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关注热点问题一新医疗改革国贸08.2班王文思从改革开放初期至今，我国医药卫生体制的改革从初期的酝酿，到改革思路的确定和调整，和众多领域的改革一样，经历了艰辛的探索过程。1978年至1996年，是我国卫生事业解放思想、积极探索的阶段；1997年至2002年是我国卫生事业明确方向，加快发展的阶段；2003年以来，随着我国经济社会发展进入新的阶段，我国卫生事业发展坚持以科学发展观为指导，进入了强调公益、改善民生的新阶段。2009年4月7日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，意见提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期日标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远日标。但是当前医改还存在很多的问题。一，投入的资金缺少制度化的配置、并且未明确提出如何解决医疗服务供给不足的问题。8500亿无疑是国家加大了对医药的补贴，民众的保障性提高了，也就是能部分解决“看病贵”的难题。但是中国还存在着医疗服务水平跟不上的“看病难”的问题，8500亿该如何解决，在新方案中还没有具体说明。在没有制度化的配置的情况下，钱就可能会被花到非制度建设领域。在过去，由于没有细则性的规划，中国医药体制内就出现了哪里呼吁多、就给钱多的，非规制性的局面。二、药价问题还得不到有效的解决。建立基本药物制度是医改方案的重要内容之一，推进这一制度旨在降低费用，是保证老百姓有药可用，用得起药，能合理用药的手段。新医改方案中明确，基本药物实行公开招标采购，统一配送。但是基本药物日录如何建立？如何保障它的生产和供应？这一系列问题在中国日前还处于摸索阶段。用基本药物制度真正解决“看病贵”问题还有漫长的路要走。三、公立医院公益性弱，医务人员积极性低。多年来，由于政府投入不足，公立医院创收趋利明显，公益性严重弱化。公立医院的维持、运行和发展主要资金来源是服务收费。因为医患信息的不对等，医院在提供服务中有过多自身利益考虑，诱导需求产生，无形中增加群众看病负担。虽然这次医改明确提出“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”。但如何平衡公益性和积极性，仍是公立医院改革的难点。四、基层医疗卫生人才资源匮乏。虽然中国已经建立了社区卫生服务机构，但是老百姓看病还是要往大医院跑，其中最重要的原因就是社区的全科医生队伍太年轻。由于工资待遇低、业务发展空间有限，经过系统培养的医学院校毕业生很少愿意到社区及乡镇卫生院工作。加强基层医疗卫生机构的硬件建设，基层人才建设更为任重道远。对于我国来说，当前的重中之重就是如何让解决群众看病难的问题。2009年4月7日公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》决定，三年内投入8500亿元推进五项医改重点工作。这笔巨额投入表明了政府着力解决老百姓看病难题的决心。扩大基本医保的覆盖面，提高基本医疗保障水平，为群众看病“减压卸负”。《实施方案》明确，三年内，基本医疗保障制度将覆盖城乡全体居民，参保率提高到90%以上。2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工一年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。这意味着我国将进一步扩大基本医保的覆盖面，提高基本医疗保障水平，这将提高群众的就医支付能力，减轻群众个人医药费用负担，增加群众看病的“底气”。提高公共卫生服务经费，减少群众得病机会。事实上，要解决我国公众健康，不仅需要医保全覆盖，更需要让百姓不得病、少得病，不得大病，晚得病。但由于以前投入不足，导致一些公共卫生服务机构偏向开展有偿服务项日，影响了疾病预防的功能。这次《实施方案》提出，近三年将提高公共卫生服务经费标准。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。据介绍，2009年开始投入基本公共卫生服务经费将主要用于逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病等人群提供防治指导服务。建设基层医疗机构，让群众大病不出县。《实施方案》提出，三年内中央重点支持2000所左右县级医院（含中医院）建设。2009年，完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务。实现每个行政村都有卫生室。三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。要解决大医院'看病难'问题，就得加快建设基层医疗服务机构，实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，使农村居民小病不出乡、大病不出县、城市居民不出社区就可以得到安全、有效、便捷、经济的医疗服务。另外，相比城市大医院而言，县医院和社区医院收费相对低廉，因此还可以有效降低医疗费用，缓解“看病贵”。培训基层医疗人才，缓解群众“看病难”。尽管我国现在已建近3万个社区卫生服务机构，但是老百姓看病还是往大医院跑。这主要是因为社区卫生机构的全科医生队伍太年轻了，培训也不够，要取得人民群众的信任就要提高水平。对此，《实施方案》提出，近三年分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万、16万和137万人次。如果基层医生水平高了，老百姓就不用去挤大医院了，少了奔波之苦，也减少了费用。