2022年医学专题-再生障碍性贫血2017.7.25

病例(bìnglì)分析女性，50岁。主诉：发热伴皮肤瘀斑、面色苍白1周入院。现病史：1周前无明显诱因出现发热，T39.7℃，伴咽痛，输注青霉素3天无明显效果(xiàoguǒ)，出现皮肤瘀斑，且面色苍白、头晕乏力。PE:面色苍白，皮肤多处瘀斑，咽部充血，扁桃体II度肿大，心肺、腹部无异常。双下肢无水肿。第一页，共三十八页。血常规：WBC1.6×109,

N0.1×109HB58g/L,PLT10×109,RET0.1%,绝对值10×109。骨髓象：骨髓增生极度低下，巨核细胞未见，粒系0.48，以杆状分叶核为主，红系0.05，成熟(chéngshú)红细胞大致正常，成熟(chéngshú)L0.39，M0.05，成熟浆细胞0.03。请回答：患者目前诊断可能是什么？第二页，共三十八页。再生(zàishēng)障碍性贫血

（AA）第三页，共三十八页。再生障碍性贫血(AA),是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭(shuāijié)，主要表现为

骨髓造血功能低下，全血细胞减少，贫血、出血、感染。再生障碍性贫血(pínxuè)的定义第四页，共三十八页。重型(zhòngxíng)再障（SAA）按照病情分为

非重型再障（NSAA）再生(zàishēng)障碍性贫血的分类先天性（遗传性）又分为(fēnwéi)后天性（获得性---原发性、继发性）第五页，共三十八页。再生(zàishēng)障碍性贫血的病因

发病原因不明确，可能为：1.病毒感染：肝炎(ɡānyán)病毒、微小病毒B19

。

2.化学因素：氯霉素、磺胺药、抗肿瘤药、苯、杀虫剂、甲醛。3.放射线：X线、镭、放射性核素。4.免疫异常。第六页，共三十八页。传统学说传统学说造血干细胞缺陷种子(zhǒngzi)学说土壤学说虫子(chóngzi)学说【病因(bìngyīn)及发病机制】第七页，共三十八页。发病(fābìng)机制

近年来，我国比较公认(gōngrèn)的再生障碍性贫血发病机制：

AA的主要发病机制是免疫异常。

第八页，共三十八页。发病(fābìng)机制1.造血干/祖细胞缺陷(quēxiàn)

CD34＋细胞↓

CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓2.造血微环境异常

(1)造血细胞减少

(2)骨髓脂肪化

(3)血窦破坏(4)毛细血管坏死(5)骨髓基质细胞生长能力差第九页，共三十八页。3.免疫异常（是AA的主要发病机制）(1)外周血和骨髓Th1细胞↑、CD8＋T抑制细胞↑、γδTCR＋T细胞↑

(2)IL－2、IFN－γ、TNF↑

结果：髓系细胞凋亡亢进多数患者免疫抑制剂治疗(zhìliáo)有效就是强有力的证明。发病(fābìng)机制第十页，共三十八页。免疫异常为主要机制T细胞功能异常亢进通过细胞毒性T细胞杀伤造血干细胞淋巴因子介导的造血干细胞过度凋亡免疫损伤破坏造血微环境免疫异常(yìcháng)：近年的观点第十一页，共三十八页。重型(zhòngxíng)SAA贫血：进行性加重感染:高热多见(39℃)部位:呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜、败血症病原：G-杆菌、葡萄球菌、真菌出血：广泛(guǎngfàn)出血，严重可危及生命感染、出血表现突出疗效不佳第十二页，共三十八页。非重型(zhòngxíng)NSAA贫血：慢性过程感染：高热少见(shǎojiàn)，相对易控制，呼吸道较常见出血：皮肤、粘膜出血为主

贫血表现早且相对突出经治疗病情可缓解、或治愈第十三页，共三十八页。共同(gòngtóng)表现：贫血、感染、出血不同特点：SAA：起病急,进展快,病情重NSAA：起病慢、进展慢、症状轻【临床表现】第十四页，共三十八页。第十五页，共三十八页。第十六页，共三十八页。第十七页，共三十八页。【实验室检查(jiǎnchá)】血象:

全血细胞减少正细胞正色素(sèsù)贫血淋巴细胞相对增高第十八页，共三十八页。实验室检查(jiǎnchá)

