九略-中山市人民医院总体发展战略咨询-职业经济人涌现医院高级管理层

正文显示：在线词典【行业分类】医疗保健【地区分类】中国【时间分类】20020617【文献出处】21世纪经济报道【标题】"举证倒置"法规给中国国营医院带来新难题(2002年文献)(3646字)【副标题】21世纪经济报道记者丁琳【正文】刘先生几天来被一件事弄得哭笑不得。那天，他陪一个朋友到上海市儿科医院为其孩子做一个极普通的小手术，没想到却遭遇了一份“奇怪”的“手术同意书”。在这份手术同意书上，罗列了几乎所有的甚至有点“危言耸听”的并发症：手术可能导致死亡；可能导致残废……“当时虽然他朋友觉得不太对劲，可不签字就不能动手术。”刘本身是沪上另一家医院的医生，他对此很不满，“医院这样做让人感觉太过头了，明明就是在往外推卸责任嘛。”实际上，这两个月来，有刘先生他们的“经历”的人为数不少———自从今年4月1日起最高人民法院关于医疗纠纷举证责任倒置的规定施行后，不少医院随即也纷纷推出了类似的“自我保护”对策。医院的“苦水”“举证倒置”刚刚出台，上海市第二大医院———中山医院的100多位资深教授就分别接到了院长写给他们的一封“私人信”。信中特别强调了一点：大家必须明白，现在患者一进入医院，马上就是进入法律程序了。紧接着，中山医院又开会讨论这个问题，并确定了相关“对策”。“首先医生的治疗过程得更加规范。”中山医院科教处处长、肾内科教授蒋金根举了个例子，“比如，以后我们需要患者签字的地方会越来越多———因为对病人的签字、谈话、用药、治疗方案等环节，将来都有可能成为打官司的证据；必要时由病人写‘病情委托书’。”更严重的是某些医院的“防范措施”：最近，上海三级医院的外科医生特别忙，因为一些原本一、二级医院可以承担的手术却把“矛盾上交”了———一、二级医院的医生们不敢“开无把握之刀”，选择了风险系数较低的“姑息疗法”。更有医院竟在手术室里架起了摄像机。如是看来，初衷是“更大程度考虑医患诉讼中处于弱势的患者的利益的举证倒置，在某些医院“严密”的防范措施下却在某种意义上说可能会激化医患矛盾，甚至损害患者的利益。“因为患者至少得付出两个代价，”上海瑞金医院的一位医生说得很直接，“为了让诊断更有把握，他们得多花钱做检查，而且不少医生的治疗趋于保守了。”医院的“担忧”似乎“理由充分”：对某些未知的疾病，医疗机构难以找到证据来免除自己的责任；一些患者不配合治疗，故意隐瞒病史或叙述不清，结果造成误诊，但医院却要承担责任；取证需要病人配合，而且不同条件的医院取证各有难度。而近期中华医院管理学会对全国326所医院的最新调查，让院长们更加深刻地感受到了“举证倒置”所带来的压力：98.47%的医院都涉及过医疗纠纷，而且医院等级越高，纠纷越多。2000年，10万元以下的医疗纠纷索赔额仅占51.4%，100万元以上的占7%。现在，全国至少出现了两起千万元索赔的医疗纠纷。不过，对上海400多家国营医院来说，“排斥”举证倒置更多的是从经济的角度考虑：因为它使“旱涝保收”的医保现在也变得越来越“不好吃”了。经济账原因很简单：医院为了降低医疗风险，一个很好的方法就是对病人进行全面检查———对于医保病人，由此增加的医疗费用必然要算到医保头上。身为国营医院，眼下有一笔不得不算的“医保账”———医保局不再向以前那样，给它们“全额买单”了。去年，上海市医保局的医保筹资约100亿元人民币，可去年全市的实际医保费用约120亿元人民币，结果市政府只得出资垫付超支部分。今年，不堪重负的医保局想出了一招“解困妙计”：把指标分配到各个医院头上。比如，中山医院的医保指标是1.9亿元。“如果超标的话，超标部分就得由医院自己负担。”蒋金根显得很无奈，“今年前4个月中山医院已经看完了6个月医保的钱，照这样下去，到年底医院得亏1.5个亿。”拿到指标最多的瑞金医院，情况也好不到哪儿去，据说到目前为止，已经“用到七八月的钱了”。据统计，现在每天来瑞金就医的人中，医保患者至少占60%以上。面对巨大的医保“负担”，最近上海的国营医院不约而同拿出了一个对策：向医保病人停止供应一些“贵药”。这个月，中山医院就停掉了100多种此类药。“比如国产药和进口药对同一种病疗效类似，就停掉价格较昂贵的进口药。”