2022年医学专题-医院获得性肺炎

医院(yīyuàn)获得性肺炎

第一页，共二十七页。定义(dìngyì)医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomicalpneumonia,NP),是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院48小时后在医院(包括老年护理院、康复(kāngfù)院)内发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎(VAP)：气管插管后48—72小时发生的肺部炎症医疗护理相关性肺炎(HCAP)：发生在以下条件下的肺炎：感染的90天内急病住院≥2天住在老年护理院或康复机构中感染前30天内接受过静脉(jìngmài)抗菌药物治疗、化疗或伤口护理在医院或门诊定期接受血液透析第二页，共二十七页。HAP是美国第二大常见(chánɡjiàn)的院内感染。资料显示，HAP的发生率为5~10例/1,000住院患者对机械通气患者而言，发生率可增加6~20倍。HAP的粗死亡率可能高达30%-70%。HAP在中国总发病率约1%～3%,病死率为20%～50%HAP的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)数据AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌(xìjūn)菌株分布特点及药物敏感性分析，2000,25(6):567-569第三页，共二十七页。HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%以上。VAP在所有插管的患者中发生率可占9-27%。在ICU患者中，近90%的HAP发生(fāshēng)于机械通气过程中。HAP的流行病学(liúxínɡbìnɡxué)数据第四页，共二十七页。致病微生物的来源(láiyuán)（1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前认为口咽部定植细菌的吸入及气管插管球囊上方积聚细菌的吸入是细菌进入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途径。形成定植的因素有以下两种：正常情况下口咽部存在正常菌群维持口腔菌群的动态平衡，当出现抗生素不合理使用、气管插管或鼻饲时这种平衡被打破，致病菌可通过进食、医务人员的手在口咽部定植。一般情况下胃液(wèiyè)的pH4，如长期鼻饲、使用抑酸剂、十二指肠液胃反流及胃蠕动功能下降等，致病菌可由小肠逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。

第五页，共二十七页。（2）吸入被污染的气溶胶与直接接种：医院内特别是ICU病房，病原微生物分布极为广泛，形成被病原菌污染的气溶胶。医疗器械（如氧气流量表、雾化器、呼吸机的管路系统和湿化器等）、周围环境（水、病房）和医务人员的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在医护人员与患者之间传播。但这并不是(bùshi)HAP感染的主要途径。

