加强理赔质量管理 提升公司盈利能力

加强理赔质量管理提升公司盈利能力中国人保财险常德市分公司张祖平沈海宏发布时间：2010-06-30人保财险湖南常德市分公司坚持“促发展、防风险、保效益”的工作主基调，注重盈利能力建设，强化理赔质量管理，取得成效。2009年9月被人保财险总部评为“全国十佳理赔团队奖”，2008、2009年赔付率分别控制在68.23%,69.7%，综合成本率分别控制在93.44%、98%。提高思想认识全员关注效益理赔管理是一个系统工程。赔款支出是公司最大的成本支出，如果不通盘考虑，不从整个经营过程抓好效益的管理，一味就理赔抓理赔，片面强调理赔质量，就会顾此失彼，最终导致效益成空。常德人保财险公司总经理室对此保持清醒认识，始终将理赔质量管理列为包括承保质量、绩效考核等重要制度的首位。一、总经理室高度重视是确保理赔质量的有力保证。市县两级公司领导班子高度重视理赔质量管理，各项经营管理考核政策的出台均以赔付率的高低作参考。一是强化以效益为中心的经营理念。总经理室反复向广大员工灌输没有良性发展，没有经营效益就要丢市场、丢饭碗的残酷现实，不断强化“效益第一”的经营理念。公司党委明确将理赔工作列为全市系统“一把手”工程，市、县两级公司“一把手”均为理赔管理第一责任人，对理赔质量和效益考核全权负责。各经营单位建立个人保费业绩和理赔效益两个台账，全员保费和利润按64的比例与个人收入挂钩，严格考核兑现。二是健全内部监督制约机制。在机制上公司党委赋予纪委监察部门介入理赔过程的职能。在合规/监察部设立理赔监督岗，专门负责赔案质量的抽查和理赔服务的监督。全年通过纪检监察部门考察考评，有7名查勘理赔人员违规或考核不合格被末位淘汰，三年来共淘汰不合格查勘员16名。三是加大对理赔工作的投入。为改善理赔服务环境，提升理赔服务形象，公司先后投入50多万元，装修了理赔服务大厅，统一制作了形象标识，为每个查勘理赔人员制作了夏冬两季查勘服。在理赔服务窗口设立导赔员，并为客户备好水果拼盘，让客户处处感受宾至如归的感觉。四是理顺外部法律环境。针对新《保险法》偏重于保护被保险人利益、法院对保险公司裁决有时不公的状况，公司注意处理好与司法部门的关系，加强沟通协调。二、严格按赔付率高低确定产品线费用差异化管理政策。从去年开始，公司推行了根据赔付率高低确定产品线费用差异化管理的政策。一是公司总经理室与各产品线部门经理签订了产品线赔付率责任状，分管副总和产品线经理对本产品线的赔付率高度负责，工资奖金与赔付率直接挂钩，强化了产品线对业务质量的入口管理。二是调整了产品线资源配置，费用政策向优质业务、效益业务倾斜。将费用标准定格在50%的简单赔付率，简单赔付率每下降两个百分点，则提高一个点的费用率；简单赔付率每上升一个百分点，则费用率下降一个百分点。在手续费上限内，产品线部门有权根据险种盈利和客户优劣情况，采取总额控制、上下浮动的方式进行自行调节。2009年，公司共调整劣质业务1180多万元，其中最典型的是某高速公路工程责任险，对方愿意支付96万元保费，但考虑到风险太大，公司产品线部门毅然予以放弃。三、严格按赔付率高低确定承保管理政策。承保环节是保险公司享有话语权和自主权的关键环节，凡是上年度赔付率超过65%盈亏临界点的险种他们都要调整或予以改造。一是要求各产品线部门严格按照上级公司承保政策，结合实际拟定各险种的承保条件，细化承保流程，严格责任追究，赋予产品线部门对全市系统承保政策制定与调整的职能。二是建立承保、理赔、产品线部门联席会议制度。通过反馈意见、互通信息，达到防范风险、堵塞漏洞的目的。据统计，去年承保部门通过理赔部门反馈信息27条，接受改进意见9条，从而增加了5款特别约定，放弃了3个高风险车队和2个高危责任险的承保，有效化解了经营风险。这样形成了产品线展业时加强风险识别，出单管理中心注重保单质量，出险后理赔中心严格按条款赔付的良性循环。