如果说过去医院还可以如此“变通”，那么现在“举证倒置”的出现让医院陷进了左右为难的境地，它导致医疗费用的上涨，医保的总量控制却要求把费用降下来。怎么办？某些医院的做法就走向了“极端”：来医院就诊的医保病人，能不开刀的就不开刀，能动小手术的就不动大手术；而很多医院为减少医保支出，周末也不再开门诊———为预防万一，干脆拉倒不干。为什么会这样呢？这里面耐人寻味的是，“叫苦”的都是国营医院。“这个规定对我们医院影响不大，”上海仁爱医院院长助理刘春龙甚至表示了一种欢迎的态度，“作为民营医院，我们没有医保这块固定收入，所以一开始对医疗风险的防范意识就比国营医院要强。”不过，医保并不是促使国营和民营医院对举证倒置心态不同的惟一理由。问题在于这两种医院的实质差别：民营医院从一出生就是营利性的，而国营医院一直模糊地依靠着“非营利性”而享受医保，而实际上它又在营利，医保就这样变成了一个让医院又爱又烦的角色。附一：该划清界限了“举证倒置”的目的是要让医院尽最大的责任作最准确的诊治。这样，增加各种检查成为必然选择，对于民营医院来说，这无所谓———都由患者承担，而国营医院则从要医保中增加大量开支，这好像要了医院们的命，因为：“实际上国营医院都是亏损的。”一位与医院做了多年生意，了解医院经营的公司负责人指出，“首先，作为非营利医院它们不用交税；其次，国营医院的房产和设备折旧也不需计入成本———就这样也只是维持个‘收支平衡’。”国营医院还有一肚子“苦水”。1994年，上海市卫生局为控制国营医院不断上涨的医疗费用，推出了一个“医院总收入总量控制”政策，结果是医疗费用得到了一定控制，但医院也付出了代价：如今，上海不少国营医院的收入与去年同期相比都是零或副增长———显然，医院规模的扩张受到了极大限制。不少地方还在效仿上海。而让瑞金医院一位部门负责人感到困惑的是：“原来都觉得国营医院是福利性的，但现在都在讲‘怎样经营医院’。瑞金医院有3000多号人，加上100多号离退休人员，国家给的就那么一些，主要得靠医院自己挣。”“其实现在100%的非营利医院都是为营利而经营。”一位业内人士说，“不像香港非营利医院，开支大部分是政府补贴，医疗服务等只占其收入来源的很少一部分。”问题的根本症结似乎就在这里：“国营医院本身的体制远远没有理顺。”这种骑墙的现状导致了国营医院的过分依赖。让医院从医保中增加开支，在他们看来，无异于舀了他们锅里的汤。“国家给的补贴太少了，要么就加大对医院的资金投入，要么就放开目前背离市场规律的医疗服务价格。”蒋金根的观点可以代表一部分医务工作者。但这两个要求至少眼下还不太现实。统计显示，美国医疗总支出占其GDP的14%左右，现在中国还不到5%——加之“僧多粥少”，以上海为例，所谓的非营利性医院占到医院总数的90%以上，它们都需要本来就为数不多的国家投入。另一个事实是，在国外，非营利医院所占比例绝少有超过一半的。去年上半年，卫生部曾给了国营医院一个“改变身份”的机会，要求它们根据自己的情况上报营利或非营利。结果，上海几乎所有的国营医院都报了“非营利”，原因无他，大家都舍不得医保这个略有变味的“金饭碗”——一旦成为营利医院，就会被排出医保之外。上海1600多万人口中有700万属医保人群，这样民营医院的市场一下被缩小了将近一半。“所以我们从一开始就得保持医院的声誉，处理好医患关系以吸引患者前来就医，表现在医生身上就得更加有责任感。”刘春龙有些感慨。继“举证倒置”之后，由国务院颁布，将于今年9月1日正式施行的新《医疗事故处理条例》中，同样在医院和患者中间引起了“大震动”：与现行《医疗事故处理办法》相比，进行重大调整的一条是，今后医疗事故的技术鉴定工作不再由卫生行政部门组织，改由医学会负责。同时，新条例还设置专家回避制度，增加医疗事故赔偿等内容，但都没有从根本上解决矛盾。有关人士认为，当务之急是必须尽快改变国营医院介于营利与非营利之间的“不明身份”———让医保只归非营利性医院。附二：关于“举证倒置”今年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中，明确了医疗行为侵权纠纷赔偿适用“举证倒置”原则。