院感工作流程图

医院感染管理质量控制流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日工作计划质量监督考核评估执行措施结构反馈持续改进依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准医院感染目标性监测参与耐药菌监测参与抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测制定制度、操作流程协助感染流行病学调查职业防护参与突发公共卫生事件医院感染漏报率医院感染发生率参与抗菌药物管理参与耐药菌感控管理建筑布局流程重点部门感控管理消毒隔离医疗废物管理院感知识培训院感科研工作院感科工作计划质量监督考核评估执行措施结构反馈持续改进依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准医院感染目标性监测参与耐药菌监测参与抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测制定制度、操作流程协助感染流行病学调查职业防护参与突发公共卫生事件医院感染漏报率医院感染发生率参与抗菌药物管理参与耐药菌感控管理建筑布局流程重点部门感控管理消毒隔离医疗废物管理院感知识培训院感科研工作院感科主管副院长主管副院长

院感病例报告卡传递流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日首诊医生诊断患者为院感病例时立即填写院感病例报告卡并登记在院感病例登记簿首诊医生诊断患者为院感病例时立即填写院感病例报告卡并登记在院感病例登记簿报告卡，首诊医生将院感病例报告卡立即送交院感科首诊医生将院感病例报告卡立即送交院感科院感科管理员收到各科室的院感病例报告卡后，认真审核报卡质量院感科管理员收到各科室的院感病例报告卡后，认真审核报卡质量院感科管理员核实无误后，登记报告卡在院感病例登记簿上院感科管理员核实无误后，登记报告卡在院感病例登记簿上每季度汇总分析每季度汇总分析

医院感染散发病例监测流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日医院感染管理专职人员医院感染管理专职人员前瞻性监测目标性监测回顾性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测医院感染诊断疑似否是找主管医生循证，进行确诊。出院病例进入漏报病例监测流程住院病例填写医院感染病例登记表24小时内上报医院感染管理科24小时内上报医院24小时内上报医院感染管理科

医院感染暴发病例监测流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日进入散发病例监测程序进入散发病例监测程序医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例排除暴发流行临床医生发现可疑医院感染暴发上报医院感染管理科初步分析判断联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断确定医院感染否疑似进入突发感染事件监测流程医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样医院感染专职人员进入临床，进行循证确定爆发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，填写相关报表对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效重大暴发流行事件医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查一般性暴发流行对暴发的原因提出假设医院感染漏报病例监测流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日医院感染管理专职人员医院感染管理专职人员感染管理小组提出整改意见院感科对整改进行评价，并纳入考核中查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施确定漏报回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例通知所在病区的医院感染监控员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例告知主管医生，完善相关报表

多重耐药菌病例报告流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日临床科室临床科室报告根据临床表现和检验结果做出判断和处理开具隔离医嘱 开具隔离医嘱社区感染医院感染社区感染医院感染检验科发现多重耐药菌 检验科发现多重耐药菌通知主管医师24小时内：主管医师24小时内：1、电话上报1、电话上报2、填写《多重耐药菌2、填写《多重耐药菌相关医务人员执行隔离措施医务科护理部院感科相关医务人员执行隔离措施医务科护理部院感科3、填写《多重耐药菌3、填写《多重耐药菌监督落实感染病人管理登记感染病人管理登记表》表》4、填写《医院感染病例登记表》5、填写《医院感染病感染院感科 院感科

多重耐药菌监测处置流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日细菌阳性多重耐药菌病原学送检病人(感染性疾病)细菌阳性多重耐药菌病原学送检病人(感染性疾病)检验科出具检验报告单并标注细菌培养细菌阴性检验科微生物室非多重耐药菌检验科出具检验报告单并标注细菌培养细菌阴性检验科微生物室非多重耐药菌解除隔离措施病人标本复查3次阴性实施接触隔离措施临床科室普通病人诊治解除隔离措施病人标本复查3次阴性实施接触隔离措施临床科室普通病人诊治感染管理科指导、监督、检查填写多重耐药菌监测报告、处置表感染管理科指导、监督、检查填写多重耐药菌监测报告、处置表

