作组组长、职能部门负责人和创建工作小组组长为本部门和本科室第一责任人,各级领导要按照"谁主管,谁负责"的原则,切实担负起领导责任。创建办要依据方案抓好任务分解,进一步明确责任领导、责任部门及具体责任人,严格按照时间进度表,加强督查和考核,定期搞好创建工作形势分析,做到周有督查考核,月有工作总结；领导班子成员要加强对自己牵头负责的科室及专业组的指导和督查,对所分管的科室及专业组的创建工作情况要及时了解,做到心中有数；各职能部门、各临床医技科室负责人要切实增强创建工作的紧迫感和责任感,明确本部门、本科室的创建工作任务,做到任务到人,责任到人,措施到位,工作到位,确保按照医院创建实施方案及标准要求,保质保量、不折不扣地完