最高人民法院审判长韩梅解释，医疗纠纷举证责任倒置，是指当病人将医院推上被告席时，要由医院证明自己没有发生医疗过错。如果医院拿不出证据，法院将判医院败诉，并让其赔偿病人损失。过去，医疗诉讼也适用“谁主张，谁举证”的传统举证原则，病人想要获取赔偿，就必须举证出医院在诊疗过程中有过错行为或者不当行为，且该行为直接导致损害行为的产生。“举证责任倒置”将原来患方的举证义务转至医方，但同时，患方仍保留举证的权利。本正文被点击次数为3将此文章收入MyINFOBANK--------------------------------------------------------------------------------正文显示：在线词典【行业分类】医疗保健【地区分类】北京【时间分类】20020603【文献出处】经济观察报【标题】北京医院体制再造,职业经济人涌现医院高级管理层(2002年文献)(3954字)【副标题】经济观察报记者魏东【正文】同仁医院的一则招聘启事引起了业界的极大兴趣。此次只在内部进行的招聘之所以被关注，在于它突出强调了对应聘者的职业管理技能近乎“苛刻”的要求。再联系不久前同处京城的天坛医院、朝阳医院先后引进了具有MBA学历背景的高层管理人员，均传递出了这样的信号：职业经理人主政医院高层的潮流即将涌现。同仁相中MBA同仁医院此次所招聘的职位为医疗质量控制中心主任以及客服中心主任，由院办签发的这则公告对“主任”的职位描述之一是：具有博士学位、国外教育和生活背景，接受过国内外管理专业的培训，有5年以上临床经验和高级职称，熟悉医疗工作。在5月25日“首届21世纪医生成才之路峰会”休会期间，同仁医院院长韩德民教授告诉记者，两位主任都已经到位，只是“由于还未经最后确认，目前不方便透露具体人选”。“医院要走市场经济的路子，在管理模式上就要跟市场接轨：管理队伍的落后是最大的落后。”韩德民的想法是，让专门的管理人才去管理医院的重点科室，把科主任解放出来做研究、带学生，“现在我们的科主任是科室所有人的吃喝拉撒都要管，哪儿还有精力钻研业务。”对同仁医院的管理现状，韩德民在5月8日的院第四次职代会上做了相当冷静的判断：行政编制过大、员工队伍超编导致流动受限；医务人员的技术价值不能得到体现；管理人员缺乏专业培训，管理方式、手段滞后，经营管理机构力量薄弱。耐人寻味的是，韩德民在同仁招收MBA参与医院管理、开京城医院风气之先的一年之后，仍然对管理现状作了负面评价。韩德民1991年在日本获医学、医学哲学双料博士学位，2000年获国家人事部颁发的“中国优秀博士后”（第一名）称号。不过，韩德民对两位MBA来院一年来的工作表现评价不低：其中之一的赵小兰负责医院基建项目的招投标管理，“体现了相当高的专业水准。”韩德民表示，管理医院，MBA（MPA、MMA）具有强竞争力；MBA管理医院，绝不是外行管理内行。“因此，今年又有12个MBA来医院工作，以北大和清华毕业生为主，有些人有医学或药学专业知识。”整天忙于接待各路记者的宣传中心副主任陈立非常注意措辞的准确：MBA在同仁医院的工作，未来将以专题调研为主，涉及岗位评价及岗位工资方案、医院成本核算、医院工作流程设计、经营开发等等。“雇用聪明的人，并让他们相互交谈。”韩德民引用美国管理学家Dav-enport的这段话来表明自己对管理人才的重视。在韩德民看来，医院职业化管理至少包括了市场营销管理、人力资源管理、财务管理、科研教学管理、全面医疗质量管理、信息策略应用及管理、流程管理等7个方面的内容。“如果每个方面都由MBA来主导，那会是什么景象？”韩德民的语气中充满了某种期待；虽然，他否认了记者关于同仁医院某些管理环节已经初具职业化特征的说法。职业经理人登堂入室应该说，前文所提到的同仁医院目前想极力解决的问题也是大部分医院所面临的共同问题。2001年8月从美国HealthMBA学成归国（卫生部公派）、目前尚处于待分配状态的前天坛医院院长助理周生来对这个间题的看法则更具经济学色彩：3·15公布的“消费者十大不满意”中，与医院有关的就占了3项，分别涉及医疗收费、服务态度和药品价格，而导致这种恶评的根源，就在于每年现金流达数亿元之巨的医院作为本质意义上的经济单位、普遍缺乏成本控制的概念。