多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日病人入院病人入院送检感染或疑似感染病人标本微生物室细菌培养无菌生长有菌生长报告单标注提示后通知科室药敏试验报告医院感染管理科医院感染管理科与医务科到病人所在科室现督导检查科室主任通知全科医生护士长通知全科护士实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床旁隔离措施）接触病人后：离开病人床旁或房间时，必须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物，认真进行手卫生接触病人中：诊疗器械专用（如体温计、血压计等），需共用的设备作好用后消毒隔离病房限制探视人员和控制人员流动病人床边及病历夹内面黏贴接触隔离标识周围物品、环境和医疗器械（床头柜、门把手等）须每天清洁消毒解除床旁隔离终末消毒病房和病人所用医疗器具督导检查医务人员病房接触病人前：手卫生、手套、必要时加穿隔离衣病人三次标本送检阴性（间隔24h/次）其他耐药YAOMDRO1、MORD监测目标包括：MRSA、VRE、\ESBLS、MORAB、PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科;2、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后清洁消毒;1、MORD监测目标包括：MRSA、VRE、\ESBLS、MORAB、PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科;2、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后清洁消毒;3、该病人如去去他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒。附件2医务人员职业暴露防护处置流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日锐器伤锐器伤立刻从近心端向远心端挤压伤口周围使血液流出皮肤暴露、粘膜暴露包括痰液、尿液、呕吐物、血液相关制品等在流动水下冲洗伤口、消毒伤口（0.5%碘伏，或75%酒精）用流动水或0.9%生理盐水反复冲洗报告：科室负责人、院感科（24小时内）填《医务人员职业暴露登记审批表》明确医患双方的抗原和抗体情况Anti-HIV、HBsAg、Antr-HBs、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti—TP、RPR病人HIV（+）病人HBsAg（+）或Anti-HBc（+）病人Anti-HCV（+）病人Anti—TP（+）报告疾控中心疾控专家指导预防治疗措施医务人员HBsAg(+)或Anti-HBs（+）医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗但未产生抗体医务人员HBsAg（-）Anti-HBs（-）已注射疫苗但未产生抗体医务人员Anti-HCV（+）未注射疫苗医务人员Anti-HCV（-）医务人员青霉素预防注射（120万U/次，肌注，1次/周，连续3周）不需注射疫苗或HBIG24小时内注射HBIG并一周后注射HBV疫苗24小时内注射HBIG并补一针疫苗24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射继续追踪肝功能GOP、GPT暴露后3、6、9、12个月定期追踪GOT、GPT、Anti-HCV暴露后3个月追踪Anti—TP、RPR暴露后6、12个月追踪HBsAg、Anti-HBs按医嘱抽血作本底调查压力蒸汽灭菌效果监测流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日（参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－1995）下排气式压力蒸汽灭菌器下排气式压力蒸汽灭菌器或预真空压力灭菌器将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为5.0×105~5.0×106cfu/片）放入一小纸袋内，共放3个小纸袋。压力蒸汽灭菌器上、中层中央，下层排气口处各放置一个菌片小纸袋（如左图）将菌片置于56±1℃培养箱培养48h后观察颜色变化，7基不变色，判定灭菌合格。若培养基由紫色变为黄色判定为灭菌不合格（排气口上方）上层中层下层放置位置如下：内镜消毒效果监测流程图类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日采样：采样：用无菌注射器抽取10ml缓冲液，采内镜的内腔面由内镜活检口入口注入缓冲液由活检口出口收集缓冲液活菌计数：取0.5ml收集的缓冲液，加入直径9cm无菌平皿，倒入溶化的45～48℃的营养琼脂15～18ml，待凝固37℃（标准：细菌总数﹤20cfu/件）医务人员手监测流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日采样：被检人员五指并拢采样：被检人员五指并拢剪去手接触的部位，将棉拭子放入10ml稀释液的试管内振打数次将浸有无菌稀释液的棉拭子，在双手屈面从指根到指端来回涂擦各两次并转动棉拭子37℃培养48h后计数结果：手细菌菌落总数（cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数接种平板，37℃48h待看结果注：各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别医务人员手（cfu/cm2）Ⅰ≤5Ⅱ≤5Ⅲ≤10Ⅳ≤15

空气监测流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日>30>30㎡的房间5个点（东、南、西、北、中）；采样高度：与地面垂直高度80~150㎝，其中东、南、西、北点距墙1m记录每个平皿上的菌落数；计算结果：菌数/m3=50000N/AT；式中：A为平民面积（cm2）,T为平皿暴露时间，N为平均菌落数。取配备好的培养皿，标准防护后进入重点部门。≤30㎡的房间在一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；采样高度：与地面垂直高度80～１5037℃恒温箱培养20~48后观察结9cm直径平皿暴露5min结果判定：Ⅰ类环境：洁净手术部符合GB50333要求其他洁净场所≤4.0Ⅱ类环境：非洁净手术室产房导管室≤4.0cFu(15min·直径9cm平皿)血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区重症监护病区新生儿室Ⅲ类环境：母婴同室消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区≤4.0cFu(5min·直径9cm平皿)其他普通住院病区等≤4.0Ⅳ类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室感染性疾病科门诊和病区≤4.0cFu(5min·直径9cm平皿)

