腹部外伤护理查房

33病室护理查房湘南学院病历摘要（周华南）罗小军，中年男性，45岁2012年05月15日车祸致上腹难过，16日入我院查体：T36.8R35次/分BP167/96mmHgP178次/分急性苦痛病容，被动体位，神志模糊。双侧瞳孔等大等园，对光反射灵敏，胸廓对称无畸形，双肺语颤传导正常不协作，双肺下叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，急促，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。腹部膨隆，腹式呼吸音消逝，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，板状腹，全腹有压痛及反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无扣痛，双肾区无扣痛，移动性浊音阳性不协作，肠鸣音减弱CT：1双肺挫伤并双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不全2胆囊及四周变更，考虑胆囊裂开可能并接近少量积血可能3十二指肠降段多发粘膜线中断，考虑裂开可能并腹腔游离气体4腹腔及盆腔积液5左肝外叶小囊肿于5月16日15：30在全麻下插管行胆囊次全切除+胆囊造瘘+十二指肠穿孔修补+胃造瘘+空肠造瘘+右侧胸腔闭式引流手术顺当手术诊断：1、胸腹联合伤1）闭合性腹部损伤：胆囊裂开、十二指肠穿孔2）血气胸2、感染性休克3、充溢性腹膜炎6月7日，患者最高体温39.86月8日，T37.8BP125/80Hr125次/分R25次/分患者自述进食后出现发热，改流质为禁食，接着予以空肠内养分，发热时复查血培育。护理评估（刘美玲）1、健康史（1）一般资料：患者，男性，45岁，汉族，已婚。发育正常，养分中等，急性苦痛面容，被动体位，神志模糊，检查不合作（2）受伤史：因车祸致上腹部被方向盘挤压，即感上腹部难过刺痛，为持续性，伤后伴腹胀，至外地医院就诊，予以护胃、补液后无明显好转，遂来我院急诊。（3）既往史：否认有“结核”等传染病史。无过敏史，无输血史，预防接种史不详，无长期用药史，无乙肝病史。2.身体状况（1）入院体查：体温36.8°c，脉搏178次/分，呼吸35次/分，血压167／96mmHg，发育正常，养分中等.，双肺语颤传导不协作，双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，急促。（2）专科检查：腹部膨隆，腹式呼吸消逝，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，板状腹，全腹有压痛无反跳痛，，Murphy征阴性，未触及包块，肝肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。（3）协助检查：CT：1、双肺挫伤并双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺组织膨胀不全；2、胆囊及四周变更，考虑胆囊裂开可能并接近少量积血可能；3、十二指肠降段多发粘膜中段，考虑裂开可能并腹腔游离气体；4、腹腔及盆腔积液；5、左肺外叶小囊肿。诊断性腹腔穿刺抽得不凝固血液，CT诊断脾裂开。3、心理和社会支持状况术后评估完善术前准备后于5月16号在全麻插管下行胆囊次全切除+胆囊造瘘+十二指肠修补+胃造瘘+空肠造瘘+右侧胸腔闭式引流。术中出血约20ml，输同型浓缩红细胞血1.5，手术顺当，后入ICU监测治疗。体查：T36.5P120次/分Bp128/65mmHgSpO298%患者神志清晰，右侧胸腔闭式引流管通畅，可见粉红色液体流出，双肺呼吸音较低，可闻及少量湿罗音，心率120次/分，律齐，无杂音，腹膨隆，腹部可见6条引流管，各引流管通畅，腹部可见腹肌稍惊惶，全腹压痛及反跳痛。目前患者一般状况较差，精神差，诉全乏力不适。前几日发热，最高温度达39.5，但通过物理降温顺药物降温后体温下降至37.8，心率125次/分，呼吸25次/分，血压125/80mmHg。双肺可闻及少量湿罗音。腹部伤口底部脓苔较前削减，伤口渗出较前少，依据患者状况已拔除胸腔引流管，部分腹腔引流管，只剩胃造瘘管、胆囊造瘘管、空肠造瘘管3根引流管，均引流通畅，胃造瘘管和胆囊造瘘管分别引流出淡黄色液体约50ml，墨绿色液体约700ml，空肠造瘘管无明显引流液引出。病理生理1.肺部挫伤血气胸2.十二指肠穿孔、胆囊裂开充溢性腹膜炎感染性休克3.二重感染

（尹敏）形态功能肺外形似半个圆锥体，左右各一，左肺两叶，右肺三叶位于胸腔内，纵隔两侧呼吸器官，主要的生理功能是通气和换气位置血气胸胸腔积液任何缘由使胸液形成过多或吸取削减时，导致胸液异样集聚所致。(漏出液、渗出液、血液、脓液、乳糜液）胸腔积气肺组织及脏层胸膜的自发裂开，或者靠近肺表面的肺大疱，细小气肿泡自发裂开，使肺及支气管内的气体进入胸膜腔所致。

十二指肠：近端与幽门想接，远端续空场，成人全长约25cm，呈”C“形环绕胰头，分为球部，降部，水平部，升部。主要接受胃内食糜以及胆汁、胰液，并分泌多种激素，如胃泌素，促胰液素等。胆囊：位于肝右叶下面的胆囊窝内，呈梨形，分为底、体、颈三部分。胆囊颈与胆囊管相续，胆囊管与左右肝管形成的肝总管汇聚成胆总管。胆囊具有储存、浓缩胆汁以及调整胆道压力的作用又称为重复感染或者菌群失调症，是指长期运用广谱抗生素，使得敏感菌群被杀灭或者受到抑制，而一些不敏感的细菌或霉菌等则乘机生长繁殖，产生新的感染——鲍曼不动杆菌局部组织损伤——致病菌侵入繁殖——酶、毒素、巨噬细胞等——炎症介质生成组织细胞释放的组胺、激肽、血管活性物质——血管通透性增加——白细胞吞噬渗出液中抗体与细菌表面抗原结合——激活补体——参与炎症反应红、肿、热、痛二重感染十二指肠穿孔胆囊裂开充溢性腹膜炎感染性休克微循环障碍代谢变更内脏器官的继发损伤微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环扩张期（淤血缺氧期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）难过与胸腹部联合伤及腹膜炎有关养分失调低于机体须要量与术后胃肠道与感染有关有感染的危急与机体免疫力低下，养分不良有关有皮肤受损的危急与长期卧床皮肤受压及体温过高有关潜在并发症二重感染，术后胆瘘，十二指肠再裂开及肺部感染焦虑，恐惊与意外损伤的打击及担忧预后有关体液不足与胸腹联合伤致大量失血失液有关护理诊断（陈浩）护理措施难过的护理a休息与体位b禁食，胃肠减压c视察d冷静，止痛非药物，药物体液不足的护理扩容计入出入水量视察生命体征体温过高的护理物理降温药物降温抗感染潜在并发症的护理体位视察抗感染心理护理焦虑，恐惊的护理说明病情介绍治疗过程理解怜悯家人的支持与照看养分失调的护理饮食高蛋白高维生素高热量流质饮食肠内外养分皮肤的护理清洁勤翻身出院指导（王小倩）心理指导:病人常出现焦虑，抑郁等负面心情，从而影响疾病康复或治疗效果，应指导病人学会自我调整。生活指导：1、休息病人应留意休息避开劳累，稍好转后按部就班的适量活动，以闲逛为主。2、饮食均衡饮食，合理养分。吃高蛋白、高热量、高纤维素、易消化食物。可适当能增加免疫力食物如蘑菇、肝脏、大蒜、番茄、胡