（3）血源性感染播散和胃肠道细菌移位：各种感染如疖肿、心内膜炎、静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒败血症可形成继发性肺炎，但是在HAP发病中罕见。第六页，共二十七页。HAP危险(wēixiǎn)因素宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基础(jīchǔ)疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。医源性因素：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2-受体阻滞剂和制酸剂。第七页，共二十七页。危险(wēixiǎn)因素与病原学分布的相关性①金黄色葡萄球菌:昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。②铜绿假单胞菌:长期住ICU、应用糖皮质激素(?)、先期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS)。③军团菌:应用激素、地方性或流行性因素。④厌氧菌:腹部手术(shǒushù)、可见的吸入因素。第八页，共二十七页。9HAP/VAP的主要(zhǔyào)病原学特点HAP/VAP致病菌多样(duōyànɡ)，可能为多重感染，免疫功能正常患者中病毒或真菌感染较少见由金黄色葡萄球菌导致的肺炎在糖尿病、头部创伤及ICU病房(bìngfáng)住院患者中更为常见G-菌G+菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌不动杆菌属金黄色葡萄球菌尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-4163、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.4、中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2013;52(6):524-543.第九页，共二十七页。HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染(gǎnrǎn)风险的常见致病菌早发性HAP可能的病原体迟发性HAP可能的病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌抗生素敏感肠道革兰氏阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷菌肠杆菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌MDR菌铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-416.第十页，共二十七页。MDR感染的危险(wēixiǎn)因素AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416本次感染前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房(bìngfáng)耐药菌发生率高有HCAP的危险因素：本次感染前的90天内住院时间≥2天居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗第十一页，共二十七页。HAP和/或VAP的诊断—2005美国(měiɡuó)指南2005年美国指南对诊断HAP和/或VAP的建议综合评估患者的疾病严重程度、可能存在感染源及病原体患者出现新的或进展的肺部浸润，伴以下2种以上症状：发热、白细胞增多、化脓性痰，大多数情况下可确诊患者需行血培养在抗菌治疗前采集下呼吸道分泌物如下呼吸道分泌物培养结果呈阴性，则无需修改既往72h内的抗菌治疗方案(排除化脓性细菌/军团菌所致感染)气管抽吸物革兰染色可作为起始抗菌治疗的参考根据当地情况采用或不采用支气管镜采集气管内标本，行定量培养低风险患者持续3天修订CPIS评分≤6分，可作为停止起始治疗的标准CPIS：临床(línchuánɡ)肺部感染评分FileTM.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(S1):S42–S47第十二页，共二十七页。我国HAP标准(biāozhǔn)（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；（2）发热(fārè)；（3）肺实变体征或/和湿罗音；（4）白细胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液；（6）起病时间、地点符合院内感染。以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP中华医学会呼吸(hūxī)分会1999年制定第十三页，共二十七页。2005年ATS/IDSA有关(yǒuguān)HAP/VAP的分期早发性HAP/VAP晚发性HAP/VAP住院4d内发生的肺炎住院5d或5d以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的风险致病菌常是多药耐药菌(MDR)总体预后好病死率高AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416第十四页，共二十七页。2005-IDSA/ATS的抗菌治疗使用(shǐyòng)原则ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-416HAP、VAP和HCAP患者感染MDR菌风险因素过去90天里曾接受抗菌治疗近期曾住院≥5天社区或医院特定地点抗生素耐药高发HCAP患者感染MDR菌风险：过去90天里曾住院≥2天在疗养院或长期护理机构居住在家输液治疗(包括抗生素)30天之内曾慢性透析在家进行伤口护理免疫系统抑制疾病和/或治疗疑似(yísì)HAP、VAP或HCAP患者迟发性(≥5天)或具有感染(gǎnrǎn)MDR菌风险否针对性应用窄谱抗菌药物治疗方案应用广谱抗菌药物治疗，以应对MDR菌是第十五页，共二十七页。无MDR菌感染风险因素的早发性、各种严重(yánzhòng)程度的HAP或VAP的初始抗生素治疗可能的病原体推荐使用的抗生素肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌抗生素敏感肠道革兰氏阴性杆菌大肠埃希菌肺炎克雷菌肠杆菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌头孢曲松或氟喹诺酮或厄他培南或氨苄西林/舒巴坦ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-416.第十六页，共二十七页。迟发性或MDR菌危险(wēixiǎn)因素、各种严重程度的HAP、VAP和HCAP的初始经验性治疗可能的病原体抗生素联合治疗上表列出的病原菌和MDR菌铜绿假单胞菌产ESBL肺炎克雷伯菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）加上抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）加上利奈唑胺或万古霉素ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15；171(4):388-416.第十七页，共二十七页。18针对(zhēnduì)迟发、多药耐药病原危险因素的抗菌药物剂量抗假单胞菌的头胞菌素

头孢吡肟

1-2gq8-12h

头孢他啶

2gq8h碳青霉烯类

亚胺培南

500mgq6h/1gq8h

美罗培南

1gq8hβ内酰胺类/酶抑制剂

哌拉西林(xīlín)/他唑巴坦

4.5q6h

氨基糖苷类

庆大霉素

7mg/kg/d

妥布霉素

7mg/kg/d

阿米卡星

20mg/kg/d抗假单胞菌的喹诺酮

左氧氟沙星

750mg/d

环丙沙星

400mgq8h万古霉素

15mg/kgq12h利奈唑胺

600mgq12h第十八页，共二十七页。常见(chánɡjiàn)MDR病原体的治疗推荐应用抗生素联合治疗方案

－－－推荐碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷类或氟喹诺酮类(环丙沙星)；－－－单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐药的发生(fāshēng)，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。

－－－联合氨基糖甙类抗生素与ß内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。铜绿(tónglǜ)假单胞菌（2005年ATS指南）第十九页，共二十七页。常见(chánɡjiàn)MDR病原体的治疗应避免单独使用第三代头孢菌素。第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前(zhīqián)曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。ESBL(+)肠杆菌(gǎnjūn)（2005年ATS指南）第二十页，共二十七页。常见(chánɡjiàn)MDR病原体的治疗最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。并无证据显示联合治疗方案(fāngàn)能改善治疗结果。不动杆菌属（2005年ATS指南(zhǐnán)）第二十一页，共二十七页。HAP的预防(yùfáng)

①患者取半坐位以减少吸入危险性。②诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌,切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。③尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。气管(qìguǎn)插管优先考虑经口插管(经鼻插管极易并发鼻窦炎)。减少鼻插管和缩短留置时间。避免使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取代之。④选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP有待进一步研究,目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。第二十二页，共二十七页。病例(bìnglì)分析第一阶段：患者，男，65岁；因糖尿病在某医院住院治疗;查胸部CT示未见明显异常。1周后患者受凉后出现发热伴咳嗽、咯痰，体温37.7～38.5℃，主要为午后发热、伴畏寒、无寒战，予以头孢哌酮舒巴坦3.0g，静脉滴注，q12h进行抗感染治疗6天，治疗效果不佳;后换用美罗培南1.0g，静