物体表面污染监测流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日采样时间：消毒处理后或怀疑与医院感染有关时采样时间：消毒处理后或怀疑与医院感染有关时采样面积：≥100cm2，取100cm2，<100cm用棉拭子在规格板内横竖往返各涂抹5次，将拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中摆放规格板将灭菌规格板放在被检物体表面涂抹采样送检接种培养震荡充分，取采样液1ml接种平皿，注入营养琼脂后37℃温箱培养48结果判定：Ⅰ类环境：≤5cfu/cm2Ⅱ类环境：≤5cfu/cm2Ⅲ类环境：≤5cfu/cm2Ⅳ类环境：≤5cfu/cm2结果计算：细菌菌落总数（cfu/cm2）=平均每皿菌数落×洗脱液稀释倍数/采样面积（cm2）紫外线辐射强度监测流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日打开紫外线灯，稳定打开紫外线灯，稳定5min后监测打开紫外线灯辐射强度监测仪，将仪器调至220V，253.7nm在距离灯管1m测定合格标准：新灯管辐射强度≥90μw/cm2;使用中灯管辐射强度应≥70μw/cm2；<70μw/cm2通知使用科室更换。

使用中消毒剂的监测流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日用灭菌吸管吸取用灭菌吸管吸取1ml消毒剂，加入9ml中和剂内混匀，立即送检。分别取1ml放入2个平皿内，加入已溶化的45~48℃通琼脂15~18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固。培养采样时间：使用中消毒剂/每季度接种20℃培养7天计数菌落数并观察霉菌生长情况；36±1℃培养采样结果计算结果分析标准：≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物菌落总数=菌落平均数

医疗废物处理流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日医疗废物分类废物医疗废物分类废物损伤性废物（针头、安瓶、实验室用玻璃废物）病理性废物感染性废物化学性废物药物性废物利器盒（标明使用时间、定期更换）实验室菌种等压力蒸汽灭菌一般感染性废物黄色垃圾袋专用容器指定厂家或公司回收处理保洁员负责收集（注明收集日期、科室名称）并做好记录（记录保存3年）用密闭垃圾转运车、污染路线运送医疗废物暂存处（由专人与物业保洁交接，做好记录）太原市医疗废物管理处（由专人与运送人员交接，填写医疗垃圾转运三联单）医疗废物接收人员、科室负责医疗废物人员并双方交接登记

医疗废物分类目录类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。各种废弃的医学标本。废弃的血液、血清。使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。病理性废物诊疗过程中产生的人体废物和医学实验动物尸体等。手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。医学实验动物的组织、尸体。病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。医用针头、缝合针。各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物，如硫唑嘌呤，苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可以致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。废弃的疫苗，血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性易燃易爆炸的废弃的化学物品。医学影像室、实验室废弃的化学制剂。废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。废弃的汞血压计、汞温度计。注：一次性使用卫生用品是指使用一次后丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品一次性使用医疗用品是指临床临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行

医院感染知识培训流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日进修生新来院职工院感专职人员进修生新来院职工院感专职人员在职职工在职职工岗前培训接受每年的医院感染相关知识培训考试成绩备案全员性医院感染相关知识培训，（大课）2次/年医院感染管理科对重点人群、重点科室不定期轮训每季度院感简报一期定期检查考核参加短期培训班，接受卫生部医院感染培训基地和省医院感染质量控制与改进中心的医院感染知识更新的培训考试取证持证上岗接受医院感染相关知识培训

外科手术部位感染监测流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日术后随访术后随访30天目标监测手术后人群住院期间无感染症状随访发热>38℃,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后24h排除切口感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价怀疑感染医院就诊确诊感染实验室提供培养结果，院感专职人员与临床医师根据结果进行判断医生填写标本培养申请单，在患者寒颤或发热时采血标本采样和培养

无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程类别YGGZLC修订日期：2017年9月8日医院感染管理专职人员医院感染管理专职人员回顾性的定期监测科室的医院感染监控人员报告日常监测不符合医院感染质量控制标准汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率针对初步判断，采取整改措施无菌手术切口愈合良好分析原因，总结，提出整改意见符合医院感染质量控制标准查找原因发生无菌切口感染追踪、评价、总结评价医院感染相关的举措合理性与科学性院感科会同科室医生院感染监控人员无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况

特殊感染手术的应急预案类别YGG