SAA呈重度全血细胞减少；WBC＜2×109／L；[N]<0.5×109/L；PLT＜20×109／L；网织红细胞绝对值＜15×109／L；淋巴细胞比例(bǐlì)增高。NSAA:达不到SAA的程度。一、血象(xuèxiàng)第十九页，共三十八页。外周三系减少(jiǎnshǎo)，淋巴细胞比例升高第二十页，共三十八页。SAA骨髓象多部位骨髓增生重度减低，粒系、红系明显减少且形态大致正常，巨核细胞缺如；淋巴细胞、非造血细胞比例(bǐlì)明显增高；骨髓小粒空虚。骨髓活检：造血组织减少。二、骨髓(ɡǔsuǐ)象第二十一页，共三十八页。NSAA骨髓(ɡǔsuǐ)象多部位骨髓增生减低，粒系、红系减少且形态大致正常，淋巴细胞、网状细胞、浆细胞比例增高，巨核细胞减少；多数骨髓小粒空虚。骨髓活检：造血组织均匀减少。二、骨髓(ɡǔsuǐ)象第二十二页，共三十八页。正常(zhèngcháng)骨髓象慢性(mànxìng)再障骨髓象急性(jíxìng)再障骨髓象第二十三页，共三十八页。第二十四页，共三十八页。【诊断(zhěnduàn)】一、再生障碍性贫血(pínxuè)的诊断标准第二十五页，共三十八页。SAA1.有典型重型再障临床表现；2.血象(xuèxiàng)具备下列中的2项：网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109白细胞减少，N＜0.5×109血小板＜20×1093.骨髓：多部位增生减低，三系造血细胞减少，非造血细胞、淋巴细胞和脂肪细胞增多。NSAA达不到SAA的诊断标准

分型诊断(zhěnduàn)标准二、再生障碍性贫血的分型诊断(zhěnduàn)标准第二十六页，共三十八页。阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

1.相同点：

①全血细胞↓②可呈骨髓增生低下③可无血红蛋白尿的发作(fāzuò)

2.不同点：

①典型者有血红蛋白尿发作史、黄疸和脾大②溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）③外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞【鉴别(jiànbié)诊断】第二十七页，共三十八页。骨髓增生异常综合征-RA（MDS）1.相同点：①全血细胞↓②网织红可↓

2.不同点：①骨髓病态造血，易转化为白血病②早期髓系细胞相关(xiāngguān)抗原（CD34）表达增多③染色体核型异常【鉴别(jiànbié)诊断】第二十八页，共三十八页。第二十九页，共三十八页。【治疗(zhìliáo)】支持治疗针对(zhēnduì)发病机制治疗治疗(zhìliáo)第三十页，共三十八页。一、支持治疗：1.保护措施：预防感染避免出血杜绝接触各类危险因素2.对症治疗：（1）纠正贫血：HB＜60g/L,输红细胞（2）控制出血：止血药物;PLT＜20×109,血小板输注（3）控制感染：广谱、高效(ɡāoxiào)、足量抗感染药（4）护肝治疗：AA常合并肝损害，应该酌情选用护肝药物。第三十一页，共三十八页。1.免疫抑制治疗：(1)抗淋巴/胸腺细胞球蛋白：主要用于SAA,马ALG10-15mg/kg·d连用5天；兔ATG3-5mg/kg·d连用5天。(2)环孢素：适用于全部AA，3-5mg/kg·d连用1年以上，注意(zhùyì)肝肾损害、牙龈增生、消化道反应等副作用。(3)其他：CD3单克隆抗体、麦考酚吗乙酯、环磷酰胺、甲泼尼松龙等。二、针对发病(fābìng)机制的治疗：第三十二页，共三十八页。2.促造血治疗：(1)雄激素：适用于全部AA。司坦唑醇(康力龙)

2mgtid；十一(Shí－Yī)酸睾酮(安雄)

40mgtid;达那唑0.2gtid；丙酸睾酮每日100mg肌注。

疗程、剂量视药物作用效果和不良反应调整。(2)造血生长因子：适用于全部AA。

GM－CSF、G－CSF、EPO，3月以上。二、针对发病机制(jīzhì)的治疗：第三十三页，共三十八页。40岁以下，无感染及其他并发症，有合适(héshì)供体SAA患者可考虑造血(zàoxuè)干细胞移植3.造血(zàoxuè)干细胞移植：二、针对发病机制的治疗：第三十四页，共三十八页。1.（1）基本治愈：贫血和出血症状消失。血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达4×109/L，血小板达80×109/L，随访1年以上未复发。（2）缓解：贫血和出血症状消失，血红蛋白男达120g/L、女达100g/L，白细胞达3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续(jìxù)进步。（3）明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。（4）无效：经充分治疗后，症状、血象未达明显进步。再生障碍性贫血疗效标准(biāozhǔn)（自学）第三十五页，共三十八页。1.避免暴露与各种射线；2.不过量接触有毒化学物质（苯类化合物---苯、甲苯、二甲苯等，广泛存在(cúnzài)于苯酚、硝基苯、橡胶、劣质塑料、油漆、人造革、劣质玩具、印刷材料、劣质皮鞋、劣质家具中）。3.少用或不用抑制骨髓药物。预防（自学(zìxué)）第三十六页，共三十八页。1.NSAA患者NSAA患者如果治疗得当，多数可以缓解甚至治愈；少数(shǎoshù)NSAA患者进展胃为SAA。2.SAA患者发病急、病情重、以往病死率高达90%。近年来，SAA患者预后改善明显，死亡率仍达33%，死因主要是感染和出血。