改革组织架构实行垂直管理实行理赔垂直管理是解决区县支公司理赔BK务管理不规范、理赔标准不严格以及赔付率过高的关键举措；而强化绩效考核又是增强理赔人员工作责任心、落实关键指标、降低赔付率的有效手段。一、实行理赔垂直管理。针对过去区县支公司简单赔付率高达74%、且年终大量积压赔案等现状，该公司从2008年开始在全市系统实行理赔垂直管理制度。即城区公司由理赔中心直接负责，对非城区七个县支公司的理赔人员实行垂直管理，由市分公司统一人员调配，统一绩效考核，统一费用管理。理赔/客户服务经理参与支公司的经营与决策活动，负责所在公司理赔/客户服务工作的组织管理与具体操作，负责理赔数据分析和信息反馈等。支公司经理作为理赔第一责任人做到每案参与、重案把关，主动支持配合理赔管理工作的双轨经营管理模式。二、层层落实责任。理赔垂直管理成功与否，关键在落实责任。他们把过去的定性考核全部改为定量考核，建立量化考核责任制，将理赔指标细化分解成简单赔付率、车险涉人案件赔付率、车险涉物案件赔付率、案件放弃率、案件处理率、客户投诉率、客户续保率等12个指标。根据理赔岗位特点，每个岗位明确2-3个便于考核的关键指标，层层签订责任状。年初，公司总经理室与7个县支公司派驻理赔/客户经理、理赔/客户服务中心主任、副主任、二级主管签订了责任状。理赔/客户服务中心主任又与理赔各岗位人员签订了理赔管控目标责任状。为便于考核，他们根据中心城区3个支公司的业务划分区域，将中心查勘定损人员分为3个大组阶小组，每个大组对应服务一个支公司的业务，实行理赔管理服务，并按所服务公司的理赔指标考核到中心查勘定损人员。三、严格绩效考核。市公司制定了《理赔/客户服务中心绩效考核办法》。根据各岗位理赔关键指标完成情况，市分公司考核小组做到每月一考评，每月一兑现，每月一通报。其中，7个支公司理赔人员的工资75%与本岗位的关键业绩指标挂钩，由市公司考核小组直接考核评分，25%与工作态度和服务质量挂钩，由支公司经理室考核评分。两项考核结果相加后，计算出每个理赔人员的工资，由市分公司财务中心直接打卡发放到人。年终考评时，业绩指标完成差的人员将调整岗位或解聘劳动合同。如中心医疗审核组外聘的一名医生因人伤费用管控措施不力，案均人伤费用赔款超过了规定标准，年终考核不合格，公司解除了该名医生的劳动用工合同。加强细节管理挤干赔案水分从95518接报案开始到赔案审批等9个环节逐个把关，发现疑点，认真分析，堵塞漏洞。一、注重理赔关键环节管控。公司将理赔环节管控细分为95518专线、现场查勘、定损核损、询价报价、人伤费用、赔案初审理算、疑案调查追偿、诉讼案件管控和赔案审核等九个关键环节。他们首先把管控的重点放在现场查勘上，为准确合理赔付找依据，要求查勘人员带着问题去查勘，遇到问题多动脑，多问几个为什么。同时提高现场查勘率。对城区内出险案件要求15分钟内到达事故现场，对于远离城区的出险报案，也要求尽量赶赴现场，要求第一现场查勘率不得低于85%。其次的重点是严把定损复查关。规定市城区出险车辆5000元以上的必须到拆检定损中心集中定损，2万元以上的车损原则上招标定损。对事故车辆坚持经济合理的修理方案和零配件能修不换原则。对换件车辆实行复查，发现未换件项目审核时坚决给予剔除。对于有特别约定维修厂条款而未到指定4S店维修的事故车辆，一律重新按二级修理厂价格核对配件价格和修理费用。对更换的废旧件，坚决扣除残值；同时对更换下来的零配件登记造册，实行集中管理，在公司纪委监察部门的监督下进行拍卖，所得款项全部冲减赔款。同时坚持价格本地化、管理制度化、人员责任化，通过采取各种措施，公司涉及财物损失案均赔款由过去高于全省1000元下降到去年低于全省平均水平800多元。再次是重点解决人伤费用赔款居高不下的矛盾。加大了人伤费用住院跟踪、伤残等级鉴定事先介入、人伤案件调查、费用审核和一次性处理等五个环节管控力度，特别是加强了与市卫生主管部门和司法鉴定机构的沟通与合作，在主要定点医院聘请退休医生监督伤者住院治疗。二、加强打假防骗管控力度。一是加强理赔环节打假防骗工作。通过9551