长期以来，我国医院的管理者都沿袭了“医生--出色的医疗专家--院长”的成长模式，即使优秀如韩德民者也别无二致。但是，他们既要管理医院，又要出专家门诊，还要带研究生，国内外学术会议也不能落下，还要在各种学术团体尽职，可谓分身无术。因此，中国医院的院长被称为是“专业做专家、业余当院长”，管理方法普遍属于传统经验型和封闭型，经营上的粗放可以想见。所幸，以天坛医院、朝阳医院为代表的京城几家大医院已把资金运作、成本核算纳入了职业化管理。以改革著称的北京天坛医院院长戴建平不久前以副院长职务待遇从南方请来了一名30多岁的总会计师，这个学历背景为MBA的年轻人不但自己获得了北京户口，老婆孩子也一并成了首都居民；与此同时，北京朝阳医院院长高居忠也向记者透露，一名在京城以资金运作而小有名气的总会计师也已到医院走马上任，这位年轻人也是经济学出身，目前在职攻读MBA。注重总会计师的资金运作能力显然与朝阳医院在2000年6月成为北京首家医院集团有关--医院集团化无疑是筹集资金的有效手段。而北京朝阳医院近几年迅速在京城崛起，也与院长高居忠的建院思路大有关系。谈起当院长的感受，出身于泌尿外科的高院长感触颇多：“专家做院长很困难。1995年我当院长时，文件不知道批给谁，财务报表看不懂。1996年发现医院没有预算，管理的大部分时间被迫用在接待、谈话上。后来才悟出，院长只需要做两件事：研究医院发展方向和研究国家政策，除了懂医学、懂管理，还必须懂法律，不能逆潮流而动。”高院长说，院长是个职业，就是抓管理。他不赞成院长还要兼管科室，然后泡到病房里。朝阳医院相当于国有企业中的大型企业，工作人员几千人，年门诊人次超过百万。这么大的摊子，把管理当成副业根本不行，即使是副院长，也必须注重管理。北大政治系毕业的天坛医院院长助理张静波则对记者提出了“管理幕僚”的概念。医保中心一旦公布单病种医疗费用，就意味着单病种付费控制制度即将出台。基于这种情况，建立以减亏为目的的成本核算制度迫在眉睫。张静波介绍说，方法之一是把医院划分为若干个责任中心，比如成本中心、费用中心、利润中心；方法之二，在医院建立内部的价格结算体系。其核心内容就是把结合绩效考核的财务控制建在基层，“没有成本核算，一切都是空中楼阁。”张静波坦言这么做“难度不小”，因为既不存在职业化的管理阶层，现有的管理人员又无法胜任。不过，张静波对医院职业化管理的前景还是表示了乐观：“好在戴建平院长一贯主张少争论、多实践，相信将于5月成立的决策委员会会有所作为。”--4月24日，一个阳光明媚的日子，张静波对记者的问候语是：“喜欢阳光吗？”没有人不喜欢阳光，以医学硕士和MBA身份到同仁医院工作刚满一年的赵小兰就把由她负总责的亦庄分院完全当作了一项“阳光工程”。从项目的审批、立项，到施工单位、监理单位的招投标管理，再到医疗设备的引进，数亿元的工程担于一肩，赵小兰的体会是，只有抱着学习的心态尽快适应环境，所学才能致用。赵小兰并不讳言她的动力主要来自于领导的信任，“每一分钱都要花在刀口，这既是压力，更是艺术。”无政府主义惩罚机会主义另一位MBA周生来受到“阳光”的眷顾好像要更多一些：这只来自美国的“海龟”已经晒了9个月的太阳--对京城医院职业化管理人才极度匮乏的现状而言，“周生来现象”是一个另类注解。但周生来在接受记者采访时并不愿意多谈自己的待业感受，倒是对中美医院在管理水平上的巨大差距表现了相当浓厚的兴趣。周生来介绍说，目前在我国32万个医疗卫生机构中，合资合作医疗机构近百家（其中医院30余所），营利性医院仅有0．73％，远不及美国市场营利性医院所占的比例；美国医院最大的支出是人力资源，占到总支出的50％左右，而我国医院最大的支出却是所谓的“三片”：药片、铁片（设备）、瓦片（基建），人力资源所占比例不到20％，其中很大一部分还是行政和后勤人员，真正创造价值的医护人员实际上被忽视了。这可以回答红包、回扣为何屡禁不止的问题：灰色收入已然成了补偿机制；另一方面，成本核算的缺位，直接导致了医院利润跑冒滴漏现象的大量发生。周生来指出：“上述现象，正是无政府主义对机会主义的最大惩罚。事实上，国内同美国相比，医疗水平、设备