此外，《实施方案》还明确，建立国家基本药物制度、推进公立医院改革试点两项工作也将根据改革进程安排相应的投入，这两项试点的推进也将有利于降低医药费用、缓解群众看病难问题。然而，在新医改的条件下，是否可以实现医药分开，是为众多老百姓现在所关心的问题。近日，国务院相继公开发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称《意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（简称《实施方案》）。《实施方案》充分体现了社会公益性，要求更好的发挥了医疗保险的作用，在一定程度上能够有效的解决了老百姓看病难、看病贵的问题，无疑，这对于广大老百性来说，这将是一件好事情。但是新的医改方案到底执行的会怎么样呢，会不会又是和上一次的医改那样最终以失败告终呢，这个我们还不得而知。新医改方案依旧以“四梁八柱”为主要构架，即形成公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应四位一体的基本医疗卫生制度，并完善相应的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设。所以对于此次医改能否突破以往，真真正正的发挥作用，也有不少的人提出了一些质疑。而这其中重要的一点就是医药分开。首先说一下什么是医节药分开。我们所理解的医药分开应该只能说是狭义上的医药分开，即医院仍然可以持有一部分药品，大部分药品从其它途径获取，比如药店、卫生行政部门供应。而那样一种广义上的医药分开几乎是不可能做到的，因为一个医院必须有一定有药品才能够正常开展医疗活动。“医药分开”的本质应是医疗专业与药品专业分开；医疗机构与社会药店分开；医生开处方与销售药品分开；实现医生开方，药店卖药的合理专业分工。确切地说，“医药分开“，就是要彻底切断医院、医生开方与药品销售之间的直接经济利益联系，把医院门诊药房分离出来，变成社会药品零售企业，独立经营，照章纳税。只有实施“医药分开”，让社会药店成为药品销售主体，才能引入公开、公平、公正的市场竞争机制，有效降低药品价格，解决百姓看病贵问题。那么在新医改背景下，应该如何实行医药分开呢？我认为应该从以下几个方面着手去解决实际问题。一、在全社会建立一种广泛的基本药物供应保障体系。首要的一点充分发挥市场机制作用，推动药品生产流通企业兼并重组，发展统一配送，实现规模经营；鼓励零售药店发展连锁经营。政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送。参与投标的生产企业和配送企业应具备相应的资格条件。招标采购药品和选择配送企业，要坚持全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平竞争。药品购销双方要根据招标采购结果签订合同并严格履约。用量较少的基本药物，可以采用招标方式定点生产。完善基本药物国家储备制度。加强药品质量监管，对药品定期进行质量抽检，并向社会公布抽检结果。国家制定基本药物零售指导价格。省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，其中包含配送费用。政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售。鼓励各地探索进一步降低基本药物价格的采购方式。二、切实处理好医改与公立医院之间的关系，尽量把两者的矛盾减小到最低。我们说医药分开，上面把“药”的问题说了，下面也就是这个“医”了。而这个“医”主要就是公立医院了的。有数据显示，我国70%以是的医院是公立医院。而我们说要医药分开，这必定在一定程度上会减小医院的收入，无论是从医生的积极性讲，还是从医院整体能力的提升上来说都是有很大的影响的，那么怎样做才能把两者的矛盾减小到最底呢？政府应该进一步的加大对公立医院的投入，不能全盘的把医疗卫生推入市场。政府在允许医院独立经营自负盈亏时，要掌握适度的原则，切勿失去对医院的控制，也切莫管得太死，方针政策要更加灵活应变。引入市场竞争机制，就会形成一个医生心情舒畅，药店积极向上，满足百姓医疗用药需求的富有竞争和效率的医药卫生新局面。当然我们也应该加大对医生的财力投入，不能因为医药分开导致收入减少而使得医生的积极性降低。三、医院应该实行分工制衡的原则。将不同的采购供应职能和责任分配给不同的个人、部门、机构或者专家委员会，在药品采购供应的各个环节建立分工制衡的运行机制。结合网上集中采购制度的建立，以国际化、专业化、社会化和信息化为目标，在保留公立医院采购供应服务责任的基础上，逐步剥离采购供应的日常服务，实行采购外包和供应商管理库存，建立采购供应经济活动和医药商品使用业务活动分工制衡的运行机制，解决医院、医生、企业和市场中介组织的利益趋同问题，切断医院运行和医药商品销售之间的直接经济利益联系。一直以来，医院直接从厂家拿药在医院里报出高价。而这种医院药品“高进、高出、高回扣”的游戏规则，是在中国已经存在了十几年的行业潜规则。如果这种垄断不打破，就没有市场化的竞争。而要打破这种垄断，靠允许和鼓励患者到零售药店购药也是解决不了的，因为零售药店根本买不到在医院流通的处方药。要改革，就必须从源头抓起。四、必须开始试行医院药房的社会化。虽然新医改方案中提出了积极探索医药分开的多种有效途径。但没有列出具体的指导措施。只有医院药房完全社会化了，才会真正打破目前的暗箱操作，实现药品价格的市场化竞争，降低药品虚高价格。同时，也才能实现日本等发达国家的药品供应保障方式，真正方便群众。否则，不但国家对医院的补贴、对保险的补贴将是个无底洞，看病难、看病贵的问题一时仍难以彻底解决。此外，要放开零售药店的医保定点资格，方便民众的医保消费。总之，新医改方案还只是一个每指导性的